类风湿性关节炎的中医康复治疗专家讲座

类风湿性关节炎中医康复治疗Rheumatoidarthritis(RA)郧阳医学院康复医学系王刚类风湿性关节炎的中医康复治疗第1页概述定义：慢性、对称性、多关节炎为主一个全身性本身免疫性疾病病程：一旦发病，迁延终生，缓解、进展交替预后：致残率高，死亡率低。病因：类风湿性关节炎的中医康复治疗第2页病因当前：尚不清楚，可能因为溶血性链球菌或其它细菌代谢产物、慢病毒或支原体连续性感染，改变了本身IgG分子结构，也可能是在感染过程中，中性粒细胞吞噬细菌后释放出溶酶体酶，使IgG分子结构发生改变，刺激机体产生各类抗IgG本身抗体，其中以IgM类为主，称类风湿因子，重复产生本身抗体与变性IgG结合成免疫复合物（IC），沉积于关节滑膜，引发关节炎。属慢性免疫复合物病。类风湿性关节炎的中医康复治疗第3页病理1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节类风湿性关节炎的中医康复治疗第4页临床表现发病年纪：多发于35-50岁（占80%），

60岁以上者多于30岁以下者。性别：女性是男性三倍。起病：迟缓而隐匿起病最常见急性起病（数日内起病）少见类风湿性关节炎的中医康复治疗第5页前驱症状：

乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛类风湿性关节炎的中医康复治疗第6页

一、关节表现

1、关节晨僵

2、关节疼痛与压痛

3、关节肿胀

4、关节畸形

5、特殊关节受累

6、关节功效障碍类风湿性关节炎的中医康复治疗第7页（一）关节晨僵：占95%以上。

表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬感觉，最少连续1小时。

缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。

意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其它病因关节炎也可有晨僵，但不如RA显著（常<1小时）。类风湿性关节炎的中医康复治疗第8页（二）关节疼痛与压痛是最早症状，疼痛常伴压痛。

最见部位：腕、MCP、PIP

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。

特点：呈对称性、连续性，时轻时重。类风湿性关节炎的中医康复治疗第9页（三）关节肿胀：

原因：关节腔内积液和周围软组织炎引发，病程长者可因滑膜肥厚引发。

常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀轻易发觉。类风湿性关节炎的中医康复治疗第10页（四）关节畸形晚期表现，原因：

1、滑膜炎绒毛破坏作用

2、关节周围肌腱、韧带受损

3、关节周围肌肉萎缩、痉挛类风湿性关节炎的中医康复治疗第11页常见关节畸形：类风湿性关节炎的中医康复治疗第12页(1)掌指关节半脱位尺侧偏斜最常见类风湿性关节炎的中医康复治疗第13页类风湿性关节炎的中医康复治疗第14页(3)天鹅颈样畸形常见类风湿性关节炎的中医康复治疗第15页(4)扣眼畸形类风湿性关节炎的中医康复治疗第16页(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形

类风湿性关节炎的中医康复治疗第17页类风湿性关节炎的中医康复治疗第18页

跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引发严重疼痛及步行困难。类风湿性关节炎的中医康复治疗第19页晚期严重关节畸形类风湿性关节炎的中医康复治疗第20页

以上这些特征性手与足畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。假如早期主动合理治疗，能够显著降低严重畸形发生。类风湿性关节炎的中医康复治疗第21页

（五）特殊关节受累表现

1、颈椎常见：颈１～颈４小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。

2、肩、髋关节周围软组织丰富，极难发觉关节肿胀。

表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。类风湿性关节炎的中医康复治疗第22页3、颞颌关节：占1/4患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。类风湿性关节炎的中医康复治疗第23页

（六）关节功效障碍

1、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏表现：极难逆转类风湿性关节炎的中医康复治疗第24页

小结（1）主要累及有滑膜关节中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。小关节，多发性，对称性。最常受累：手三区（PIP、MCP、腕）（2）慢性病程，重复发作；（3）发展与转归有显著个体差异；（4）治疗不妥，病情加重，但加重程度和速度有显著个体差异。类风湿性关节炎的中医康复治疗第25页

二、关节外表现

1、类风湿结节5、肾

2、类风湿血管炎6、神经

3、肺、心脏7、血液

4、胃肠道8、继发干燥综合征类风湿性关节炎的中医康复治疗第26页试验室和其它辅助检验

1、血象

2、血沉、C反应蛋白

3、本身抗体

4、免疫复合物和补体

5、关节滑液检验

6、关节X线检验类风湿性关节炎的中医康复治疗第27页一、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常

二、血沉（ESR）

三、C反应蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反应滑膜炎症活动性无诊疗特异性

注：CRP是炎症时出现急性期蛋白之一类风湿性关节炎的中医康复治疗第28页

四、本身抗体

（一）类风湿因子（RF）

是一个本身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。RF特异性较差，对RA诊疗有不足，RF阳性者必须结合临床才能诊疗本病。类风湿性关节炎的中医康复治疗第29页五、免疫复合物和补体

1、免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性患者。

2、补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎患者类风湿性关节炎的中医康复治疗第30页六、关节滑液正常关节滑液≤3.5ml。关节炎症时：（1）滑液量增加（2）滑液中白细胞显著增多，可达

～75000×106/L，以中性为主。类风湿性关节炎的中医康复治疗第31页（3）粘度差（4）含糖量低于血糖类风湿性关节炎的中医康复治疗第32页七、关节X线检验手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：用于诊疗、关节病变分期、监测病变演变缺点：X线片有组织重合影，不利于发觉早期RA病变。类风湿性关节炎的中医康复治疗第33页X线片分期

I期：关节端骨质疏松

II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄

III期：关节面出现虫凿样破坏性改变

IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直。类风湿性关节炎的中医康复治疗第34页

手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄掌指关节尺侧偏斜类风湿性关节炎的中医康复治疗第35页诊疗本病诊疗缺乏特异性方法，所以主要依靠临床经验。当前多参考美国风湿病学会1987年类风湿关节炎修正诊疗标准。其7条中具备4条且其中首4项连续6星期以上即可诊疗为本病。依据此项标准所作诊疗常为经典晚期病例。所以对无其它原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主)，如时间连续超出6星期者，应注意识别，以期及早诊疗。

类风湿性关节炎的中医康复治疗第36页1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:

(1)晨僵最少连续l小时（天天），病程≥6周；

(2)3个或3个以上关节肿，病程≥6周；

(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程≥6周；

(4)对称性关节肿，病程≥6周；

(5)皮下结节（即类风湿结节）；

(6)手X线片表现（最少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；

(7)血清类风湿因子含量升高。

类风湿性关节炎的中医康复治疗第37页美国风湿病协会病残评定标准Ⅰ级：功效完好，各种活动无困难Ⅱ级：虽有单个或多个关节不适或功效受限，但仍能完成日常生活活动Ⅲ级：功效受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动Ⅳ级：大部分或完全功效丧失，需卧床或仅限于依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少部分。类风湿性关节炎的中医康复治疗第38页类风关治疗类风湿性关节炎的中医康复治疗第39页无根治方法，以及有效预防办法。

治疗目标：

1、减轻关节肿痛和关节外症状。

2、控制关节炎发展，预防和降低关节破坏，尽可能保持受累关节功效。

3、促进已破坏关节骨修复。类风湿性关节炎的中医康复治疗第40页关键：早期诊疗和早期治疗。治疗办法包含：

1、普通性治疗

2、药品治疗

3、外科手术治疗

4、康复治疗

其中药品治疗最主要；康复治疗对缓解关节症状，保持关节运动功效有主要作用类风湿性关节炎的中医康复治疗第41页一、普通性治疗

休息急性期关节制动恢复期关节功效锻炼物理疗法等卧床休息：适合用于急性期、发烧以及内脏受累患者。类风湿性关节炎的中医康复治疗第42页

二、药品治疗分类：（1）非甾体抗炎药（NSAID）；（2）改变病情抗风湿药（DMARD）；（3）糖皮质激素。类风湿性关节炎的中医康复治疗第43页（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制环氧化酶(COX)以降低花生四烯酸代谢为前列腺素。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。分类：

1、非选择性COX抑制剂

2、选择性COX-2抑制剂类风湿性关节炎的中医康复治疗第44页副作用：（1）消化道副作用，比如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长久应用出现肾毒性

注意事项：只选取一个，不宜同时服二种。最少服用二周方能判断疗效，一个无效可换另一个。类风湿性关节炎的中医康复治疗第45页（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用：

改进关节症状阻止关节结构破坏

起病后3个月就可出现关节结构破坏，所以应及早使用本类药品。多数患者需最少选取二种DMARD联合应用，方能到达上述治疗目标。类风湿性关节炎的中医康复治疗第46页用于治疗类风湿关节炎DMARDs药物起效时间(月)惯用剂量给药路径较常使用DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羟基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服来氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept几天～3个月25mgBiw皮下注射Infliximab几天～4个月3～10mg/8w静注类风湿性关节炎的中医康复治疗第47页

1、甲氨蝶呤（MTX）作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时含有抗炎和修复骨破坏作用。

DMARD中首选MTX。使用方法：7.5mg～20mg/次，每七天一次，以口服为主（1日内服完），也可肌注或静注。4～6周起效，疗程最少用六个月。常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。

类风湿性关节炎的中医康复治疗第48页

2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。耐受性良好，不良反应较少。不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量降低、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。

对磺胺药过敏者禁用。类风湿性关节炎的中医康复治疗第49页（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大抗炎作用，可使关节炎症状得到快速而显著缓解，但停药后症状会复发。长久应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适合用于：

1、相关节外症状；

2、关节炎显著而又不能为非甾体抗炎药控制者；

3、关节炎急性发作，DMARD还未起效时。类风湿性关节炎的中医康复治疗第50页使用方法：

1、控制关节炎症状：Pred：5-10mg/日，剂量普通不宜超出10mg/日。提议每日服药，隔日服药疗效较差，并逐步用非甾体类抗炎药代替。

2、控制关节外症状：有生命威胁血管炎或严重关节外表现者，强松30-40mg/日，有效后减量，维持量≤10mg/日。类风湿性关节炎的中医康复治疗第51页药品治疗需注意：

个体化：RA病情及对治疗反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。

联合治疗：对受累关节超出20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF量连续很高，相关节外症状者，及早使用一个以上DMARD联合治疗。类风湿性关节炎的中医康复治疗第52页类风关中医诊治类风湿性关节炎的中医康复治疗第53页（一）风寒湿痹阻证1、行痹（风气胜者）证候表现：肢体关节疼痛或肿痛，游走不定，不拘上下左右肢体关节，关节屈伸不利，或见恶风发烧，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或浮弦。治法：祛风通络，散寒除湿方药：（1）防风汤《宣明论方》：防风、麻黄、葛根、秦艽、当归、肉桂、杏仁、黄芩、生姜、甘草、大枣、茯苓类风湿性关节炎的中医康复治疗第54页2、痛痹（寒气胜者）证候表现：肢体关节冷痛或肿胀，疼痛较剧，甚如刀割针扎，痛有定处，遇寒则重，得热则减，恶风畏寒，局部不红，触之不热，关节屈伸不利，舌淡红或暗红，苔白，脉浮紧或紧。治法：散寒通络，祛风除湿方药：乌头汤《金匮要略》：制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜。类风湿性关节炎的中医康复治疗第55页3、着痹（湿气胜者）证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。治法：除湿通络，散寒祛风方药：（1）薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、