脑卒中康复进展

脑卒中康复新进展首都医科大学宣武医院康复医学科脑卒中康复进展第1页脑卒中康复介入时间脑卒中康复适应症脑卒中康复一体化治疗脑卒中康复新理论新技术脑卒中康复认识脑卒中康复进展第2页脑卒中定义脑卒中（Stroke）是指急性脑血管病，一个突然起病脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是因各种原因引发脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，造成急性局灶性脑功效障碍，连续时间超出二十四小时。中医称之为“中风”：“中”为打击之意，又为矢石之中；“风”善行而数变，又如暴风疾至，古人将这类疾病症状与所观察自然现象联络起来，用比喻方法为疾病命名。脑卒中康复进展第3页脑卒中康复脑卒中是一个高发病率、高致残率、高致死性疾病，是当前威胁我国老年人身体健康最常见疾病之一，且当前出现年轻化改变趋势。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%~80%脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺关键步骤。当代康复理论和实践证实，有效康复训练能够减轻患者功效上残疾，提升患者满意度，加速脑卒中康复进程，降低潜在护理费用，节约社会资源。——中国脑卒中康复治疗指南（）脑卒中康复进展第4页概述摘自《中国急性脑血性脑卒中诊治指南》中华医学会神经病分会脑血管病学组撰写脑卒中康复进展第5页脑卒中康复内涵脑卒中康复是指：采取一切办法预防残疾发生和减轻残疾影响，方便使脑卒中患者重返到正常社会生活中。康复不但是指训练患者去适应周围环境，而且也指调整其周围环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟订相关脑卒中康复服务实施计划时，应有患者本人、他们家眷以及他们所在小区等参加。这里“一切办法”不但是指医学，而且还指教育、职业、社会、工程技术等等。所以，脑卒中康复是一个全方面康复。脑卒中康复进展第6页

健康情况（障碍或疾病）

healthcondition（disorder/disease）

ICD-10ICF

身体功效和结构

活动参与

bodyfunctionandstructureactivityparticipation

health

功

正常正常正常健康

能

损伤活动受限参加局限残疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

环境原因个人原因

environmentalpersonal

factorsfactors

脑卒中康复进展第7页脑卒中康复医疗

指从医学角度，经过康复医生、康复护士、康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、矫形支具师等）、心理医师、医学社会工作者等小组性康复医疗活动（RehabilitationTeam），对脑卒中患者进行医学康复。在医疗机构中实施康复医疗内容应该与中间设施和小区—家庭中康复连续成为一体，所以，脑卒中康复医疗是与其它非医学方面现有一定区分又密不可分一个整体。脑卒中康复进展第8页脑卒中康复介入时机康复越早越好？早到多早？重症脑卒中康复：神经内外科重症病房（NICU）脑卒中康复进展第9页脑卒中康复介入时机脑卒中康复介入时间：始于脑卒中发病脑卒中发病即开始康复内容：重症脑卒中（ICU）康复内容：预防性康复为主、维持性康复从ICU(IntensiveCareUnit)到HDU（HighDependencyUnit），观念区分HDU康复内容：预防性康复、维持性康复、主动性康复脑卒中康复进展第10页

康复科highdependencyunitAhighdependencyunitisanareainahospital,usuallylocatedcloselytotheintensivecareunit,wherepatientscanbecaredformoreextensivelythanonanormalward,butnottothepointofintensivecare.HDU是ICU延续

，即intermediatecareunitsHDUs患者依然需要亲密临床观察、治疗和护理，但病情相对稳定，介于ICU和普通病房之间相对ICU院感发生率下降各种费用相对较低清醒患者需要心理支持和舒适度得到满足脑卒中康复进展第11页任务：负担着患者从ICU到普通病房桥梁病情更趋稳定，临床治疗逐步降低康复从预防性康复、维持性康复向主动性康复过分全方位康复开始：心肺、运动、二便、ADLs以及心理支持等注意：这些治疗都需要在亲密仪器监护下进行，逐步地摆脱监护。康复科highdependencyunit脑卒中康复进展第12页HDU监护下康复治疗脑卒中康复进展第13页重症患者回归生活层级体系脑卒中康复进展第14页HDU概念引进，颠覆了原来病情稳定后再康复观念，使得康复介入时间大大提前；不需要再拘泥于卒中后病情稳定局限，最大程度防止废用，降低了并发症，提升了康复效果且缩短了康复时间，是脑卒中康复观念更新。脑卒中康复进展第15页脑卒中康复适应症稳定脑卒中存有一定功效障碍（运动、感觉、言语、吞咽、平衡协调、二便以及ADL等）含有足够认知和交流能力没有严重内科疾患没有其它妨碍康复原因存在脑卒中康复进展第16页脑卒中康复适应症HDU扩展了脑卒中康复适应症不一样康复机构选择不一样情况脑卒中患者进行康复治疗美国年脑卒中康复指南更新：不一样脑卒中患者依病情进入不一样康复、护理机构、小区家庭。脑卒中康复进展第17页美国脑卒中康复流程急性期康复住院康复机构长期急性康复医院专业护理机构长期护理机构家庭保健治疗早期出院支持治疗脑卒中康复进展第18页美国脑卒中康复流程与机构（1）急性期医院：住院日很短，缺血性卒中平均住院日4天不论患者住院期间是否进行康复训练，在出院之前都应正规评定（由PT/OT/SLT进行）患者康复需求；住院康复机构(IRF)：临床医师管理下为需要一天24h、强化、跨学科治疗卒中患者提供康复治疗；预期在一定时间内功效会有显著改进，而且有可能回归小区患者。长久急性期康复医院（LTACH）：急性期后患者；但各种原因需要复杂医疗需求患者（比如，依赖呼吸机，疼痛管理）提供延续药品和康复治疗。脑卒中康复进展第19页美国脑卒中康复流程与机构（2）专业护理机构（SNF）：康复团体判断患者可能达不到完全或部分恢复，或者要求专业护理机构维持患者功效或防止愈加恶化，对医疗要求不高，但必须有康复护士管理；长久护理机构：不能回家（康复不佳或无效）家庭保健治疗：居家康复早期出院支持治疗：早期出院回到小区进行康复治疗能够取得与在住院期间类似康复效果；将住院患者康复治疗和小区服务联络起来，而且允许一些患者在有康复团体指导下尽快出院；目标在于降低长久依赖性而且能够降低住院日”不一样康复机构有不一样适应症，但都基于急性期康复医师评定，部分患者随病情改变能够在不一样机构内转换。这可能是基于美国医疗保险付费体系设计。脑卒中康复进展第20页脑卒中康复一体化治疗卒中单元神经内科神经外科康复科脑卒中脑卒中康复进展第21页脑卒中康复一体化治疗我们知道有《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》、《中国急性脑血性脑卒中诊治指南》，也有《中国脑卒中康复治疗指南》，分别由中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学会康复学组制订；疾病治疗一体化：从过去神经内科、神经外科、神经介入、神经康复分科到脑血管病中心整合病区建立，康复不再是脑卒中后遗症治疗了。脑卒中阶段性治疗从铁路警察式治疗到以疾病发展不一样阶段“特征治疗为主，全科治疗为辅“方式。这表达了以患者为中心理念，以疾病为主导新型诊疗模式。脑卒中预防贯通于脑卒中治疗康复一直。脑卒中康复进展第22页脑卒中康复新理论新技术

脑卒中康复进展第23页神经康复理论：神经可塑性神经可塑性（plasticity)：1930年Bach倡指出脑可经过学习和训练以完成因病损而丧失功效，并使对应皮质代表区扩大。1951年Levi提出神经生长因子在康复中作用，直到现在，各种神经营养因子被认为是神经修复中必需微环境；1958年Liu提出侧支发芽论(sprounng)；1971年RHUrigerstitlt提出神经通路启用论即突触功效调整(synapticmodulaticol)；1983年Kennaard提出脑功效重组论。进入二十世纪末，伴随fMRI和PET研究，神经脑区可塑更多展现了出来。脑卒中康复进展第24页神经康复理论：康复训练与神经可塑性康复训练：促进可利用功效环路重建，利用多重感觉刺激，诱发适当运动应答,有利于神经可塑;丰富环境刺激：增加信息输入，目标在于维持提升皮层兴奋性，促进运动、醒觉和认知改进；损伤诱导可塑性：可塑性潜能，功效替换重组，比如盲人触觉替换视觉。脑卒中康复进展第25页

1）临床证据：许多脑卒中病人数月或多年后功效改进、植物状态患者意识转清；2）功效影像学与生理学证据：PET、fMRI、诱发电位学、脑电图、脑磁图依据；3）理论基础：早期康复借助于半暗区恢复，短期功效恢复与突触效率和效力相关，后期康复与结构可塑与突触数量和组织改变相关。神经可塑性连续存在于人一生。脑卒中康复进展第26页脑卒中康复治疗新技术强迫运动疗法功效性电刺激运动想象：镜像治疗生物反馈技术虚拟现实技术康复机器人经颅刺激技术脑卒中康复进展第27页强制性运动疗法强制性运动疗法（ConstraintInducedMovementTherapyCIMT）是依据习得性废用现象，以中枢神经系统可塑性理论为基础，发展起来一组全新康复治疗技术。这些技术有效提升了卒中患者和其它神经系统损伤患者运动功效。习得性废用理论（Learnednon-usetheory）最初是由Taub在1963年提出。试验中将猴子一侧前肢施行去感觉神经，所以当猴子使用患肢时，其变轻易跌倒、动作不协调、吃不到食物，在历经屡次失败后猴子改使用健侧去摄食，结果动作变较灵活，也能够吃到食物，经过这些正向加强后，猴子学习到利用健侧代偿全部活动，而不去使用患侧执行动作，这被称为“习得性废用理论”。接下来研究发觉，假如把猴子健侧上肢限制住，猴子就慢慢学会使用受损侧上肢。在试验中，对猴子受损肢体进行训练，他们发觉，练习对猴子运动恢复是有效脑卒中康复进展第28页康复新进展：功效性电刺激脑卒中康复进展第29页脑卒中康复进展第30页虚拟现实英文为VirtualReality，在20世纪80年代初提出，也称灵境技术或人工环境；VR系统属于一个新型多维化人机友好信息系统，人们感受到最突出特点是其沉醉性、交互性和构想性；VR用于康复治疗作用机制主要是重复、反馈和动机三个关键步骤；VR技术已经被广泛应用于认知功效障碍、运动障碍、日常生活能力和社会参加康复治疗，都取得了很好疗效。虚拟现实技术脑卒中康复进展第31页上肢机器人脑卒中康复进展第32页康复新进展：从减重步行到机器人辅助脑卒中康复进展第33页生物反馈技术：脑卒中康复进展第34页经颅磁刺激

(transcranialmagnetic

stimulation,TMS)

1、利用半球间抑制效应双向调整大脑兴奋性来维持半球间兴奋性平衡以促进受损皮质自我修复和再生，从而改进机体功效。2、可调整目标区域和相互作用脑区血流量,神经元兴奋性，3、能够增加脑卒中患者对葡萄糖摄取进而提升脑代谢水平，能够促进脑卒中引发缺血再灌注损伤后功效恢复，从而改进神经功效。脑卒中康复进展第35页经颅直流电刺激

（transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS）经颅直流电刺激可能经过改变皮层兴奋性、增加突触可塑性、影响皮质兴奋/抑制平衡、改变局部脑血流、调整局部皮层和脑网联络等路径发挥调整脑功效作用。脑卒中康复进展第36页经颅超声刺激

（transcranialultrasoundstimulation,TUS）是利用低频超声波(频率普通小于1MHz)高穿透性,在大脑特定区域刺激或者抑制神经活动。作用机制是经过超声机械作用来调整神经活动，而不是热效应。超声造成细胞膜结构改变，进而造成离子通道改变，增强离子流动性，从而改变电流强度。TUS含有毫米水平空间分辨率及与fMRI良好兼容性，有望成为与TMS相媲美，甚至更胜一筹脑功效调整技术。脑卒中康复进展第37页精准医学

1月20日晚，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学”计划“我希望能够消除小儿麻痹症,开创人类基因组医学新时代——提供及时、正确治疗。今晚,我提出一个“精准医学”计划，希望使我们更靠近治愈癌症和糖尿病等疾病,使我们全部些人取得个体基因信息从而保护自己和家人健康。”脑卒中康复进展第38页精准医学与康复美国国立卫生研究院（NIH）主任FranciesS.Collins曾发文阐述“精准医学”计划概念:关键目标是要整合人类基因组学及技术