综合医院双相诊治专家讲座

综合医院双相情感障碍诊治

刘破资清华大学精神卫生科综合医院双相诊治第1页综合科室医生迷惑双相离我们有多远?区分单相还是双相主要吗?综合医院双相诊治第2页病例1刘××,女,21岁,大学生.平素性格外向活泼.近2月来,出现情绪差,常诉心烦,对外界失去兴趣,全身无力,注意力不集中,无法看书学习.少语少动,常卧床发呆.某医生诊疗为抑郁症,经SSRI抗抑郁剂系统治疗6周后,患者情绪好转,整天兴高采烈,见谁和谁聊,上课,参加社团活动,忙得不亦乐乎,每日只睡3-4个小时,精力旺盛.综合医院双相诊治第3页家人认为是患者抑郁好了,心理高兴,要加倍努力学习,是正常反应.不料,患者上述情况越来越显著,整天滔滔不绝,说得声音嘶哑.乱花钱,动辄发脾气,屡次和同学\老师争吵,甚至动手.来医院就诊,诊疗为双相情感障碍.综合医院双相诊治第4页病例2王×,女,65岁,退休干部.患者近2年来,表现,入睡困难,早醒,情绪低落,经常哭泣,爱声叹气,常感全身不适,食欲差,消极厌世,3次自杀未遂.考虑为抑郁症,使用各种抗抑郁剂足剂量足疗程治疗,均无显著效果.后患者姐姐回想,患者年轻时曾有发作性兴奋话多,活动多,睡眠少,发脾气,未治疗,1月左右自行缓解.综合医院双相诊治第5页医生考虑患者应更改诊疗为双相抑郁,调整改疗方案,加专心境稳定剂治疗.2月后患者抑郁完全缓解.综合医院双相诊治第6页1.HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry;64:161-1742.GoodwinFK,JamisonKR.1990Suicide.In:Manic-DepressiveIllnessOxfordUniversityPressInc.,NewYork,NY:227-2443.YathamLN,etal.BipolarDisord;7(Suppl.3):5-694.El-MallakhRS,etal.PsychiatrServ;53:580-584为何要筛查双相障碍?首次就诊到得出正确诊疗时间较长久50%患者:>5年(其中35%:>10年)12/3患者得到正确诊疗之前看过4个医生1自杀危险性很高25–50%有自杀企图217–19%自杀死亡3重复发作(以抑郁发作多见)，单纯使用抗抑郁药可能会使病情加重4综合医院双相诊治第7页很多抑郁患者患者可能,曾经是,现在是,未来是双相综合医院双相诊治第8页双相情感障碍（BPD）定义一个情感疾病。指现有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作一类心境。也称为躁郁症其特点是从一个情感极端（抑郁）转换到另一个极端（躁狂），重复循环或交替出现；也能够混合方式存在。综合医院双相诊治第9页双相障碍(BPD)分类双相I型障碍最少1次躁狂发作或混合性发作经典有重性抑郁发作双相II型障碍最少1次轻躁狂发作(连续4天)，而且最少1次重性抑郁发作环性心境障碍未达症状标准躁狂/抑郁症状周期交替，2年以上APADiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder,1994综合医院双相诊治第10页双相情感障碍躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁

正常 环性 环性精 双相情感 单相 双相情感情感改变 人格 神障碍 障碍II型 躁狂 障碍I型 正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990未显示:有轻躁狂和躁狂家族史周期性单相抑郁综合医院双相诊治第11页躁狂发作异常并连续情感高涨、自夸或易激惹情绪伴有其它症状.时间界限显著临床表现经常包含:过分活动语速加紧思维奔逸自大、夸大睡眠需要降低注意力涣散过分沉溺于

“危险活动”综合医院双相诊治第12页抑郁相时间界限显著情绪低落,伴有以下一些神经功效紊乱症状,包含:睡眠食欲性欲活动兴趣/激励集中注意力/注意力综合医院双相诊治第13页临床诊疗中存在问题诊疗率过低中国：20世纪80年代前住院率只占1.2%~6.5%(包含DD与BPD)，11%~40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改进国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖(Lewis,)误诊为单相抑郁40%BPD被误诊为UPD(Lish等，1994)37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi等，)综合医院双相诊治第14页造成诊疗困难原因DSM-IV对轻躁狂诊疗标准过于严格，要求有躁狂全部症状表现以及连续最少4天时间但轻躁狂最多见连续时间仅为1–3天患者经常不会自己主动汇报轻躁狂轻躁狂不被看作是一个障碍，而被看作是正常或比很好表现家庭组员更轻易发觉患者轻躁狂症状最常见误诊是重性抑郁障碍30%–50%重性抑郁障碍是双相II型障碍因为精神病合并症比较多，症状重合，增加诊疗复杂程度BowdenCL.PsychiatrServ;52:51-55综合医院双相诊治第15页双相情感障碍误诊原因医生：双相抑郁与单相抑郁可能无法区分双相情感障碍其中一相通常为抑郁判别诊疗范围广未能使用有效筛查工具对轻躁狂/躁狂既往史未能仔细评价患者：未向医生通知轻躁狂或者躁狂发作病史双相情感障碍抑郁相可能与单相抑郁无法区分综合医院双相诊治第16页轻躁狂通常不易被发觉轻躁狂在双相障碍患者中很常见不过多数患者认为它是一个正常情绪双相II型障碍患者中，76%患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂定义是YMRS12而且IDS-C15女性轻躁狂期间发生抑郁症状可能性显著高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry;62:1089-1096YMRS,Young躁狂评分量表

IDS-C,抑郁症状评价表-临床医生评分表综合医院双相诊治第17页轻躁狂‘阳光’面睡眠少动力足、精力旺非常自信工作动机增强社会活动增多体力活动增多计划多、想法多不害羞、不压抑比日常话多极端高兴得心境、过分乐观玩笑和打闹多、笑声多思绪快HantoucheEG,etal.JAffectDisord;73:39-47综合医院双相诊治第18页轻躁狂‘黑暗’面旅行多、开车鲁莽花钱多和/或乱购物愚蠢商业行为或投资好冲动、不耐心注意力很轻易被转移性欲增强、对性兴趣增加喝咖啡和吸烟增多饮酒增多和吸毒HantoucheEG,etal.JAffectDisord;73:39-47

综合医院双相诊治第19页“抑郁状态”与ICD-10疾病诊疗F06.31器质性心境障碍F10～F19精神活性物质所致精神和行为障碍F31双相情感障碍F32抑郁发作F33复发性抑郁障碍F34连续性心境障碍F38其它心境障碍F39未特定心境障碍F41.2混合性焦虑和抑郁障碍F43.2适应障碍综合医院双相诊治第20页心境障碍：抑郁判别诊疗┏━━━━━━━━┻━━━━━━━━┓原发性

继发性病因未明

明确医学或精神疾病┏━━┻━━┓

物质滥用

单相双相判别诊疗：“抑郁”诊疗路径排除次序为：1）继发性抑郁，2）双相抑郁，3）单相抑郁抑郁╳综合医院双相诊治第21页双相抑郁与单相抑郁判别综合医院双相诊治第22页非双相vs双相抑郁流行病学/共病非双相双相起病年纪25–3015–19 发作次数少多连续时间较长较短家族史较多非双相较少心境障碍较多双相较多心境障碍共病 惊慌发作较少,GAD惊慌发作较多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.;62:565-569.SimonNierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.综合医院双相诊治第23页非双相vs双相障碍非双相抑郁躯体性焦虑食欲欠佳躯体不适主诉较多易怒双相抑郁精神性焦虑疲劳较少躯体不适主诉精神运动性迟滞睡眠过分愤恨BowdenCL.JAffectDisord.;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.;66:159-166.临床症状综合医院双相诊治第24页非双相vs双相抑郁

对治疗反应非双相双相抗抑郁疗效出现突然NoYes早期缺乏疗效NoYes激惹性增加/混合状态NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.综合医院双相诊治第25页MarchandWR.HospPhysician.;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“单相抑郁”转为双相抑郁线索发病早产后抑郁季节性情绪改变睡眠增多或精神运动迟缓严重快感缺乏含有担心症抑郁或/和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史综合医院双相诊治第26页双相障碍识别症状起病年纪:15-19岁为高峰(占27-33%)过去精神科病史及抗抑郁药治疗“难治性抑郁”:起初起效快速,以后药品耐受抗抑郁治疗效果不显著,病程迁延或病情恶化药品治疗后心境快速改变需要联合治疗:抗抑郁药+心境稳定剂综合医院双相诊治第27页双相抑郁治疗最常见误区单用抗抑郁剂治疗综合医院双相诊治第28页后果转躁转为快速循环抑郁迁延不愈自杀风险增加综合医院双相诊治第29页抗抑郁药治疗双相抑郁一些抗抑郁药能改进双相抑郁症状因为引发治疗相关躁狂，通常不主张单一抗抑郁药治疗转躁率以TCAs最为多见(11.2%)，SSRIs(3.7%)和抚慰剂(4.2%)相同当合并心境稳定剂时，转躁危险性降低一个抗抑郁药+一个心境稳定剂可能有效非经典抗精神病药合并抗抑郁药可能对双相抑郁有效

[Keck,;Tohenetal,]双相I型病人使专心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发双相抑郁患者，可使用最低有效剂量维持治疗，一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂综合医院双相诊治第30页YathamLN,etal.BipolarDisord;7(Suppl3):5–69.用来评价轻躁狂问题您当前是抑郁，不过：您是否处于这么一段时间，没有任何好原因，您情绪一直处于异常高状态，连续数天？或者一直都很高兴？或者处于含有高能量易激情绪？您是否处于这么一段时间，没有任何好原因，您能量水平一直处于顶峰状态？综合医院双相诊治第31页消费？性轻率行为？超速行驶？

从事许多新项目？在许多场所自己感到很窘迫应对方式含有攻击性？是否有过怪异思维？人们是否作出像这么评论？这么已经连续了多长时间？当您想到这些时候，您是否以为遗憾？YathamLN,etal.BipolarDisord;7(Suppl3):5–69.用来评价轻躁狂/躁狂问题综合医院双相诊治第32页轻躁狂和躁狂–

最敏感筛查问题睡眠需要降低能量和/或运动激惹增加思维奔逸兴奋性–

经常、更轻易….欣快或者兴高采烈您睡眠需要是否已经改变？您思维速度是否已经改变？您性能力是否出现了某种问题？您是否较日常说更多或者更加快？在您信心方面是否含有戏剧性改变？您是否较日常愈加活跃–

做一些事？您是否较日常更轻易分心？您是否做一些有些儍可能给您自己制造麻烦事，比如…YathamLN,etal.BipolarDisord;7(Suppl3):5–69.综合医院双相诊治第33页治疗指南共识躁狂、混合相和轻躁狂发作急性治疗：选择心境稳定剂选择联合治疗，同时控制精神症状、激越和失眠双相抑郁急性治疗选择普通治疗策略选择特殊药品（抗抑郁剂等）维持治疗：心境稳定剂在全部治疗期总体方法SachsGS,etal.PostgradMed.;SpecN°1:1-104综合医院双相诊治第34页

心境稳定剂DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP(APA)；

心境稳定剂是含有抗躁狂和抗抑郁双重作用药品(1994)WhatIsa"MoodStabilizer"?AnEvidence-BasedResponseMarkS.Bauer,M.D.,andLandisMitchner,M.D.AmJPsychiatry161:3-18,January

双极性：治疗躁狂、治疗抑郁阻断性：阻断躁狂和抑郁之间转换预防性：能预防躁狂和抑郁复发或发作综合医院双相诊治第35页心境稳定剂（MSs）—定义：含有以下作用药品有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引发转相、变频长久使用可有效预防躁狂和/或抑郁复发

—传统MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平

—候选MS：

拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病药品、加吧喷丁综合医院双相诊治第36页心境稳定剂——碳酸锂优势：

—对急性躁狂疗效60-80%

—锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10-12%，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约45%±）

—对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用预防双相复发，尢以BP-I首选

—维持治疗中锂预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍

—维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上综合医院双相诊治第37页不足之处：

—起效慢，10－14天

—对混合性及RC效不好（分别为35%、25%）

—对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发

—过去躁狂发作4次以上者效不好

—对严重躁狂效不好

—安全性差：治疗量与中毒量靠近，甲状腺及肾功损害心境稳定剂——碳酸锂综合医院双相诊治第38页心境稳定剂——丙戊酸钠

优势：

—混合性：急性80%，预防80%

—RC：躁狂急性70%，预防80%

抑郁急性42%，预防45%

—双相躁狂：41-71%

—对严重躁狂效优于锂

—起效较锂快，5天后到达有效剂量

—预防双相复发有效，与锂相同，但耐受性很好

—有效血浓度应到达有效抗癫痫血药浓度Calabrase，1993；Bowden，1994；1996；Pope，1991综合医院双相诊治第39页不足之处：

—对双相急性躁狂疗效略差于锂

—对双相抑郁效微，不如锂

—不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板降低、白细胞降低、转氨酶升高，稀见。

—药品相互作用：与卡马西平适用时，二者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs适用时，