医疗质量管理培训之医务人员应知应会

医疗质量培训之一：医务人员应知应会江海区人民医院质控科年4月医疗质量管理培训之医务人员应知应会第1页论题

《医疗质量管理方法》概述《方法》对医务人员要求所做要求医疗主题：医疗质量与医疗安全18项医疗质量安全关键制度病历书写规范及病历书写制度我院当前病历书写存在问题医疗通知主要性医疗质量管理培训之医务人员应知应会第2页《医疗质量管理方法》概述国家卫生和计划生育委员会年第10号令于年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论经过年11月1日起施行。共8章48条第9条：医疗机构主要责任人是本机构医疗质量第一责任人，科室主要责任人是本科室医疗质量管理第一责任人医疗质量管理培训之医务人员应知应会第3页医务人员在医疗质量保障上义务第15条

医务人员应该恪守职业道德，认真恪守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度要求，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。医务人员医疗质量保障抽象义务本条包括两项要求恪守职业道德恪遵法律广义上法：法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度要求医疗质量管理培训之医务人员应知应会第4页医务人员在医疗质量保障上义务第17条医疗机构及其医务人员应该遵照临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等相关要求开展诊疗工作，严格恪守医疗质量安全关键制度，做到合理检验、合理用药、合理治疗。医务人员医疗质量保障详细义务本条两项要求恪守指南、操作规范、行业标准、临床路径严格准守医疗质量安全关键制度医疗质量管理培训之医务人员应知应会第5页医务人员未尽医疗质量管理义务责任《执业医师法》第37条医师在执业活动中，违反本法要求，有以下行为之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果；医疗质量管理培训之医务人员应知应会第6页医务人员未尽医疗质量管理义务责任45条医疗机构执业医师、护士在执业活动中有以下行为，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法律、法规、规章制度或技术操作规范，造成严重后果；（二）不负责任延误急危患者抢救和救治，造成严重后果；（三）未经亲自诊查，出具检验结果和相关医学文书；

医疗质量管理培训之医务人员应知应会第7页医务人员未尽医疗质量管理义务责任（四）泄露患者隐私，造成严重后果（五）开展医疗活动未恪守知情同意标准（六）违规开展禁止或者限制临床应用医疗技术、不合格或者未经同意药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动（七）其它违反本方法要求行为。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第8页医疗损害责任侵权责任法第7章55条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当初医疗水平对应诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。58条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：(一)违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第9页医疗损害判定：医疗过失认定医疗过失认定基本标准理论上，医院没有尽到其应尽注意义务法律依据，医疗行为违反技术规范判断基础，依据医疗机构医疗水平医疗过失认定特殊标准两种学说共存标准紧急情况下宽容标准医疗过失认定例外标准《侵》第26-31条，第60条《条例》第33条第57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当初医疗水平对应诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第10页医疗过失认定例外标准条例33条有以下情形之一，不属于医疗事故：(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学办法造成不良后果;(二)在医疗活动中因为患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外;(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果;(四)无过失输血感染造成不良后果;(五)因患方原因延误诊疗造成不良后果;(六)因不可抗力造成不良后果。侵权60条患者有损害，因以下情形之一，医疗机构不负担赔偿责任：(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当初医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过失，应该负担对应赔偿责任。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第11页18项关键制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格恪守相关制度主要包含首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值汇报制度、病历管理制度、抗菌药品分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第12页18项关键制度有个病人来了（首诊负责制）有点重，请上级一起看（三级查房制度）；上级也以为重，请其它科一起看（会诊制度）；大家都以为很重，是个疑难病人（疑难危重病例讨论制度）；讨论好决定做手术，谁做？（手术分级管理制度）怎么做（术前讨论制度）；这个手术是新开展手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）；常规备血（临床用血审核制度）；术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度）；护士姐姐来做三查七对（查对制度）；送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度）医疗质量管理培训之医务人员应知应会第13页18项关键制度楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）；化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值汇报制度）；这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊（危急重症抢救制度）心肺复苏时胸骨和肋骨骨折（不良事件上报制度）遗憾病人还是逝世了（死亡病历讨论制度）；这个时候天亮了，交班了（交接班制度）；交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度）；看看病历是否保留了，洗手下班回家（信息安全管理制度）。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第14页18项关键制度和病历之间联络由上可知，一份病历几乎贯通了18项关键制度方方面面。收住入院：门诊病历（首诊负责制）住院期间：三级查房、疑难病例讨论、会诊术前讨论、术前小结、手术分级、手术安全查对输血、新技术护理、护理分级病危病重抢救、死亡讨论出院：病历归档。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第15页医疗关键制度——首诊负责制第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细问询病史，进行体格检验、必要辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动治疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症治疗同时，应及时请上级医师或相关科室医师会诊无能力诊治患者，在接诊处置后后转诊医疗质量管理培训之医务人员应知应会第16页医疗关键制度——首诊负责制目标消除拒推患者不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围普通适合用于门、急诊患者诊疗过程意义在含有随机性改变医疗环境中，明确医疗责任主体制度制度分解公告制度，咨询制度，导医制度，挂号制度，分诊制度，绿色通道制度，抢救制度，诊疗制度，病历书写制度，通知制度，奖惩制度，监控制度医疗质量管理培训之医务人员应知应会第17页责任主体首次接诊医师或科室。负责患者检验、诊疗、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊疗明确诊疗不明确特殊情况危急症、三无人员组织教授会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其它专科诊疗；转入他院诊疗医疗质量管理培训之医务人员应知应会第18页首诊负责制面临法律风险推诿患者医保病人、三无病人接诊中诊疗操作不妥误诊误治拒绝为无诊治能力患者转诊强留病人不应该转诊而私自转诊推诿、转嫁风险医疗质量管理培训之医务人员应知应会第19页医疗关键制度——三级查房制度查房实施正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当日要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房统计，二级医师书写三级医师查房统计，一级医师书写二级医师查房统计，查房前各级医师对需要进行讨论诊疗和治疗病例，事前应查阅相关文件资料，作好充分准备，以提升查房质量。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第20页全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房查房形式查房形式医疗关键制度——三级查房制度医疗质量管理培训之医务人员应知应会第21页医疗关键制度——三级查房制度副主任及主任医师查房每七天查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和相关人员参加。主治医师查房普通患者每七天查房3次，普通患者入院后，二级医师首次查房不得超出48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。住院医师查房对所管病人每日最少查房2次，早晚查房一次，早晨、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发觉新病情改变及时处理。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第22页三级查房制度面临法律风险三级医师查房落实不到位疑难病例无高级职称医师查房无查房统计基层医疗机构副主任以上医师查房无高级职称能够由科主任代替返聘医师电话查房高级职称医师直接管病人怎样查房医疗质量管理培训之医务人员应知应会第23页医疗关键制度——会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间医疗协作，提升医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊疗不明确、疑与其它学科相关病例，须及时申请会诊。提出会诊邀请医师填写会诊邀请单明确会诊目标，要处理问题确定会诊科室及会诊医师资质要求（主治及以上）医疗质量管理培训之医务人员应知应会第24页医疗关键制度——会诊制度会诊形式科内会诊制度科间会诊制度院外外出会诊制度医疗质量管理培训之医务人员应知应会第25页通知形式电话书面时限要求10分钟到位特殊情况不能超过15分钟●急诊会诊制度医疗关键制度——会诊制度急诊会诊医疗质量管理培训之医务人员应知应会第26页医疗关键制度——会诊制度北京某著名三甲医院会诊医疗事故罪案患者马某因慢性肾功效不全入住北京某三甲医院，期间因甲状旁腺功效亢进由外科实施了甲状旁腺切除术，术后5天患者诉颈部疼痛、肿胀，外科派某实习医生张某会诊，先给予患者止痛治疗，后又带患者行B超检验，证实为颈部血肿，张某再给予面罩吸氧，回病房后患者突然呼吸心跳停顿，此时外科值班医生许某才前来给予患者颈部切开、去除血肿，并气管插管、呼吸机辅助呼吸，但终因抢救不及时，45天后死亡。死亡后，西城区医学会判定认为，医方对颈部血肿判断和处理不及时，是造成患者死亡直接原因，结论为，马丽病例组成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院负担完全责任。后北京市医学会再次判定，分析意见基本相同，但增加一条，医方让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证人员独自会诊，违反了《医院工作制度》关于会诊制度相关要求，结论一级甲等医疗事故，主要责任。后北京市西城区人民检察院以外科值班医生许某严重不负责任、造成患者死亡，涉嫌医疗事故罪应予追究刑事责任而提起公诉。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第27页医疗关键制度——急危重患者抢救制度“急危重”定义“急危重症”为医学术语，通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危病症，应该尽早进行医学处理，不然可能对患者身体产生重度伤害或造成死亡。急，病情发展快，预后难以判断危，病情影响主要器官或者功效，生命危险重，病情影响主要器官或者功效，但暂无生命危险“急危重”在关键制度中应视为一个整体概念医疗质量管理培训之医务人员应知应会第28页医疗关键制度——急危重患者抢救制度抢救能力建设（软件）制订医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时培训考评制度。科室规范管理和维护各种抢救设备（硬件）抢救车、氧气瓶（接口）管理责任人（管理、维护、确保其物归其位，使之处于可使用状态）设备使用登记本（使用情况溯源）抢救用具必须实施“五定”：定数量、定地点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第29页医疗关键制度——急危重患者抢救制度抢救实施要求须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边统计，统计时间应详细到分钟。未能及时统计，医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。病情突变危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家眷和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家眷或单位说明病情及预后，以期取得家眷或单位配合。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第30页急危重患者抢救制度面临法律风险抢救不及时抢救办法不妥紧急情况下免责问题《侵权责任法》第60条：在紧急情况下抢救垂危患者，医疗机构尽到合理诊疗义务，即便患者出现了不良后果，医疗机构不负担责任。紧急情况下对“注意义务”要求降低“合理诊疗义务”：相对合理医疗质量管理培训之医务人员应知应会第31页医务人员在医疗质量保障上义务第23条医疗机构应该加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写基本标准客观、真实、准确、及时、完整、规范客观与真实重复实际上是5个标准医疗质量管理培训之医务人员应知应会第32页病历书写规范及管理制度病历作用病历书写基本要求广东省病历书写与管理规范病历在医疗诉讼及医疗纠纷中作用医疗质量管理培训之医务人员应知应会第33页病历作用病人---疾病全过程医护人员---技术水平、医德医风医疗---治疗依据教学---教学题材科研---主要资料晋升职称必备医院管理---卫生部门对医院评价法律----原始证据医疗保险医疗质量管理培训之医务人员应知应会第34页重新审阅病历功效和作用病历功效在扩展刑事或者民事伤害案件中证据商业保险理赔依据医保付费凭据医疗判定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据医疗质量管理培训之医务人员应知应会第35页病历书写基本要求广东省病历书写与管理规范(年）基本要求共22项要求病历书写标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第36页病历书写注意事项入院统计、首次病程首记、申请会诊统计、转科统计、抢救统计、死亡统计出院(死亡)小结、死亡病例讨论等主要统计应有主治医师或以上医师署名。诊疗名称应确切、分清主次、次序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最终。诊疗除疾病名称外，还应尽可能包含病因，疾病解剖部位和功效诊疗。医疗质量管理培训之医务人员应知应会第37页病历书写注意事项对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等)，应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字医疗质量管理培训之医务人员应知应会第38页病历书写注意事项体格检验：表达专科专治出院当日病情统计要有上级医师意见三级及以上手术要有术前讨论手术切口分类正确手术统计及手术同意书主刀署名死亡讨论在一周内完成要由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务资格医师主持医疗质量管理培训之医务人员应知应会第39页病历书写注意事项病危病重通知书一式三份，患者医务科及病历归档各一份输血同意书患者及医师署名并填写日期医疗质量管理培训之医务人员应知应会第40页手术分级及手术切口个别医生存在对手术分级及手术切口分类不明确情况手术分级三级及以上手术要申报重大手术脊柱相关手术问题手术切口分类医疗质量管理培训之医务人员应知应会第41页手术切口分级◆依据创伤和外科手术中污染可能性将切口分三类：1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性、未感染伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指是缝合无菌切口，如甲状腺次全切除术等。2、可能污染切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不轻易彻底灭菌部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合切口又再度切开者，都属这类。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死手术、局部含有坏死组织陈旧性创伤伤口等。◆愈合分级：1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应早期愈合。2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血