肝硬化专题知识讲座

肝硬化专题知识讲座肝硬化专题知识讲座第1页CIRRHOSISOFLIVER肝硬化肝硬化专题知识讲座第2页

肝硬化是一个以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征慢性肝病。是一个不可逆肝脏组织结构改变。肝硬化镜下特征肝硬化外观表现正常肝小叶镜下特征假小叶pseudolobule肝硬化专题知识讲座第3页治疗：腹水治疗—限钠、水，利尿剂，……

腹膜炎治疗—抗生素

肝肾综合征治疗—限水，纠偏，增容利尿，

改进肾血流

病因：病毒，酒精，血吸虫，……病理：大结节，小结节，混合结节和不完全分隔性临床表现：肝功效损害，门静脉高压症

肝功效损害：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，黄疸

门静脉高压症：侧支循环建立与开放，腹水，脾大并发症：出血，肝性脑病，感染，肝肾综合征，癌变，

水、电解质与酸碱平衡紊乱

试验室改变：B超：肝表面结节，腹水，门、脾静脉增宽，脾厚

胃镜：食管和/或胃底静脉曲张，门静脉高压胃病

血液：白蛋白降低，胆红素增高，PT延长，……诊疗：病史，临床表现与试验室改变，病理学改变判别诊疗：上消化道出血，腹水，黄疸，肝癌，……

护理：护理诊疗，护理办法肝硬化专题知识讲座第4页病因一、病毒感染主要指肝炎病毒。而肝炎病毒中主要指乙，丙，丁型肝炎病毒单独或重合感染可引发肝硬化，而且，重合感染较单独感染更易引发肝硬化。不过，甲，戊型肝炎病毒不引发肝硬化。肝硬化专题知识讲座第5页病因二、慢性酒精中毒可引发肝硬化，这是西方国家肝硬化主要病因，但正在成为我国继肝炎病毒感染后另一主要病因。三、血吸虫感染可引发肝纤维化，以往被划归肝硬化一类，多年来已经有所区分（病理改变和临床表现侧重方面不一样）。血吸虫性肝纤维化肝炎后肝硬化比较肝硬化专题知识讲座第6页病因四、其它可能引发肝硬化原因，如：胆汁淤滞（原发或继发）血液淤滞（心力衰竭）免疫紊乱毒物损害（四氯化碳，四环素，磷，呻等）营养障碍代谢障碍（铜、铁、代谢产物沉积，酶缺乏等）尼曼-匹克病。鞘髓磷脂酶缺乏，造成神经鞘磷脂广泛地沉积于许多组织中。泡沫细胞肝硬化专题知识讲座第7页发病机制

肝脏是肝细胞和其它间质及间质细胞两个别所组成。肝硬化发生是这两个别病理改变综合结果。一、肝细胞损害主要形式是炎性坏死，但多年来已发觉肝细胞凋亡特征和凋亡基因表示肝硬化专题知识讲座第8页二、细胞外基质及间质细胞改变主要是以肝内胶原纤维增多所表现肝纤维化。当前认识是贮脂细胞活化成纤维细胞增多胶原纤维增多三、门静脉高压形成门静脉系流出受阻，静水压增高是基础原因。内脏主动充血和高动力循环出现既是门静脉高压后果，也是门静脉高压连续存在原因发病机制肝硬化专题知识讲座第9页发病机制电镜下肝血窦及个别与炎性坏死和纤维化形成相关间质细胞L为肝脏相关性淋巴细胞K为Kupffer细胞S为肝血窦腔肝硬化专题知识讲座第10页发病机制—肝纤维化形成第一步:开启经过受损害肝细胞膜，肝细胞以旁分泌方式释放活性分裂原(Acting-mitogens)。分裂原就象一个“肝细胞受伤后激素”，作为一个刺激物,开启贮脂细胞增殖和激活其它细胞外基质细胞（如Kupffer细胞和肝脏相关性淋巴细胞）。这时，还可能因为肝细胞损害，使分裂原抑制物丧失，从而加强了贮脂细胞增殖过程。此被称为（肝硬化这种慢性炎症）炎性前期阶段。肝硬化专题知识讲座第11页

第二步：炎症反应期

1、枯否细胞和巨噬细胞被激活，继而释放转化生长因子（TGF

)和转化生长因子（TGF）等细胞因子。

2、崩解血小板释放TGF和上皮生长因子(EGF)样因子以及血小板诱导生长因子(PDGF)等细胞因子到肝细胞坏死部位。3、各种细胞因子在原位刺激贮脂细胞转化为成肌纤维细胞,这方面尤以TGF作用最为强烈。此为炎性阶段主要改变过程.发病机制—肝纤维化形成肝硬化专题知识讲座第12页第三步：纤维化形成1、在炎症后期，成肌纤维细胞产生胶原、蛋白多糖、透明质酸、纤维连接素、板层素等细胞外基质(直接纤维化形成作用)。2、成肌纤维细胞经过其自分泌机制,分泌出TGF,TGF

和纤维母细胞生长因子(FGF)等，作用于本身、肝细胞和贮脂细胞。形成三种细胞间正反馈作用袢。使肝纤维化过程连续。发病机制—肝纤维化形成肝硬化专题知识讲座第13页

正常门静脉压为0.98～1.96kPa（100～200mmH2O）。门静脉压为门静脉血液对门静脉血管壁侧压力(P)。按照Laplace法则，该压力取决于门静脉血流量(Q)及血流阻力(R)，三者之间关系为

P＝Q×R发病机制—门静脉高压形成肝硬化专题知识讲座第14页上腔静脉胸廓内静脉胸腹壁静脉门静脉附脐静脉腹壁浅静脉腹壁下静脉髂内静脉直肠中静脉直肠静脉丛直肠下静脉肠系膜下静脉直肠上静脉脾静脉胃右静脉胃冠状静脉胃短静脉食管静脉丛肠系膜上静脉奇静脉第一、阻力（R）增加肝硬化形成后，门静脉流出受阻，门静脉压力增高，当>1.96kPa(200mmH2O)，可造成侧枝循环建立与重新开放路径发病机制—门静脉高压形成肝硬化专题知识讲座第15页第一、阻力（R）增加血流阻力增加一个新认识：

Groszmann等发觉在假小叶终末静脉纤维间隔中成纤维细胞有收缩作用，这种细胞也存在于肝窦及门、肝小静脉中，它们与肾上腺素神经末梢有紧密连接，一旦神经、体液原因改变，这种成纤维细胞就会收缩或松弛，从而改变肝循环阻力。发病机制—门静脉高压形成肝硬化专题知识讲座第16页第二、门静脉系血流量（Q）增加因为肝功效损害造成循环中血管扩张物质水平上升，致使内脏血管扩张、充血，最终引发门静脉血流增加。己知可能参加这种扩血管作用血管扩张剂有胰高糖素、一氧化氮、神经肽、前列腺素、腺苷、胆酸及胃肠道激素等。发病机制—门静脉高压形成肝硬化专题知识讲座第17页第二、门静脉系血流量（Q）增加1、胰高糖素能降低血管对去甲肾上腺素敏感性和含有直接松弛血管平滑肌作用，使内脏血管扩张。2、一氧化氮能激活鸟苷酸环化酶形式而有直接松弛血管平滑肌作用，并可抑制血管收缩剂缩血管作用而间接地扩张血管。发病机制—门静脉高压形成肝硬化专题知识讲座第18页第一、门静脉系压力增加与低蛋白血症依据Starling平衡理论，在门静脉系毛细血管和组织间隙之间，液体交换取决于局部静水压与渗透压之差。在动脉端，静水压大于渗透压，组织液流向组织间隙。在静脉端，静水压小于渗透压，组织液流向血管内。

发病机制—腹水形成肝硬化专题知识讲座第19页

肝硬化后，肝细胞坏死和纤维化形成，肝脏正常结构特点被破坏使门静脉系血流阻力增加，依据Laplace法则，阻力增加使静水压升高。而且，肝功效损害使白蛋白浓度降低，胶体渗透压下降。此共同作用使组织液不能回流到血管内，经脏层腹膜溢入腹腔，形成腹水。发病机制—腹水形成肝硬化专题知识讲座第20页第二、肝淋巴液生成增多发生在肝血窦后部位压迫使血浆经窦旁间隙进入肝淋巴管增加，在超出胸导管引流能力情况下，经肝包膜和肝门淋巴管溢入腹腔。第三、内分泌原因影响继发性醛固酮，ADH增多以及前列腺素，心房肽等降低均是使腹水加重和维持主要原因。发病机制—腹水形成肝硬化专题知识讲座第21页病理学关键点一、结节大小反应了肝脏损害范围和严重程度二、血吸虫病引发肝纤维化肝细胞坏死较轻，而纤维化显著，且多从汇管区纤维化开始，伸入肝小叶内并将其分割，将多个肝小叶包裹其中，形成多小叶性结节改变三、普通说来，再生结节情况与肝功效损害严重程度相关，而纤维化程度则与门静脉高压严重程度相关四、门静脉高压性胃病（portalhypertensivegastropathy，PHG）被认为是肝硬化胃黏膜病变特征，可引发出血等症肝硬化专题知识讲座第22页病理学关键点门静脉高压性胃病表现，黏膜呈“mosaic”样改变胃冠状静脉门静脉主干肝中静脉脾静脉肝硬化门静脉系各段血管扩张表现肝硬化专题知识讲座第23页病理学关键点大结节性肝硬化小结节性肝硬化再生结节不显著性肝硬化肝硬化专题知识讲座第24页第一个别—肝功效损害表现全身表现营养不良精神不振皮肤黝黑黄疸等肝功效失代偿期临床表现肝硬化专题知识讲座第25页消化系症状食欲不振、恶心不适、腹胀（腹水及胃肠积气）、腹泻（对脂肪和蛋白质耐受差）血液系表现出血倾向和贫血代谢内分泌紊乱表现肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、男性乳房发育、女性闭经、月经不调、不孕，水钠潴留肝功效失代偿期临床表现肝硬化专题知识讲座第26页蜘蛛痣肝功效失代偿期临床表现肝硬化专题知识讲座第27页肝掌男性乳房发育肝功效失代偿期临床表现肝硬化专题知识讲座第28页第二个别—门静脉高压表现侧枝循环建立与重新开放表现食管、胃底静脉曲张

(Esophagealandgastricvarices)腹壁、脐周静脉曲张

(Varicomphalus)痔静脉扩张

(Hemorrhoids)

胃底静脉曲张食管静脉曲张肝功效失代偿期临床表现肝硬化专题知识讲座第29页肝硬化患者因腹水所表现腹部高度膨隆第二个别—门静脉高压表现腹水（是漏出液！）和脾肿大肝功效失代偿期临床表现肝硬化专题知识讲座第30页第三个别—肝脏结构改变

多数类型晚期肝硬化肝脏常较正常有不一样程度缩小，肝脏触诊时肝脏常不能触及，形成“肝小脾大”基础腹部触诊结果，但下述等情况或肝硬化类型可有肝脏增大。肝功效失代偿期临床表现肝硬化专题知识讲座第31页并发症及其表现特征并发症表现特征上消化道出血呕血、黑粪、贫血、休克肝性脑病意识障碍，神经系统表现等感染发烧，腹痛，腹膜刺激征等肝肾综合征少尿，氮质血症，低钠血症原发性肝癌肝脏增大，发烧，黄疸等电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症，低钾低氯血症等肝肺综合征通气/血流失调致低氧血症肝硬化专题知识讲座第32页试验室和其它检验改变关键点一、血常规检验：全血细胞成份降低都有可能二、肝功效检验：白蛋白降低，球蛋白增高，胆红素增高，凝血酶原时间延长三、反应肝纤维化指标：血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP），层粘连蛋白P1片段（Lam-P1），血清透明质酸增高四、相关肝炎病毒标识物：阳性五、腹水检验：漏出液六、X线检验：食道静脉曲张部位呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张部位呈菊花样充盈缺损肝硬化专题知识讲座第33页试验室和其它检验改变关键点七、B超检验：肝脏表面凹凸不平，缩小，门静脉及脾静脉增宽（分别＞13mm和8mm）；脾厚度＞40mm；腹水八、内镜检验：腹腔镜下见硬化肝脏表面结节胃镜下见食管，胃底静脉曲张肝硬化专题知识讲座第34页一、5条诊疗依据中，具备1，2条可到达临床诊疗标准，加3条可达病理诊疗标准。

1、有病毒性肝炎、长久饮酒等相关病史；

2、有肝功效减退和门静脉高压症临床表现；

3、肝脏质地坚硬有结节感；

4、肝功效试验常有阳性发觉；

5、肝活检见假小叶形成。诊疗与判别诊疗关键点肝硬化专题知识讲座第35页二、主要判别疾病关键点：非肝硬化之肝大疾病判别关键点慢性肝炎肝功效损害表现而缺乏门静脉高压表现原发性肝癌

AFP连续增高，肝内占位性病变寄生虫感染病原学依据慢性溶血性贫血肝功效（不包含胆红素）正常，Hb降低等肝硬化专题知识讲座第36页诊疗与判别诊疗关键点与腹水和腹部胀大相关疾病判别关键点结核性腹膜炎结核中毒症状，结核免疫学改变和渗出液缩窄性心包炎呼吸困难，颈静脉怒张，下肢浮肿等慢性肾炎蛋白尿，高血压，下肢浮肿等腹膜转移肿瘤渗出液或血性腹水，病理细胞学依据上消化道出血判别关键点消化性溃疡呕吐物多为棕褐色，多无休克，胃镜改变糜烂出血性胃炎同上胃癌同上贲门撕裂综合征呕吐物多为红色，多于猛烈呕吐后发生肝硬化专题知识讲座第37页治疗问题一、失代偿期肝硬化患者应强调休息及营养二、无肝性脑病等并发症情况下，应注意加强营养（静脉方式或饮食）。但有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质饮食，预防血氨深入升高三、基础疾病治疗可同时进行，如：肝炎抗病毒治疗；血吸虫驱虫治疗四、肝纤维化治疗问题：当前尚无疗效确切药品肝硬化专题知识讲座第38页治疗问题

中医中药治疗肝纤维化是我国当前研究热门，但多缺乏可重复性。王宝恩等最近报道以丹参、黄芪为主组成861合剂，在细胞培养、动物试验及临床上均取得明确抗纤维化作用，值得深入研究。多年来已经有些人进行肝纤维化基因治疗动物试验研究，其前景值得注意。肝硬化专题知识讲座第39页治疗问题五、腹水治疗

1、限制钠摄入：钠日摄入量可控制在500mg（相当于氯化钠1.5g）以内

2、限水：钠潴留是水潴留基础，如能严格限钠，无须严格限水。但实际工作中认为，限水仍是必要。普通日入水量应控制在1000ml/d左右，伴严重低钠血症时，必需严格限水（500ml/d）

3、利尿剂使用是最基础方法，基础药品组合是螺内酯和呋塞米，基础配比是100mg：40mg，最大治疗剂量是400mg：160mg肝硬化专题知识讲座第40页治疗问题4、顽固性腹水治疗定义：①经严格限钠水及大剂量利尿剂治疗6周（3个月）以上仍无效，尿钠低于10mmoL/24h，尿Na+/K+＜0.5（正常＞2），肌酐去除率下降到20～50ml/min。

②腹水不能被转运或对最大剂量利尿剂治疗（呋噻米160mg/d+螺旋内酯400mg/d），疗效不满意而出现早期复发；或者出现利尿剂引发并发症，妨碍了有效利尿剂量应用。肝硬化专题知识讲座第41页治疗问题4、顽固性腹水治疗方法：（1）放腹水+输注白蛋白（2）腹水浓缩回输（3）腹腔—颈静脉引流（LeVeen引流）连至颈内静脉连至腹腔单向活瓣允许腹水流动方向（4）TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）肝硬化专题知识讲座第42页治疗问题六、自发性腹膜炎治疗无特殊，只要注意几个方面

1、感染细菌多为革兰氏阴性菌，宜选取三代头孢菌素，喹诺酮类等药品，2~3种联用

2、因为腹腔容积大，要到达有效治疗浓度，需注意给予足够剂量，用药时间不少于2周

3、感染发生早期，细菌绝对数量处于低水平，及早进行治疗可使感染轻易控制肝硬化专题知识讲座第43页治疗问题七、肝肾综合征治疗缺乏有效方法，应注意预防为主，着重考虑问题是：

1、祛除各种诱发原因（如出血，感染，电解质和酸碱失衡）

2、经过各种方法提升有效循环血量，使肾血流量增加。可同时使用可能扩张肾血管，增加肾小球滤过率药品（如多巴胺，前列腺素I2）八、肝移植手术肝硬化专题知识讲座第44页

从当前医学水平认识，肝硬化仍是一个不可逆疾病过程。但主动治疗有可能改进肝脏功效情况，使疾病过程趋于静止。肝硬化预后与原发病可治疗性，肝脏损害程度等各种原因相关。就肝脏损害程度而言，可经过肝功效分级方法来判断肝硬化预后。主要分级标准有：

Child分级（1964年）

Child-Pugh分级（1973年）我国外科学会分级(1983.武汉)肝硬化预后肝硬化专题知识讲座第45页Child-Turcotte分级--------------------------------------------------------

肝功效A级B级C级

(轻度损害)(中度损害)(重度损害)--------------------------------------------------------血清胆红素

(μmol/L)<34.2