小儿髋关节疼痛的评价专家讲座

小儿髋关节疼痛评价1小儿髋关节疼痛的评价第1页背景病理性髋关节儿童可出现各种非特异性症状。如：一过性和化脓性滑膜炎

髋关节炎有类似早期症状：如臀部、腹股沟或大腿自发渐进疼痛发作;跛行或无法负重;发烧;和烦躁。2小儿髋关节疼痛的评价第2页造成髋关节疼痛疾病1.Perthes疾病2.股骨头骨骺滑脱征(SCFE)3.一过性滑膜炎，化脓性关节炎4.骨髓炎5.Pyomyositis6.幼年特发性关节炎7.Reactive关节炎8.Chondrolysis9.Apophysitisandapophyseal撕脱伤10.Stress骨折11.弹响髋12.Tumors疼痛13.Nonmusculoskeletal疼痛3小儿髋关节疼痛的评价第3页我们怎样才能区分呢？4小儿髋关节疼痛的评价第4页方法临床病史髋部和骨盆解剖体格检验调查（试验室测试）影像诊疗5小儿髋关节疼痛的评价第5页临床病史

临床病史应包含详细描述疼痛特点，创伤大小，全身症状，炎症症状，神经症状，以往治疗效果等。6小儿髋关节疼痛的评价第6页解剖1髂骨（腹部肌肉附着），2髂前上棘，3髂前下棘（股直肌附件），4大转子（臀肌附件），5小转子（腰肌附件），6坐骨结节，7耻骨联合和耻骨支（股薄肌和内收肌附件）。7小儿髋关节疼痛的评价第7页体格检验体格检验普通应包含温度和生命体征。在评定肌肉骨骼时，医师应尽可能经过触诊和操作找出患者痛苦原因。8小儿髋关节疼痛的评价第8页望诊患者站立位评定骨盆高度，腰椎生理曲度（前凸）和双下肢长度，两个前髂棘和髂后上棘是否在同一水平面上。判断骨盆是否倾斜，腰椎是否过分前凸。推断是否因为腹部肌肉微弱或髋关节屈曲挛缩造成。9小儿髋关节疼痛的评价第9页步态步态改变可能是因为躯干或下肢排列不齐，下肢肌肉无力，关节不稳，关节运动受限或疼痛造成。臀中肌肌力减退，表现在躯干侧方移位臀大肌肌力减退，表现在胸部向后保持髋部伸展。10小儿髋关节疼痛的评价第10页触诊病人仰卧，检验者立于患者一侧检验患者臀部屈曲挛缩情况和横向结构。主要是要触诊髂前上棘，髂嵴，股骨大转子，坐骨结节和耻骨联合详细结构。11小儿髋关节疼痛的评价第11页运动范围髋关节屈曲（120-135°），髋关节屈曲外展（30°）、屈曲（45-50℃）、内收（20-30℃）。12小儿髋关节疼痛的评价第12页特殊试验托马斯测试（屈曲挛缩）TrendelenburgTest（髋关节外展肌肌肉力量测试）奥伯测试髂胫束收缩13小儿髋关节疼痛的评价第13页调查年轻人假如怀疑感染，试验室检验排除是必要。ESR或CRP化脓性关节炎，血液和关节液细菌培养是应该做。14小儿髋关节疼痛的评价第14页影像诊疗X光片超声波检验：识别判断积液CT：能够详细骨解剖磁共振成像（MRI）：提供对关节和骨骺软骨及软组织更详细评定和对比度软骨下骨，骨膜，滑膜和骨髓元素。15小儿髋关节疼痛的评价第15页Perthes病Perthes病，特发性股骨头缺血性坏死/股骨头骨骺缺血性坏死，通常会影响4至10岁儿童。16小儿髋关节疼痛的评价第16页Perthes病儿童通常出现臀部、大腿或膝盖疼痛或跛行。膝盖检验是正常，但有患侧髋关节外旋受限和疼痛。通常影响内旋比外旋显著。单足站立试验阳性.MRI能够帮助我们找到它和早期X光片骨密度改变。17小儿髋关节疼痛的评价第17页股骨头骨骺滑脱症(SCFE)SCFE，股骨头骨骺滑脱，常见于青春期儿童，男1０～16岁，女l２～14岁，即骨骺生长发育快阶段，男性多见。股骨头骨骺滑脱位置，是在干骺端和干骺软骨接连处。20％～40％双侧发病，发生时间能够有先后不一样。约有70％患者无外伤病史。18小儿髋关节疼痛的评价第18页股骨头骨骺滑脱症(SCFE)青少年通常会出现跛行，可能有髋部，腹股沟或膝关节疼痛。髋部功效可能会下降，步态改变。Trendelenburg（单足站立试验）阳性依据腿承受重量能力影响程度，可分为稳定或不稳定滑脱。19小儿髋关节疼痛的评价第19页Klein'sline20小儿髋关节疼痛的评价第20页SCFE可能降低股骨头血液供给，造成股骨头缺血性坏死;不稳定SCFE有股骨头缺血性坏死风险更大。治疗包含非负重，骨骺固定和截骨手术吗？？？？21小儿髋关节疼痛的评价第21页不符合SCFE（10岁以下或16岁以上）儿童应该接收SCFE相关内分泌（甲状腺），生长激素异常评定。22小儿髋关节疼痛的评价第22页一过性滑膜炎和化脓性关节炎一过性滑膜炎通常起病急，可本身恢复，无放射性异常或全身心烦。发生于2-10年纪（调峰5至6年）之间，多见于男孩，之前经常被病毒感染。它是一个自限性，没有公认长久后遗症，能够口服止痛药和观察治疗。儿童一过性滑膜炎有高达15％复发，会影响髋关节。23小儿髋关节疼痛的评价第23页一过性滑膜炎和化脓性关节炎当怀疑已经化脓性关节炎，穿刺检验血沉或C-反应蛋白，血血常规是必要早期手术引流和静脉注射抗生素治疗是必要，以预防骨破坏，保持臀部功效。髋部化脓性感染是外科急诊。24小儿髋关节疼痛的评价第24页化脓性关节炎和一过性滑膜炎区分1.病史2.不能负重3.血沉≥40mm/h4.血清白细胞≥12.0×10925小儿髋关节疼痛的评价第25页幼年特发性关节炎（JIA）JIA（双侧）在儿童髋关节疾病中占30-50％.

晨僵，疼痛，活动受限，尤其是影响内旋转活动是经典症状，通常让检验者作出正确诊疗。26小儿髋关节疼痛的评价第26页幼年特发性关节炎（JIA）治疗包含范围内关节内类固醇注射和治疗抗风湿治疗。NSAID治疗，理疗。27小儿髋关节疼痛的评价第27页Snappinghip(弹响髋)弹响髋又称为髂胫束摩擦综合征。还有一个弹响髋是因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛，造成髋关节过伸外旋时出现弹响。弹响髋分为关节内型和关节周围型二种。髋髂腰肌滑囊松弛引发内部弹响股骨大粗隆滑囊松弛引发外部弹响。28小儿髋关节疼痛的评价第28页皮质类固醇注射可缓解儿童顽固性疼痛和股骨粗隆部滑囊炎症状。在极少数弹响顽固情况下，可能需要法氏囊（滑囊）切除和===成形术，以延长=====。弹响髋

29小儿髋关节疼痛的评价第29页骨突炎和apophyseal撕脱伤Apophyseal撕脱骨折常见于年轻运动员;男生比女生更常见，通常继发在有力或重复附着肌肉牵引情况下。

青少年通常存在疼痛，肿胀和活动受限。

X光片证实apophyseal中心正常位置位移。30小儿髋关节疼痛的评价第30页治疗经常包含非手术和休息，冰敷，改变活动和理疗.大多青少年能够在4至8星期内恢复正常活动。31小儿髋关节疼痛的评价第31页肿瘤良性和恶性肿瘤可引发髋部和腹股沟疼痛。股骨近端良性骨样骨瘤是常见部位。骨痛类固醇消炎药可对经典复杂症状在夜间和缓舒。32小儿髋关节疼痛的评价第32页肿瘤恶性肿瘤包含localEwing肉瘤，软组织肉瘤，白血病（白血病）或从神经母细胞瘤转移（转移神经细胞瘤）。33小儿髋关节疼痛的评价第33页骨髓炎股骨近端或骨盆骨髓炎展现类似发烧和疼痛，假如感染没发扩展到联合髋关节化脓性关节炎，儿童可能有一定范围内被动运动34小儿髋关节疼痛的评价第34页锝扫描和CT或MRI成像将感染程度能更加好地表现出来。治疗包含首次静脉注射抗生素，其次是口服抗生素。假如有脓肿手术引流是必需。35小儿髋关节疼痛的评价第35页Pyomyositis（脓性肌炎）Pyomyositis主要是一个热带国家疾病，发生在一个国家温暖地域，在温暖月份更普遍。骨盆和下肢肌肉群感染是最常见部位，类似于肌肉深部感染化脓性关节炎。36小儿髋关节疼痛的评价第36页Pyomyositis（脓性肌炎）磁共振成像是肌肉注射脓肿最好影像学研究。假如有脓肿，手术引流同时首先应静脉注射抗生素，其次是口服抗生素治疗。37小儿髋关节疼痛的评价第37页化脓性肌炎肌与骨骼脓肿不常见,它们可由邻近骨或软组织感染扩展所致或经血路播散引发.化脓性肌炎在美国十分罕见,但可发生于免疫受损病人,尤其是艾滋病患者.而在很多热带地域,本病常可发生于儿童和成人,尤其是营养不良者.其机制认为系血源性播散,可能是菌血症所致,在以前受伤肌肉处不足感染,但以前外伤常被忽略.最常见发病部位是股四头肌,臀肌,肩部和上肢肌肉.约40%病例可有多发性脓肿.最初症状为痉挛性疼痛,随即为水肿及不停加重不适和低热.此时可见肌肉发硬,以后水肿和触痛加重,约半数病例出现显著波动.白细胞增多常见.在肌肉发硬早期,用针刺抽液可能阴性,以后则可形成浓稠黄色脓液,培养几乎总有金黄色葡萄球菌生长.偶见少数病例由化脓性链球菌或大肠杆菌所致.治疗用耐青霉素酶青霉素.在非化脓期,单用抗生素对化脓性肌炎有效,如已经有脓液,则必须切开,引流.手术时所见受累范围往往比术前临床预计大得多.38小儿髋关节疼痛的评价第38页反应性关节炎反应性关节炎最常见于儿童，继发于胃肠道和泌尿生殖道病原体感染在疾病改变和连续情况下治疗包含类固醇消炎药治疗，物理治疗和抗风湿治疗。39小儿髋关节疼痛的评价第39页反应性关节炎1916年，HansReiter汇报在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症病例，以后称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应性关节炎(reactivearthritis)概念。当前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。即仅相关节炎表现Reiter综合征。1981年，美国风湿病学会提出反应性关节炎定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、连续1个月以上关节炎。1982年Goldkmithlong汇报小儿上呼吸道链球菌感染后发生一过性关节炎。当前称为链球菌感染后反应性关节炎40小儿髋关节疼痛的评价第40页第三次国际反应性关节炎会议提出诊疗标准：①经典外周关节炎：下肢多，非对称性，寡关节炎；②感染病史不明确时，检验结果能证实既往有感染，含有以上1和2项病例可诊疗反应性关节炎，除去明确骶髂关节炎、细菌性关节炎、结晶诱发关节炎、莱姆病、链球菌引发反应性关节炎。备考：反应性关节炎(Reiter综合征)诊疗HLA检验：HLA27阳性不是必要；而且Reiter综合征临床症状(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心