基本公共卫生慢病讲课稿

2015年基本公共卫生服务

高血压、糖尿病、重性精神疾病患者健康管理

宁安市疾控中心慢病科刘颖

二〇一五年一月目前一页\总数四十三页\编于九点2014年公卫考核存在的主要问题及工作要求

高血压、糖尿病患者的健康管理

重性精神病患者的健康管理解读考核指标目录目前二页\总数四十三页\编于九点2014年考核存在的主要问题及工作要求

存在的主要问题1、糖尿病、重性精神疾病患者的档案的管理

率偏低，不达标。2、不同种类的慢病患者的登记本记录不完整，

患者的档案编号、联系电话部分未填。目前三页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容存在的主要问题3、档案及随访信息欠规范，存在逻辑性错误（体

症与血压值、血糖值不相符），血压（血糖）

值异常未按要求于半月内随访。4、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反

应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症

加重的患者，没有建议其转诊到上级医院，2

周内主动随访转诊情况。目前四页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容存在的主要问题5、慢性病患者的档案的随访表没有连续性。6、有部分乡镇、村所未开展年度重点人群健康体

检工作（系统内无相关信息）。7、有部分乡镇、村所未开展慢性病中医药健康管

理服务工作。目前五页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容存在的主要问题8、重性精神疾病患者的随访表危险性分级与随访

分类不对应，有逻辑错误，并且档案内表格不

齐全个别乡镇只有2014年随访表。9、部分乡镇纸质信息未及时录入信息系统，重点

人群电话号码未及时更新、收集过少。目前六页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容存在的主要问题10、档案真实性有很大提高，但仍存在虚假信息，

通过电话督导，发现档案记录的联系方式错误

或病人否认患高血压（糖尿病）。目前七页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容工作要求1、提高档案真实性，杜绝虚假信息。目前八页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容工作要求2、按《规范》要求及时做好重点人群随访工作。目前九页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容工作要求目前十页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容工作要求3、及时录入档案信息及随访信息，完善档案内容，

重点收集联系方式，要求绝对真实。目前十一页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容工作要求4、按《规范》要求及时开展年度重点人群健康体

检工作。目前十二页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容工作要求5、加强慢病患者的档案的规范化管理，分种类、

分区、分号摆放。

目前十三页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容工作要求目前十四页\总数四十三页\编于九点请在此添加段落内容工作要求目前十五页\总数四十三页\编于九点高血压、糖尿病患者的健康管理目前十六页\总数四十三页\编于九点服务的对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者、2型糖尿病患者目前十七页\总数四十三页\编于九点高血压、糖尿病患者

健康管理服务包括哪些内容？1、筛查：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生务

中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊

服务等途径筛查和发现高血压、糖尿病患者。目前十八页\总数四十三页\编于九点2、登记：对所管辖范围内所管理的高血压、

糖尿病患者进行登记。（要求记录规范患者

档案编号要、电话号一定要记录准确，针对

外出、失访、死亡的患者，要在备注一栏标

明)目前十九页\总数四十三页\编于九点3、表格：服务需要填写的表格，《个人基本信

息表》，还需填写《高血压患者随访服务记录

表》、《糖尿病患者随访服务记录表》。

注意：高血压、糖尿病患者的随访分类应与患

者的血压和血糖值相对应。糖尿病患者主食一栏填写要符合实际400g左右。目前二十页\总数四十三页\编于九点4、健康检查：对原发性高血压患者、确诊的2

型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，

可与随访相结合。使用的表格是《城乡居民健

康健康档案管理服务规范》健康体检表。目前二十一页\总数四十三页\编于九点5、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压、糖尿病患者的健康管理服务。目前二十二页\总数四十三页\编于九点6、加强宣传，告知服务内容，提高知晓率。目前二十三页\总数四十三页\编于九点重性精神疾病的患者健康管理服务的对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。目前二十四页\总数四十三页\编于九点重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等目前二十五页\总数四十三页\编于九点重性精神疾病患者健康管理服务包括的哪些内容？1、患者的信息管理

全面评估---建立居民健康档案—填写重性精

神疾病患者个人信息补充表。目前二十六页\总数四十三页\编于九点2、随访评估每年至少4次随访—每次进行危险性评估—根据患者情况分级（共6级）3、分类干预：病情不稳定—3-5级---对症处理后立即转诊到上级医院病情基本稳定---1-2级---2周内随访、病情稳定---0级---3个月随访目前二十七页\总数四十三页\编于九点4、健康体检：重性精神病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。目前二十八页\总数四十三页\编于九点填写表格时的注意事项：1、患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。目前二十九页\总数四十三页\编于九点2、是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称目前三十页\总数四十三页\编于九点解读考核指标：、高血压、糖尿病患者健康管理（共18分）1、高血压患者健康管理率（2分）

有高血压登记表、高血压患者健

康管理率≥70%

目前三十一页\总数四十三页\编于九点、2、高血压患者规范管理率（5）

高血压患者规范管理率≥60%

检查方法：从登记本抽取10本高血压

患者档案，检查档案中内容填写是

否符合规范，随访表、体检表的真

实性、准确性、连续性，对连续两

次血压控制不满意的患者是否建议

转诊。目前三十二页\总数四十三页\编于九点、3、血压控制率（2分）

得分=抽查的高血压患者血压控制率

×2分、4、糖尿病患者健康管理率（2分）有糖尿病登记表、糖尿病患者健

康管理率70%目前三十三页\总数四十三页\编于九点、5、糖尿病患者的规范管理率（4分）

检查方法：从登记本抽取10本糖尿病

患者档案，检查档案中内容填写是否

符合规范，随访表、体检表的真实性、

准确性、连续性，对连续两次血糖控

制不满意的患者是否建议转诊。目前三十四页\总数四十三页\编于九点、、6、血糖控制率（1.5分）得分=抽查的糖尿病患者血糖控

制率×1.5分7、中医药服务利用情况（0.5分）是否有应用中医药方法开展慢性病

健康管理服务的有关记录、资料。目前三十五页\总数四十三页\编于九点、8、慢性病患者服务满意度（1分）

检查方法：通过电话、入户或拦

截调查等形式，随机访谈管理过

的高血压、2型糖尿病患者。目前三十六页\总数四十三页\编于九点重性精神疾病患者健康管理（共2分）、1.精神病人档案填写规范，根据病情每季度随访一次。、2.健康管理率（管理率=所有等级确诊患者/辖区15岁以上六种重症患者总数（常住人口数×77.1％×1.5％）×100％）达到40％以上，规范化管理率达到90％以上。目前三十七页\总数四十三页\编于九点、

核查内容：1、核实患者是否了解自身所患的慢性病。2、是否进行了每年一次的健康体检。3、每次随访是否进行了血压、血糖的测量。4、了解患者现在的病情和服用的药物情况。5、对本村医生工作是否满意。目前三十八页\总数四十三页\编于九点习题填空题1、糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病两种类型。2、糖尿病典型症状常见症状多饮、多尿、多食和体重减轻。3、糖尿病常见的并发症类型糖尿病肾病、糖尿病眼部疾病和糖尿病足。4、对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。目前三十九页\总数四十三页\编于九点5、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至4次面对面的随访。6、高血压患者“规律用药”是指当年连续九个月及以上时间坚持服用1种及以上降血压药物治疗。7、正常人每天的标准食油量是25克，食盐量是4-6克8、体质指数（BMI）是指体重/身高²

。9、重性精神病的评估风险共分6级。10、“口头威胁、喊叫，但没有打砸行为”属于重性精神疾病危险性评估的1级。目前四十页\总数四十三页\编于九点选择题1、基本公共卫生服务规范中,2型糖尿病患者血糖控制，空腹血糖指标是（C)mmol/L。A:6.8B:6C:7D:7.52、对辖区内（C）及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压A、30岁B、50岁C、35岁D:40岁3、建议高危人群每半年至少测量（B）血压，并接受医务人员的生活方式指导A、2次B、1次C、3次