等级医院评审医学影象学科建设

等级医院评审医学影象学科建设等级医院评审医学影象学科建设第1页医学影像学科建设

——等级医院评审新标准解读

——重医一院放射科

欧阳羽

.12.8等级医院评审医学影象学科建设第2页等级医院评审等级医院分三级——甲，乙；丙，地；市级重点医院；大学从属及教学医院二级——甲，乙——区县级医院一级等级医院－规模（床位）、规划及布局、管理能力、医疗技术水平（危重及疑难病处置能力）、医疗质量、医疗服务等级、教学（继教指导）及科研能力等级医院评审医学影象学科建设第3页等级医院评审重庆市等级医院创建现实状况（年提出）三级医院：年—13所

－年－5所

－年－7所市同意创建医院——23所+自创二级医院－未限制普通创建时间3－5年试评指导2次以上等级医院评审医学影象学科建设第4页等级医院评审等级医院创建意义：医院整体综合能力提升－管理；医疗技术及水平，提升医院对急、危重及疑难病处置能力医疗质量和服务质量连续改进提升，确保医疗安全战略布局及医疗中心下移地域医疗技术及服务水平提升——民心工程地域经济发展及招商引资等——政绩等级医院评审医学影象学科建设第5页新版等级医院评审标准医学影像：6大标准26项要素每一要素按A、B、C分级评分，每一级由2-4条及多个小要素组成并实施检验等级医院评审医学影象学科建设第6页新版等级医院评审标准特点检验方式改变-跟踪及组合-全程检验医学影像与介入分开；介入以临床为主标准、要素、方法、结果-四项结果分四种A/B/C/D优、良、合格、不合格地方标准高于国家标准标准与地域经济、医疗之间存在反差标准与政府区域发展政策和需求矛盾等级医院评审医学影象学科建设第7页等级医院评审一、医学影像（普通放射、CT、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理要求》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。1、科室设置、布局及开展项目需符合国家法律法规相关要求2、影像诊疗设备配置3、人员配置及结构按医院床位标准上100张床位3-5人配置，医生和技师分别设置百分比为1：14、危重病人抢救等级医院评审医学影象学科建设第8页科室设置、布局及开展项目需符合国家法律法规相关要求（1）医院取得《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业许可证》、《大型设备使用许可证》、《介入诊疗许可证》与核准医学影像科及二级诊疗科目。提供医学影像服务项目，均符合国家法律、法规及规章要求。（2）放射科、核医学科业务用房及防护设施及医用废物处理等须到达国家相关要求，符合国家法律法规。（3）有没有违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师或护士未注册，不具备独立执业资格人员独立执业。（4）含有本院收费许可医学影像服务全部项目，能够满足临床诊疗需要。提供24小时×7天急诊（提供床边急诊服务）检验服务，并有明确服务时限要求，并能遵照。等级医院评审医学影象学科建设第9页【到达“C”级】1.

医院取得《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业许可证》、《大型设备使用许可证》、《介入诊疗许可证》与核准医学影像科及二级诊疗科目。2.

提供医学影像服务项目能够满足临床诊疗需要3.

提供24小时×7天急诊（床边急诊服务）检验服务。4.

急诊汇报时间≤30分钟，普放诊疗汇报＜2小时

CT、MRI等特殊检验＜48小时5.

病人满意度≥90%，临床满意度≥90%。等级医院评审医学影象学科建设第10页【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1.

提供医学影像服务项目齐全，全方面开展X线摄影、胃肠造影、乳腺X线摄影。2.

CT、磁共振各项常规及增强检验。3.血管介入和非血管介入等项目。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：有数据证实，服务数量和质量均处于我国一流水平

等级医院评审医学影象学科建设第11页影像诊疗设备配置

（1）影像诊疗科应配置：三级医院要求移动式X线照片机、数字胃肠机、数字X线摄影设备DR或CR2台以上、口腔摄片机、钼靶摄片机、16排及以上螺旋CT机、1.5T及以上MRI、DSA血管机（2）超声设备6台以上，彩超4台以上（3）核医学科应有ECT。（4）大型设备需使用许可证，工作人员需大型设备上岗证。（5）医学影像设备定时检测和使用保养统计。

等级医院评审医学影象学科建设第12页【到达“C”级】配置合格医学影像设备，建立PACS系统，能够满足临床诊疗需要。16排螺旋CT、1.0TMR【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：主流影像设备功效先进，全部实现数字化，有更新计划和流程。64排以上CT及1.5TMR【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：PACS系统运行良好；数字平板乳腺机、大型C臂平板DSA血管机(电生理仪)等级医院评审医学影象学科建设第13页人员配置及结构

依据医院规模和任务配置医疗技术人员，包含各级医师、技术人员和护士，按医院床位标准上是100张床位3-5人配置，能满足临床需要。医生和技师分别设置，百分比为1：1或1：2

人员梯队结构合理（正高、副高、中级、住院医师）

1：2：4：6

配置专职员程师等级医院评审医学影象学科建设第14页【到达“C”级】1.

医师、技术人员和护士配置百分比合理。2.

科主任应具备副高级以上专业技术职称，是质量与安全第一责任人。3.各级人员含有对应资质和执业资格证书。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1.

依据三级医院功效任务与设备种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.

各专业组齐全、设置合理，人员年纪和职称梯队合理。3.学科带头人应具备正高级专业技术职称。等级医院评审医学影象学科建设第15页【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：1.

学科带头人为博士生导师，含有较强学术影响力2.

含有3名以上中青年学术带头人医生职称结构百分比到达1：2：4：8。

等级医院评审医学影象学科建设第16页危重病人抢救医学影像检验室内设有必要紧急意外抢救用药品器材相关人员会使用，并与临床科室紧急呼救与支援机制与流程。危重病抢救应急预案定时组织演练等级医院评审医学影象学科建设第17页【到达“C”级】医学影像检验室内设有必要紧急意外抢救用药品器材，配置危重病人转运车，相关人员会使用。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1.

建立紧急意外抢救预案，相关人员经过培训，具备紧急抢救能力。2.建立有与临床科室紧急呼救与支援机制与流程。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：有案例证实，能够快速开展紧急抢救，并对抢救过程有统计和讨论等级医院评审医学影象学科建设第18页等级医院评审二、执行技术操作规范，实施质量控制，定时进行图像质量评价1、建立健全各项规章制度、工作规范和技术流程，执行已经制订各项技术操作规范与质量控制指标2、定时校正放射诊疗设备及其相关设备技术指标和安全、防护性能，并符合相关标准与要求3、采取各种形式，开展图像质量评价活动，有评价结果与连续改进办法统计。将图像质量评价结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价内容

等级医院评审医学影象学科建设第19页1、建立健全各项规章制度、工作规范和技术流程，执行已经制订各项技术操作规范与质量控制指标【到达“C”级】建立各项规章制订、工作规范和技术流程。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1.

科室全部员工均知晓各项规章制订、工作规范和技术流程，并能够认真恪守和执行2.依据工作需要，不停对各项规章制度、工作规范和技术流程进行完善和修订【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上。

等级医院评审医学影象学科建设第20页2、定时校正放射诊疗设备及其相关设备技术指标和安全、防护性能，并符合相关标准与要求【到达“C”级】定时对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，并符合相关标准与要求【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1.

有专职人员主动对设备进行定时校正和维护，并有统计2.

每件设备定时校正和维护均落实到人。3．

确保设备运行完好率在95%以上。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上。

等级医院评审医学影象学科建设第21页3、采取各种形式，开展图像质量评价活动，有评价结果与连续改进办法统计。将图像质量评价结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价内容【到达“C”级】定时开展图像质量评价活动【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：成立以科主任或技师长为领导图像质量评价小组，定时对图像质量进行评价。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：1.

将图像质量评价结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价内容。2.有评价结果与连续改进办法统计等级医院评审医学影象学科建设第22页三、提供规范医学影像诊疗汇报，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度1、明确要求由具备资格医学影像诊疗专业医师拟写医学影像诊疗汇报，责任落实到每名医师。2、有提供医学影像诊疗汇报书写标准与时限有明文要求，在每份汇报单正确标注汇报时间，汇报时间应满足.相关要求3、有医学影像诊疗汇报逐层审核制度与流程，相关人员均知晓并能严格遵照

等级医院评审医学影象学科建设第23页1、明确要求由具备资格医学影像诊疗专业医师拟写医学影像诊疗汇报，责任落实到每名医师【到达“C”级】1.

科室有明确相关管理条例及制度。2.有科室各专业医师执业资格证书登记【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1.

每名医师都有监督意识和责任2.

每个月对诊疗汇报进行抽查3.能对存在问题进行改进，办法能落实

等级医院评审医学影象学科建设第24页2、有提供医学影像诊疗汇报书写标准与时限有明文要求，在每份汇报单正确标注汇报时间，汇报时间应满足.（1）急诊影像检验结果汇报时间≦30分钟（2）常规影像检验（X线平片、超声）结果汇报时间≦2小时；（3）大型影像设备（CT）、各种造影检验检验结果汇报时间≦48小时（4）临床“危急值”汇报制度与工作流程

等级医院评审医学影象学科建设第25页【到达“C”级】1.

科室有落实到纸面汇报书写规范。2.每份汇报单上有明确汇报时间。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1.

能够从PACS系统中获取汇报时间及书写标准。2.有对应监管办法，确保信息可靠性，能及时对发觉问题进行改进，有相关统计。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上。

等级医院评审医学影象学科建设第26页3、有医学影像诊疗汇报逐层审核制度与流程，相关人员均知晓并能严格遵照。【到达“C”级】科室有诊疗汇报逐层审核制度。2.各级人员均知晓并遵照。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：有专员负责定时从PACS系统中获取汇报书写及审核情况。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：有对应监管办法，并能及时对发觉问题进行改进，有相关统计。坚持天天读片制度等级医院评审医学影象学科建设第27页4、有重点病例随访与反馈制度，临床随访沟通制度，有疑难病例分析与读片会，有统计【到达“C”级】有重点病例随访与反馈制度。2.有专员负责并定时召开疑难病例分析与读片会，并有读片内容统计。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：有参加读片人员签到统计，并有专员负责管理。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：有相关监管办法，定时对读片会质量进行评定，及时发觉问题并进行改进。

等级医院评审医学影象学科建设第28页四、有医学影像设备定时检测制度、受检者防护制度和办法，遵照实施并统计。1、有医学影像设备定时检测制度、受检者防护制度和办法。2、落实已制订放射诊疗和放射安全管理（包含放射废物处理）制度与流程，遵照实施并统计。3、定时组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检验。4、制订放射事件应急预案并组织演练。5、按照相关要求佩戴个人剂量计等级医院评审医学影象学科建设第29页1、有医学影像设备定时检测制度、受检者防护制度和办法【到达“C”级】有医学影像设备定时检测制度、受检者防护制度和办法除到达“C”级要求外，还应：各级人员均能自觉遵照实施，并有专员定时进行安全检验统计【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：专员每季1次进行安全检验统计。对存在问题随时进行完善和改进等级医院评审医学影象学科建设第30页2、落实已制订放射诊疗和放射安全管理（包含放射废物处理）制度与流程，遵照实施并统计【到达“C”级】有严格放射诊疗和放射安全管理（包含放射废物处理）制度与流程。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：各级人员均能遵照实施，并有专员每年2次进行安全检验统计。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：专员每季1次进行安全检验统计。对存在问题随时进行完善和改进。等级医院评审医学影象学科建设第31页3、定时组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检验。【到达“C”级】按国家要求由专业机构定时对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检验，并有统计。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：各级人员均能知晓并认真遵照。2.对存在问题能够及时完善和改进。等级医院评审医学影象学科建设第32页4、制订放射事件应急预案并组织演练。【到达“C”级】有合理可行放射事件应急预案，并在各相关科室给予落实。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：对于放射事件应急预案能够进行定时综合演练。对于开启放射事件应急预案临床事件应用要详尽统计。等级医院评审医学影象学科建设第33页5、按照相关要求佩戴个人剂量计【到达“C”级】1.科室各级人员均能够按照要求佩戴个人剂量计。2.有专员负责定时对全部些人员剂量计进行搜集和发放。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：有剂量计剂量定时统计，存档。2.对剂量统计结果有相关数据分析，并定时通报科室人员知晓。等级医院评审医学影象学科建设第34页五、环境保护及工作人员职业健康防护符合要求。医学影像室入口设置电离辐射警告标志配置放射防护器材与个人防护用具医学影像工作人员能知晓和遵照防护器材及个人防护用具使用方法，能正确使用对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先通知患者和受检者辐射对健康影响等级医院评审医学影象学科建设第35页医学影像室入口设置电离辐射警告标志【到达“C”级】医学影像室入口设置电离辐射警告标志。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1、放射科全部工作人员均知晓该电离辐射警告标志含义2、科室有专员定时检验电离辐射警告标志，保持其完好性，并有统计等级医院评审医学影象学科建设第36页配置放射防护器材与个人防护用具。【到达“C”级】每个医学影像室均配有完整放射防护器材与个人防护用具。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1、放射科全部工作人员均知晓放射防护器材与个人防护用具放置位置。2、有专员负责定时检验放射防护器材与个人防护用具，确保其完好性，并有统计。等级医院评审医学影象学科建设第37页医学影像工作人员能知晓和遵照防护器材及个人防护用具使用方法，能正确使用。【到达“C”级】1、医学影像工作人员能知晓和遵照防护器材及个人防护用具使用方法，能正确使用。2.按要求佩戴个人放射计量器。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1.有对新进员工进行放射防护器材及个人防护用具使用方法培训。2.建立工作人员个人放射防护档案，对计量超标原因进行分析和改进。等级医院评审医学影象学科建设第38页4、对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先通知患者和受检者辐射对健康影响。【到达“C”级】医学影像工作人员知晓辐射对健康影像，并对患者敏感器官和组织进行防护。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：影像检验前能主动通知辐射对健康影响。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：发生放射辐射损伤时，有规范处理预案和统计等级医院评审医学影象学科建设第39页六、科主任与具备资质质量控制人员组成质量与安全管理团体，能够用质量与安全管理关键制度、岗位职责与质量安全指标，落实全方面质量管理与改进制度，按要求开展质量控制活动，并有统计。1、由科主任、护士长与具备资质质量控制人员组成团体或小组，并有定时开展工作统计。科主任为科室质量控制责任人2、科室及各专业组质量控制活动，要以已经制订各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程为关键内容，推进服务质量连续改进3、医院对医学影像部门有明确质量与安全指标，医院与科室能开展定时评价活动，解读评价结果，有连续改进效果统计4、影像检验项目应与临床需求及设备情况相一致，确保优质照片质量及诊疗质量，有照片保管及病例随访制度，并保持一定检验数量。等级医院评审医学影象学科建设第40页1、由科主任、护士长与具备资质质量控制人员组成团体或小组，并有定时开展工作统计。科主任为科室质量控制责任人【到达“C”级】含有由科主任、护士长及具备资质质量控制人员组成小组，并有对应文件统计2.有质量控制小组开展工作统计【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：放射科工作人员均知晓该质量控制小组，并知晓质量控制小组开展工作【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上等级医院评审医学影象学科建设第41页2、科室及各专业组质量控制活动，要以已经制订各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程为关键内容，推进服务质量连续改进。【到达“C”级】科室含有质量控制相关各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.科室及各专业组质量控制活动以上述内容为关键内容。【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：放射科工作人员均知晓与自己工作岗位相关规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有培训制度。等级医院评审医学影象学科建设第42页3、医院对医学影像部门有明确质量与安全指标，医院与科室能开展定时评价活动，解读评价结果，有连续改进效果统计。

【到达“C”级】1、医院对特殊检验部门有明确质量与安全指标。2、科室能开展定时评价活动，解读评价结果，有统计。操作者自我检验专（兼）职人员质控活动。有患者满意度调查制度与统计4、有差错事故防范办法，发生后有汇报、检验、处理流程和要求与统计4、在申请评审前已执行。5.随机抽查相关人员知晓本科/室/组质量与安全指标要求等级医院评审医学影象学科建设第43页【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：本科/室/组能够开展全方面质量管理活动，定时统计与分析质量及安全指标，评价有统计。【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：有统计证实管理职能部门推行监管责任，有定时监管检验结果（问题和缺点）。在申请评审前已执行一年已上。等级医院评审医学影象学科建设第44页4、影像检验项目应与临床需求及设备情况相一致，确保优质照片质量及诊疗质量，有照片保管及病例随访制度，并保持一定检验数量。【到达“C”级】具备基础影像检验项目，包含X线、胃肠造影、CT检验、DSA、MRI。大型X线设备检验阳性率≥50%；CT、MRI检验阳性率≥60%；超声检验阳性率≥50%；医学影像诊疗与手术后符合率≥90%。3.有影像资料存放及调阅制度。等级医院评审医学影象学科建设第45页【到达“B”级】除到达“C”级要求外，还应：1、影像检验项目更广泛，包含乳腺钼靶检验，CT检验包含全身CTA、CTU、空腔器官CT，CT灌注成像中全部或个别，MRI检验包含脑功效成像、全身弥散加权成像（DWI）、前列腺波普成像、乳腺检验全部或个别。2、疑难病例有集体读片制度，并有相关统计。3、有院外影像资料会诊制度。4.超声科，彩超检验百分比占总人数50%以上。等级医院评审医学影象学科建设第46页【到达“A”级】除到达“B”级要求外，还应：1、含有PACS，在线应含有3年内影像资料，3年以上资