如何预防输液中途发生药物错误专家讲座

目

录安全事件案例差错、事故区分差错根因分析预防办法如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第1页安全事件案例病人情况：姓名：杨某某住院号1106023年纪11岁性别：女床号：36入院日期年11月16日入院诊疗脾占位病变事件类型：病人错误药品错误事件经过：.11.202pm（患儿脾切除术后第一天），因23床、36床同时呼叫更换输液，值班护士惯性思维认为放在治疗车边上就是36床液体，没有采取任何查对方式就错将34床0.9%氯化钠50ml加巴曲亭2.5ku更换输入到36床患儿身上，2：30pm输入二分之一时家眷发觉，因为该患儿已经输过止血药品，马上更换液体、输液器重新输入。通知管床教授看病人，向其家眷解释。经数天观察暂未出现异常情况。不过两周后患儿出现腹痛等症状，B超示“门静脉、脾静脉栓子形成（血栓）”，请血管外科、儿血科会诊，长久给予抗凝溶栓治疗，并监测PT、APTT。当前仍在法律处理流程中。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第2页安全事件案例该事件造成影响（包含对病人影响如生理伤害、费用增加等；有没有纠纷、诉讼）

1.家眷向医务处、护理部投诉。2.病区环境、气氛影响。3.患儿、家眷、当事人及全部病区人员心理影响。4.家眷已向法院提起诉讼，要求赔付精神损失、以后全部后续治疗费用。5.存在护理差错，已为患者垫付治疗费用共计15580.55元。6.医疗判定：血栓形成十级伤残，院方付30%责任。

如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第3页什么是医疗事故？医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。

凡因护理原因造成事故称为护理事故。第四条依据对患者人身造成损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤造成普通功效障碍；

四级医疗事故：造成患者显著人身损害其它后果。

详细分级标准由国务院卫生行政部门制订。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第4页什么是差错？严重差错是指在护理工作中因为护理人员（包含实习、进修人员）因本身原因或技术原因所造成，且给患者造成不良后果，但未组成护理事故差错。普通差错是指因为护理人员本身原因或技术原因所造成，且未给患者造成不良后果差错。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第5页原因分析个人观（Personalapproach）：认为错误是个人原因引发，因为人们心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏主动性、粗心大意、疏忽轻率等造成。系统观（systemapproach）：认为是人就会犯错，即使最好也会出现错误，这些原因主要在于系统问题，而非人行为失常，包含环境中错误重复发生隐患以及引发这些错误组织程序。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第6页因为护理工作面对每一个病人，每个病人都有其特殊性，疾病复杂性和不可预见性、医疗技术不足，使护理风险无处不在。发生差错要分析个人原因、护理分工、领导管理、护理环境等原因，进而改进系统。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第7页安全事件统计如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第8页

人

物

环境

法护士患儿、家眷输液标识不清药品摆放转床频繁环境嘈杂无身份查对流程未实施责任制给药错误人员担心、疲乏注意力不集中未执行任何查对地域语言文化差异未参加查对无输液粘贴卡，手写惯性思维不清楚患者病情、治疗未督导检验住院条件影响工作量加大如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第9页怎样预防改进？一、加强静脉输液操作查对流程

1.严格三查七对：切实做到操作前、操作中、操作后核查，确认无误后在执行操作。（20世纪50年代初，由我国护理教授、南丁格尔奖章取得者黎秀芳教授和张开秀主任提出查对制度）

身份查对流程

如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第10页★在诊疗活动中，严格执行查对制度，最少同时使用姓名、年纪两项等项目查对患者身份，确保对正确患者实施正确操作【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和查对程序。查对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。2.最少同时使用两种患者身份识别方式，禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据。3.相关人员熟悉上述知道和流程并推行对应职责。

等级医院评审指南（第三章患者安全）如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第11页2.严格药品检验步骤：切实做到三查、四看、二熟悉。

三查：加药前查、输液前、更换液体前查；四看：看液体及药品使用期、输液瓶有没有裂纹、看瓶盖有没有松动、看液体有没有杂质、变色、混浊、沉淀；二熟悉：熟悉药品配伍禁忌；熟悉给药路径和方法。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第12页如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第13页3.按照正规操作规程进行操作。4.主动与患者交流，强调对患者有爱心和耐心，取得患者配合。5.实施护患双向查对制度，主动邀请患者参加医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药品使用等。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第14页二、实施责任制护理1.在科护士长、护士长领导下进行护理工作，对患者实施从入院到出院各步骤连续性整体护理，提供满意服务。2.主动向患者介绍自己责任护士身份，熟悉自己所分管患者生理、心理、社会、文化等情况。与患者建立良好护患关系，对病人实施人性关心。3.负责分管病人各种治疗办法、健康教育等护理办法，评定护理效果。4.依据患者病情及生活自理能力，对患者提供必要生活护理，不依赖家眷或陪护进行生活护理。5.经常巡视病房，亲密观察病情改变，发觉异常及时汇报和处理。6.参加急危重病人抢救及护理。7.落实各项安全护理办法。8.严格交接班，确保护理工作连续性。9.按规范进行护理统计。10.帮助护士长做好科室连续质量控制，修改完善护理工作流程。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第15页三、加强质量监控、连续改进1.成立质控小组：确保加强查对流程实施效果。督导检验每个护士查对流程（重点人群、重点时段）。考评评价、跟班检验。2.每个月进行总结，对于经典安全事件进行原因分析、提出预防和整改办法。（医务人员对不良事件汇报制度知晓率100%）3.学习其它案例，警示重视，吸收教训。4.参加继教培训或进修，提升业务素质和技术水平。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第16页四、完善各种培训，胜任本职员作1.学习相关法律、法规、增强法律意识。2.加强护士职业道德教育。3.业务学习和技能培训。4.实施激励机制。如何预防输液中途发生药物错误专家讲座第17页五、人力资源管理、人文关心1.增加护士编制，合理配置护理人员。2.实施弹性排班和科学化排班。3.重视步骤管理，关心重点、敏感问题和人员。如何