头痛培训专题知识讲座专家讲座

第八章头痛

Headache

广州医学院第二临床学院麻醉学教研室黄乔东

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头痛培训专题知识讲座第1页

第一节概述

头痛是常见疾病，也是许多疾病普遍存在一个症状。我国有近90％男性和95％女性一生中有过头痛体验。头痛不但发生于成人，亦见于小儿。头痛培训专题知识讲座第2页

一、头痛发生机制（学习重点）

头痛发生原因：

☆血管收缩与扩张，以及脑血流改变；

☆大脑功效障碍；☆脑膜受到炎症、出血和水肿刺激和牵张；

☆颅周及颈项部肌肉收缩异常等；

☆脑神经痛觉纤维活化；

☆神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺(5-HT)、内啡肽等。头痛培训专题知识讲座第3页

原发性头痛发生机制：

1.血管学理论脑血管在头痛产生过程中起着主要作用。偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。

2.神经学理论

大脑本身功效障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)。头痛培训专题知识讲座第4页

二、头痛分类

年，国际头痛学会（InternationalHeadacheSociety,IHS）将头痛分为三部分：

1.原发性头痛多为功效障碍而无结构损害，是最常见疼痛类型

；

2.继发性头痛局部器质性损害或全身性疾病一个症状，包含感染、肿瘤、创伤、脑血管病等；

3.脑神经痛、原发性顔面痛和其它头痛。每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级。头痛培训专题知识讲座第5页

三、头痛诊疗程序详细问询病史和体检有没有值得警觉发觉考虑原发性头痛、推敲有没有不经典之处明确原发性头痛类型结合辅助检验判断有没有引发继发性疾病明确继发性头痛类型无无无有有有?头痛培训专题知识讲座第6页第二节偏头痛

Migraine

偏头痛是一个发作性、各种症状同时存在疾病，头痛经常限于一侧头部。发病率约15%，女>男。

一、病因及病理生理

1.血管及大脑功效异常

2.神经递质改变5-HT3.遗传原因多数为常染色体显性遗传。头痛培训专题知识讲座第7页

二、临床特点1.发作性，间歇期无症状；2.大多为一侧，局限于额、颞及枕部；3.搏动性剧痛，可转为连续性钝痛；4.可有先兆症状，如视野缺损、眼肌麻痹、恶心呕吐、无力等。

头痛培训专题知识讲座第8页三、诊疗与判别诊疗（学习难点）

无先兆偏头痛诊疗标准A.最少有5次发作符合B~D项标准；B.头痛发作连续时间为4~72小时；C.头痛最少含有以下特点中两项

1.单侧性2.搏动性

3.中度或重度疼痛

4.头痛因爬楼梯或其它类似体力活动而加重D.头痛间期最少含有以下中一项

1.恶心和（或）呕吐2.畏光和怕声E.不能归因于其它疾病

头痛培训专题知识讲座第9页四、治疗（一）普通治疗

1.防止过分疲劳和精神担心，保持平静，卧床休息；

2.防止声光刺激；

3.节制饮食，不吃刺激性食物；

4.戒烟戒酒等。头痛培训专题知识讲座第10页（二）药品治疗

急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）1.曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。

头痛培训专题知识讲座第11页2.麦角碱类

双氢麦角胺、甲基麦角胺等。3.非甾体类抗炎镇痛药

阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西乐葆等。头痛培训专题知识讲座第12页

预防性药品主要有β受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。1.β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；

2.抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁等；

3.抗抑郁药阿米替林、百忧解等；

4.钙通道阻断剂氟桂利嗪、尼莫地平等；注意:

☆

连续服用3月以上才能判断预防效果；

☆服用预防药品9—12个月后停药观察，偏头痛可自行发作降低。头痛培训专题知识讲座第13页（三）神经阻滞疗法神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药品能快速缓解头痛。1.星状神经节阻滞或置管、超激光照射。头痛培训专题知识讲座第14页星状神经节射频Horner’ssyndrome头痛培训专题知识讲座第15页2.眶上神经和枕大小神经阻滞头痛培训专题知识讲座第16页3.颞浅动脉旁痛点阻滞头痛培训专题知识讲座第17页4.A型肉毒毒素治疗

A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生一个神经毒素，它是已知毒素中毒力最强毒素，微克量毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。

头痛培训专题知识讲座第18页各种注射点比较

271例，8个月⑴双皱眉肌，各25U（55％优，28％良）⑵Ⅰ－双前额+枕后

Ⅱ－双前额+颞肌

Ⅲ－痛点：中间降眉、双皱眉、额、颞枕、斜方、头长、头半棘肌每点各10－25U总量≯100U

头痛培训专题知识讲座第19页第三节担心型头痛

Tension-typeheadache

担心型头痛是颈部和头面部肌肉连续性收缩而产生头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性担心型头痛三亚型。

一、病因与病理生理

(一)肌肉原因

骨骼肌连续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引发疼痛。头痛培训专题知识讲座第20页(二)血管原因

小动脉受压、收缩，造成肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调整异常是产生头痛原因之一。血管扩张剂，能显著减轻部分病人症状；但有40％病人症状加重。

(三)精神原因

几乎全部病人都有显著焦虑，74％病人显著情绪担心，35％表现为忧郁，说明精神原因占主要地位。头痛培训专题知识讲座第21页

二、临床特点

好发于青年人，女性发病率显著高于男性。

1.两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也能够同时出现枕部、顶部和全头痛；

2.头痛常为连续性，整天或常年头痛，疼痛程度可改变。头痛培训专题知识讲座第22页

三、诊疗依据

发作性担心型头痛诊疗标准A头痛发作最少有10次符合下述B～D标准B．头痛连续30分钟到7天C．最少有以下两项疼痛特点

1.压迫或紧箍感(非搏动性)2.中度疼痛，不影响日常生活

3.双侧性

4.不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛D.含有以下两项

1．无恶心或呕吐

2．不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E．不归因于其它疾患头痛培训专题知识讲座第23页慢性担心型头痛诊疗标准

A.头痛平均每个月为15日以上，连续3个月以上（180日/年），且符合B~D各项标准

B．头痛可能连续数小时

C．最少符合以下疼痛特点中两项

1．疼痛位于两侧

2．疼痛性质为压迫性或紧箍性

3．疼痛程度为轻度或中度。

4．头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。

D．含有以下两项

1．仅有以下症状之一：恶心、畏光、怕声。

2．无呕吐。

E．不归因于其它疾患。头痛培训专题知识讲座第24页

四、治疗

(一)药品治疗

急性头痛发作用镇痛药品和NSAIDs有效。慢性担心型头痛惯用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。可选取镇静药、肌松药，但应防止频繁使用含咖啡因药品，以免停药后反跳。

(二)神经阻滞疗法

1.星状神经节阻滞对发作性头痛有很好疗效。

2.痛点阻滞或枕大小神经阻滞。

头痛培训专题知识讲座第25页(三)物理疗法

能松弛担心骨骼肌，缓解担心型头痛，效果必定。可选取按摩、经皮电刺激、离子导入治疗等。

(四)心理疗法

心理治疗应采取不一样方法，让病人知道本病长久性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。头痛培训专题知识讲座第26页第四节丛集性头痛及其它三叉神经自主神经性头痛

丛集性头痛（clusterheadache）经常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。

一、病因与病理生理

丛集性头痛病因尚不清楚，普通认为与生物钟调整失控和组胺释放相关。

头痛培训专题知识讲座第27页

组织胺是一个血管活性物质，能强烈扩张血管。头痛发作时组胺释放、血浆组胺增加；在皮下注射组胺也可使49%病人产生头痛。不过，应用组胺受体阻滞剂治疗效果欠理想，说明其非唯一原因。头痛培训专题知识讲座第28页

二、临床特点

1.头痛发作呈密集性、间歇性，普通连续2周至3个月，两次发作间歇最少14天，但普通为几个月。

2.大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧。

3.发作时有猛烈头痛，难以忍受。

4.每次发作连续时间短，疼痛最猛烈时间为10~15分钟，但可维持数小时(15~180分钟)。

5.伴有显著自主神经症状而无胃肠道症状。头痛培训专题知识讲座第29页头痛培训专题知识讲座第30页三、诊疗丛集性头痛诊疗标准(ICHD-2)A最少有5次符合B～D标准头痛发作B猛烈单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经治疗连续15～180分钟C头痛伴有疼痛侧最少以下一项体征

1.同侧结膜充血和(或)流泪

2.同侧鼻塞和(或)流涕3.同侧眼睑水肿

4.同侧前额和面部出汗

5.同侧瞳孔缩小及／或眼睑下垂

6.躁动或不安宁D发作频率：从每隔1天1次到天天8次头痛培训专题知识讲座第31页

四、治疗

(一)氧气疗法

以面罩吸入100％氧气，10~15分钟后，60％～70％病人症状可缓解。吸氧能使脑血管产生显著收缩，反抗丛集性头痛发作时血管扩张。

头痛培训专题知识讲座第32页

(二)药品治疗

1.舒马曲坦用于急性发作期。

2.碳酸锂每日600~900mg，连服两周为一个疗程。

3.美西麦角每日3~4mg，连服5～6个月，间歇1个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。

4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。

5.泼尼松60mg，早晨顿服，连服3天后减量。苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效。头痛培训专题知识讲座第33页

(三)神经阻滞疗法

在丛集性头痛发作期，神经阻滞对缓解猛烈头痛有很好疗效。常采取糖皮质激素泼尼松龙12.5~50mg，或地塞米松5~10mg，加局麻药，行枕下注射，或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞，痛点阻滞和星状神经节阻滞等。头痛培训专题知识讲座第34页偏头痛、丛集性头痛、担心性头痛区分

偏头痛丛集性头痛担心性头痛

可能病因遗传、5-HT生物钟失调、组胺作用肌肉、血管等好发年纪25~30岁20~50岁20~30岁性别比(男:女)1：45~7：11：3头痛特点搏动性周期性爆炸痛压迫痛、紧箍感头痛部位单侧单侧眶周枕部、双颞连续时间4~72h15min~3h30min~7d头痛程度中重度重度轻中度伴随症状恶心呕吐结膜充血、流泪、流涕极少头痛培训专题知识讲座第35页第五节头部外伤后头痛

头部外伤后头痛是头部外伤后常见并发症，分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛。颅脑外伤性头痛机制是器质性、精神性或二者兼有。

一、急性颅脑外伤后头痛

脱水降颅内压

头痛培训专题知识讲座第36页

二、慢性颅脑外伤后头痛

IHS(1988)将颅脑外伤后头痛连续8周以上者定义为慢性颅脑外伤后头痛。

因为慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性原因复杂关系，治疗经常困难。天天和长久应用镇痛药也可能造成慢性药品性头痛。所以，对慢性颅脑外伤后头痛治疗，应重视心理治疗。头痛培训专题知识讲座第37页第六节颈源性头痛

颈源性头痛（cervicogenicheadache）是指因为高位颈部脊神经（C1~C3）所支配结构病损所引发以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现综合征。

一、病因及病理生理

1.解剖学机制颈部或枕部一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等异常改变，使C1~C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引发头痛。头痛培训专题知识讲座第38页头痛培训专题知识讲座第39页

2.机械刺激学说头部过伸、过屈或突然旋转过分可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、C1、C2、C3和枕大、小神经受压或刺激引发头痛。

3.炎症水肿学说椎间盘突出症引发疼痛与局部炎症、水肿相关；在上段颈椎损伤、肌肉、韧带等软组织慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1、C2、C3神经受压或刺激引发头痛。头痛培训专题知识讲座第40页

二、临床表现

1.单侧头痛，疼痛首先发生于颈部或后枕部，随之扩散至病变侧额、颞、顶部及眶部；

2.疼痛呈刺痛，阵发性，无搏动性疼痛；

3.头痛发作连续时间不定，但常连续数小时；

4.颈部活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；

5.可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。头痛培训专题知识讲座第41页三、诊疗

颈源性头痛诊疗标准A.颈部症状和体征

1.颈部活动和(或)头部维持不适当体位时,头痛症状加重；

2.在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；

3.颈部活动受限；

4.患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂根性痛症状。B.神经阻滞有显著效果注：依据A1、A2和B即可确诊，A3、A4深入支持诊疗头痛培训专题知识讲座第42页C.头痛特点

1.中度痛，无跳痛及撕裂性疼痛；

2.头痛通常起于颈部，然后扩散至枕顶部甚至额部；

3.头痛发作连续时间不等，普通数小时至数周，转为慢性时呈连续性、波动性痛；D.其