医疗核心制度的主要内容与落实培训

医疗关键制度

主要内容与落实

2月10日

医疗核心制度的主要内容与落实培训第1页医疗质量管理是医院管理关键内容和永恒主题，须不停完善并连续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系同时，认真执行医疗质量和医疗安全关键制度，在全程医疗质量管理中及时发觉医疗质量和医疗安全隐患，并进行动态监控。医疗核心制度的主要内容与落实培训第2页，卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全关键制度，包含：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度12项制度。又增加了手术分级管理制度、临床用血审核制度。医疗核心制度的主要内容与落实培训第3页我院十四项关键制度首诊负责制查房制度疑难、危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救及汇报制度手术（有创操作）分级管理制度术前病例讨论会死亡病例讨论会分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度值班、交接班制度临床用血审核制度技术准入制度医疗核心制度的主要内容与落实培训第4页一、首诊负责制首诊医师和首诊科室？一、病人第一次就诊科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要检验、作出初步诊疗与处理，并认真书写病历。

二、诊疗为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。果断杜绝科室间、医师间推诿病人。医疗核心制度的主要内容与落实培训第5页首诊负责制三、被邀会诊科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。五、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调处理，不得推诿。六、复合伤或包括多科室危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得私自离去。各科室分别进行对应处理并及时做病历统计。医疗核心制度的主要内容与落实培训第6页首诊负责制七、首诊医师对需要紧急抢救病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否能够转院，对需要转院而病情允许转院病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联络，对病情统计、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。九、首诊医师应对病人去向或转归进行登记备查。十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述要求、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。医疗核心制度的主要内容与落实培训第7页首诊医师发觉传染病（疑似病例）怎么办？按照《传染病防治法》要求及时上报。医疗核心制度的主要内容与落实培训第8页二、查房制度（1）、三级医师查房三级医师？主任（副主任）医师主治医师住院医师医疗核心制度的主要内容与落实培训第9页查房制度一、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师查房每七天１—２次，主治医师查房每日一次，查房普通在早晨进行。住院医师对所管病员每日最少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检验病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项相关检验汇报及所需用检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师要汇报简明病历、当前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必要检验和病情分析，并做出必定性指示。四、护士长组织护理人员每个月进行一次护理查房，主要检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。医疗核心制度的主要内容与落实培训第10页查房制度五、查房内容：

（一）科主任、主任医师查房，要处理疑难病例；审查对新入院、重危病员诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作。（二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊疗未明、治疗效果不好病员进行重点检验与讨论；听取医师和护士反应；倾听病员陈说；检验病历并纠正其中错误统计；了解病员病情改变并征求对饮食、生活意见；检验医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病员，同时巡视普通病员；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；检验当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；检验病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。六、院领导以及机关各科责任人，应有计划有目标地定时参加各科查房，检验了解对病员治疗情况和各方面存在问题，及时研究处理，做好查房及改进反馈统计。医疗核心制度的主要内容与落实培训第11页查房制度（2）、护理业务查房制度一、科室应每个月组织一次护理业务查房，查房应确保质二、科室护理业务查房主要对象是重症抢救病例，疑难病例和特殊病例，手术前后护理重点和难点，新开展护理技术操作，新开展检验，有教学价值病例等。三、科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，责任护士汇报病例并主讲。四、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论准备。五、护士长认真组织并做好查房统计，定时总结经验。六、护理查房形式，应多样化，如：普通护理查房、护士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会诊和护理教学查房等。七、查房时注意保护性医疗制度，防止在病人面前讨论病情。医疗核心制度的主要内容与落实培训第12页查房制度住院医师在上级查房前应该做好那些准备工作？三级医师查房意义？

提升医疗质量、确保医疗安全。

主要是在临床工作中要规范和坚持三级查房制度！！！医疗核心制度的主要内容与落实培训第13页疑难、危重病例讨论制度医疗核心制度的主要内容与落实培训第14页那些病例需要讨论？？疑难病例治疗效果不佳入院三天内未明确诊疗病情严重等疑难、危重病例讨论制度医疗核心制度的主要内容与落实培训第15页疑难、危重病例讨论制度（一）对疑难患者1.各病区收治疑难患者应在个科室主任指示下尽快完成各项检验。2.全科每七天进行1次疑难病例讨论会，以最终确诊并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及统计本中应详细统计。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文件。3.对科室内讨论不能明确诊治方案患者，应汇报医务部，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外教授会诊。4.节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，作好统计，并向科主任及院总值班汇报，已明确诊治方案，防止延误病情。医疗核心制度的主要内容与落实培训第16页疑难、危重病例讨论制度（二）、对危重患者1.各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师率领下，应及时讨论、确定治疗方案，并亲密监护患者，认真观察病情改变，及时统计病程。2.在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行深入讨论，及时发觉诊治过程中问题、调整改疗方案。3.交办后主管医师及值班医师应落实科内讨论意见，并与病历上统计。4.对于特殊危重患者除以上讨论外应及时组织全科及对应科室全院讨论。医疗核心制度的主要内容与落实培训第17页会诊制度

（一）医疗会诊包含：

全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊。急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊

急会诊应在10分钟内到位

科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关义务人员参加。科间会诊应邀科室应在二十四小时内进行会诊由医务部主持，业务副院长和医务部主任标准上应该参加并作总结归纳院外会诊由科主任提出报医务部同意，并与相关单位联络会诊。医疗核心制度的主要内容与落实培训第18页会诊制度（二）、护理会诊制度：院内有疑难、危重病人、严重护理并发症等问题及护理新技术开展中碰到操作方面难题，需要进行全院护理会诊，由护理部组织实施，切实处理临床护理中疑难问题。一、需进行院内护理会诊时，要求申请科室护士长填写《护理会诊单》并汇报护理部，将病人主要病史、护理问题、会诊目标等简明扼要写出，以供会诊人员参考。由护理部组织实施，确定会诊时间、地点、人员范围，使会诊能及时处理问题，提升危重、疑难病人护理质量，会诊结果及办法应详细统计在会诊单中。医疗核心制度的主要内容与落实培训第19页二、护理部接到需要会诊科室申请时，通知相关护理教授组组员进行会诊，详细时间由护理部安排。急诊会诊在2小时内完成，普通会诊在二十四小时内完成。三、院内护理会诊，由护理部主任（副主任）及科护士长到申请科室参加会诊。四、会诊时，由申请科室护士长主持会议，要求申请会诊科室相关人员参加会诊，由责任护士或主管护士负责介绍病人情况，并做会诊统计。五、紧急情况下，申请科室可电话邀请会诊，同时上报护理部，应邀护理会诊组组员应马上赶往现场进行工作指导，方便进行人员、设备协调。会诊制度医疗核心制度的主要内容与落实培训第20页危重患者抢救及汇报制度医疗核心制度的主要内容与落实培训第21页一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症抢救，包含急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引发心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包含特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检验，各主管医师必须汇报科主任，按医院要求制度及时汇报医疗管理部门和分管院领导。二、上述诊治活动需要外请教授帮助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排教授会诊讨论。三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。四、科室应指派专员向相关部门提供抢救情况汇报，书写抢救统计以备检验。凡是报医疗管理部门治疗抢救意见及过程要实事求是，如实汇报病例情况。五、上述全部医疗活动，必须严格按照医院相关医疗管理程序，逐层负责，责任到人，严格纪律，防止发生一些无须要技术纠纷。六、如未推行医院相关要求，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照相关法律法规对当事人追究责任。医疗核心制度的主要内容与落实培训第22页手术（有创操作）分级管理制度一、手术及有创操作分级：手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。(三)二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中等各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小各种手术。医疗核心制度的主要内容与落实培训第23页手术（有创操作）分级管理制度二、手术医师分级(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或取得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。医疗核心制度的主要内容与落实培训第24页手术（有创操作）分级管理制度(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。医疗核心制度的主要内容与落实培训第25页手术（有创操作）分级管理制度(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述要求外，手术主持人还必须是已取得对应专题手术准入资格者。(九)任何级别手术医师手术权限均不可超出所受聘医院手术权限。医疗核心制度的主要内容与落实培训第26页手术（有创操作）分级管理制度四、医疗机构手术权限：三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述要求情况下，可施行全部级别手术。三级甲等医院可申请开展各种其它类型手术。五、手术审批权限(一)常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主管主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第27页手术（有创操作）分级管理制度（二）资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门要求，需要专题手术资格认证或授权手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可专业学术机构向医院以及手术医师颁发专题手术资格准入证书或授权证实。已取得对应类别手术资格准入手术医师才含有主持资格准入手术权限。任何级别资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何级别手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科责任人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。医疗核心制度的主要内容与落实培训第28页手术（有创操作）分级管理制度（二）资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门要求，需要专题手术资格认证或授权手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可专业学术机构向医院以及手术医师颁发专题手术资格准入证书或授权证实。已取得对应类别手术资格准入手术医师才含有主持资格准入手术权限。任何级别资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何级别手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科责任人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。医疗核心制度的主要内容与落实培训第29页手术（有创操作）分级管理制度（四）急诊手术预期手术级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任要求上级医师审批，需要时再逐层上报。标准上应由具备实施手术对应级别医师主持手术。但在需紧急抢救生命情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别值班医生在不违反上级医生口头指示前提下，有权、也必须按详细情况主持其认为合理抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发觉需施行手术超出自己手术权限时，应马上口头上报请示。医疗核心制度的主要内容与落实培训第30页手术（有创操作）分级管理制度

（五）新技术、新项目、科研手术1、普通新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科立案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定学术团体论证、并经教授委员会评审同意后方能在医院实施。对重大包括生命安全和社会环境手术项目还需按要求上报省卫生厅批复。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第31页手术（有创操作）分级管理制度

（六）其它特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照。2、被手术者系中央、省保健对象或普洱市一级保健对象。3、可能造成毁容或致残。4、已经或预期可能引致司法纠纷。5、本院因术后并发症需再次手术。6、外院医师会诊主持手术（异地行医必须按执业医师法相关要求执行）。（七）外出会诊手术本市执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持手术不得超出其按本规范要求对应手术级别。（八）外籍医师在本市行医手术执业手续按国家有关要求审批。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第32页术前病例讨论会

1.对重大、疑难及新开展手术，必须进行术前讨论。2.由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3.订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.讨论情况记入病例。普通手术、也要进行对应讨论。医疗核心制度的主要内容与落实培训第33页死亡病例讨论会

（一）凡死亡病例，普通应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理汇报做出后一周进行。（二）由科主任主持，医护和相关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（三）讨论目标是分析死亡原因，吸收诊疗过程中经验与教训。（四）要有完整讨论统计，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第34页分级护理制度

一、新病人入院天天测量体温、脉搏、呼吸二次；体温在37.1℃以上及危重病人，每4小时测量一次。普通病人天天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，天天统计大小便一次。新入院病人测血压、身高及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其它按常规和医嘱执行。二、医师依据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理标识。

特级护理护理分级？一级护理二级护理三级护理医疗核心制度的主要内容与落实培训第35页分级护理制度

特级护理

病情依据：1.病情危重，随时发生病情改变需要进行抢救病人；2.各种复杂或大手术后病人；3.严重外伤和大面积烧伤病人；4.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情病人；5.重症监护病人；6.实施连续性肾脏替换治疗(CRRT)，需要严密监测生命体征病人；7.其它有生命危险，需要严密监测生命体征病人

护理要求：1.除病人突然发生病情改变外，必须进入抢救室或监护室，依据医嘱正确实施治疗、用药；2.严密观察病情改变，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道通畅，准确统计24小时出入量；3.制订护理计划或护理重点，有完整特护统计，详细统计病人病情改变；4.重症病人生活护理均由护理人员完成；5.备齐抢救药品和器材，用物定时更换和消毒，做到“五定一及时”，严格执行无菌操作规程；6.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理办法，保障护理安全。实施床旁交接班。医疗核心制度的主要内容与落实培训第36页分级护理制度

一级护理病情依据：1.病情趋向稳定重症病人；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床休息以及生活完全不能自理病人；3.生活部分自理，但病情随时可能发生改变病人。

护理要求：1.每小时巡视病人，观察病人病情改变，依据病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；2.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理办法，保障护理安；3.依据医嘱，正确实施治疗、用药；4.观察用药后反应及效果，做好各项护理统计；5.对病人提供适宜照料和康复、健康指导。二级护理

病情依据：1.病情稳定，仍需卧床病人；2.生活部分自理病人；3.行动不便老年病人。

护理要求：1.2-3小时巡视病人，观察病人病情改变，根据病人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压；2.依据医嘱，正确实施治疗、用药；3.依据病人身体情况，实施护理办法和安全办法；4.对病人提供适宜照料和康复、健康指导。医疗核心制度的主要内容与落实培训第37页分级护理制度

三级护理

病情依据：1.生活完全自理，病情稳定病人；2.生活完全自理，处于康复期病人。

护理要求：1.3-4小时巡视病人，观察病人病情改变，依据病人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压;2.依据医嘱，正确实施治疗、用药;3.对病人提供适宜照料和康复、健康指导。医疗核心制度的主要内容与落实培训第38页查对制度查对制度医师查对制度护理查对制度临床科室手术室药房血库检验科病理科医学影像科理疗科及针灸室特殊检验室供给室医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度腕带识别标志制度输血查对制度手术病人查对制度………..………..医疗核心制度的主要内容与落实培训第39页查对制度医师查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期。（三）清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、使用期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给各种药品时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，确保安全。医疗核心制度的主要内容与落实培训第40页查对制度二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、拟施手术名称、手术部位、所带术中用药以和病历与资料、术前备皮等。（二）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最终查对途经。同时要知道患者是否有已知药品过敏。（三）手术切皮前，实施“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次查对姓名、诊疗、手术部位、手术方式后方可开展手术。（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。（五）除手术过程中神志清醒患者外，应使用“腕带”作为查对患者信息依据（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与使用期进行逐一核查。医疗核心制度的主要内容与落实培训第41页查对制度三、药房（一）配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌，医师署名是否正确。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。四、血库（一）血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行查对。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。（二）搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量。（四）检验后，查对目标、结果。（五）发汇报时，查对科别、病房。医疗核心制度的主要内容与落实培训第42页查对制度六、病理科（一）搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。（四）发汇报时，查对单位。七、医学影像科（一）检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（四）发汇报时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。（四）针刺治疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第43页查对制度九、供给室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）高压消毒灭菌后物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检验室（心电图、脑电图、超声波等）。（一）检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。（二）诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。（三）发汇报时查对科别、病房。十一、其它科室应依据上述要求精神，制订本科室工作查对制度。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第44页查对制度

贯通于护理工作全过程中，是确保病人安全，提升护理质量，预防差事故发生有效办法。护理查对制度医疗核心制度的主要内容与落实培训第45页查对制度一、医嘱查对制度（一）处理长久医嘱或暂时医嘱时要统计处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由两名当班护士进行查对。（二）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每七天定时大查对一次，并依据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。（三）抢救病人时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人查对后方可执行，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当初时间。（四）护士长每七天总查对医嘱一次。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第46页查对制度三查八对三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法和使用期。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第47页查对制度二、服药、注射、输液查对制

服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”；清点药品时和使用药品前要检验药品外观、标签、使用期和批号，如不符合要求不得使用；静脉给药要注意有没有变质、瓶口松动、裂缝。同时使用各种药品时，要注意配伍禁忌；摆药后必须经第二人查对方可执行；对易致过敏药品，给药前需问询病人有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过重复查对，用后保留安瓿；发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误并向病人解释后方可执行，必要时与医生联络；观察用药后反应，对因各种原因病人未能及时用药者应及时汇报医生，依据医嘱做好处理，并在护理统计中有统计。三、输血查对制度依据医嘱，输血及血液制品申请单，需经二人查对病人姓名、病案号、血型（含Rh因子）、肝功，并与病人核实后方可抽血配型；查采血日期、血液有没有凝血块或溶血，并查血袋有没有破裂；查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血汇报有没有凝集；输血前需两人查对病人床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入，输血完成应保留血袋24小时，以备必要时送检；输血单应该保留在病历中。医疗核心制度的主要内容与落实培训第48页查对制度

四、手术病人查对制度

（一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、诊疗、手术名称及手术部位(左、右)。

（二）查手术名称、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果等。

（三）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前查对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前相符。

（五）手术取下标本，应由洗手护士与手术者查对后，再填写病理检验单送检。

（六）当家眷面取下假牙和珍贵物品（戒指、项链、耳环等），并交由家眷保管。

五、建立使用“腕带”作为识别标识制度

（一）对无法有效沟通病人应使用“腕带”作为病人识别标志，比如昏迷、神志不清、无自主能力病人，最少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

（二）“腕带”填入识别信息必需经二人查对后方可使用，若损坏需更新时一样需要经二人查对。医疗核心制度的主要内容与落实培训第49页查对制度六、查对要求在抽血、给药或输血时，应最少要求同时使用二种查正确方法（不包含仅以房号、床号作为查正确依据），并要求病人自行说出本人姓名，经查对无误后方可执行。七、与病人沟通

在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者要用主动与病人沟通方式，作为最终查对确认伎俩，以确保正确病人、实施正确操作。八、完善关键流程查对办法，即在各关键流程中，都有改进病人查对准确性详细办法、交接程序与统计文件。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第50页病历书写基本规范与管理制度医疗核心制度的主要内容与落实培训第51页

《规范》四章36条，规范五章38条。新版《规范》增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确要求：

病历书写基本规范与管理制度医疗核心制度的主要内容与落实培训第52页病历书写基本规范与管理制度

病历书写制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力争通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整齐，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用汉字书写，无正式译名病名，以及药名等能够例外。诊疗、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写基本要求：（一）要简明扼要。病员姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要阴性体征，诊疗或印象诊疗及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（二）间隔时间过久或与前次不一样病种复诊病员。普通都应与初诊病员一样写上检验所见和诊疗，并应写明“初诊”字样。（三）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（四）请求他科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。（五）被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见并签字。（六）门诊病员需要住院检验和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊疗。（七）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第53页病历书写基本规范与管理制度

四、住院病历书写基本要求：（一）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检验、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（二）书写时力争详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检验填写。（三）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。（四）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要补充修改，住院医师则须书写首次病程统计。（五）再次入院者应写再次入院病历。（六）病员入院后，必须于二十四小时内进行拟诊分析，提出诊疗办法，并记于病程统计内。（七）病程统计（病程日志）包含病情改变、检验所见、判别诊疗、上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程统计要及时记载，普通应天天统计一次，重危病员和骤然恶化病员应随时统计。病程统计由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检验，提出同意或修改意见并签字。（八）科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细统计。请他科医师会诊由会诊医师填写统计并签字。医疗核心制度的主要内容与落实培训第54页病历书写基本规范与管理制度（九）手术病员术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应详细地填入病程统计内或另附手术统计单。（十）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程统计内。阶段小结由经治医师负责填入病程统计内。（十一）凡决定转诊、转科或转院病员，经治医师必须书写较为详细转诊、转科、或转院统计，主治医师审查签字。转院统计最终由科主任审查签字。（十二）各种检验回报单应按次序粘贴，各种病情介绍单或诊疗证实书亦应附于病历上。（十三）出院总结和死亡统计应在当日完成。出院总结内容包含病历摘要及各项检验关键点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。（十四）死亡统计除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救办法、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病了解剖病员应有详细病了解剖统计及病理诊疗。死亡病历讨论也应做详细统计。五、中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊疗和治疗内容。医疗核心制度的主要内容与落实培训第55页病历书写基本规范与管理制度护理文书书写基本规范与质量监管制度护理文书是护士工作行为统计文字材料，也是各项护理活动及病情观察客观统计。护理文书体温单、医嘱单、护理统计单(病重、病危病人护理统计单和手术清点统计单）

医疗核心制度的主要内容与落实培训第56页病历书写基本规范与管理制度一、书写标准(一)书写护理文件应客观、真实、准确、及时、完整，眉栏不得有漏项、空项。(二)书写应用蓝黑墨水笔（体温单绘制除外）。(三)书写应文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。书写中出现错字，应用双横线划在“错字”上，再进行更正。不得采取刮、粘、涂等方法，每项统计字、行之间不得留有空格。(四)护理文件应由注册护士书写后签全名。(五)实习、试用人员书写护理文件，应由本院执业护士审阅、修改并署名。(六)因抢救急危病人，未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。医疗核心制度的主要内容与落实培训第57页病历书写基本规范与管理制度二、体温单(一)眉栏填写完整。(二)顶栏填写完整1.住院日期：每页第1日应填写月、日，其余6天只填写日。“住院日期”如跨越新年度或新月份，应填写年、月、日或月、日。2.住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。3.手术(产)后日数：以手术(产)后次日为第1日，以后用红钢笔连续填写至手术（产）后第14日。如术后14日内行第二次手术，如第一次手术后第7天,第二次手术后3天，填写为3/7；若术后14天内行第三次手术，填写为1/3/7，应连续统计至最终一次手术第14日为止。(三)体温单40℃-42℃之间填写：入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡、自动出院等内容，时间详细到分钟，以二十四小时计，手术可不写详细时间，填写内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超出两个纵格。转入时间由转入科室填写。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第58页病历书写基本规范与管理制度(四)底栏填写：1.体重、血压、身高入院当日应有统计，入院后测量体重、身高，血压测量频率按医嘱要求执行，无医嘱每七天应测量、统计一次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在体重栏内写“平车”或“卧床”。2.大便统计，每二十四小时统计1次，无大便记“Ｏ”，大便失禁或人工肛门以“※”表示，灌肠以“E”表示。3.特殊情况需统计大便量时以斜线区分，斜线上为大便次数，斜线下为大便量。4.小便统计：每二十四小时统计1次，若导尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以“※”表示。5.输入液量依据医嘱和病情需要填写。6.入量和出量，依据医嘱和病情需要填写。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第59页(五)体温、脉搏曲线绘制1.按要求天天为病人测量体温、脉搏、呼吸2次。2.异常体温在37.1℃-38.5℃之间者，天天测量4次，至正常三天后改为天天测量2次。3.体温在38.6℃以上者，每4小时测量一次，至正常3天后改为天天测量2次。腋温≥38.6Cº要有降温标识。4.体温用蓝笔蓝“×”绘制(腋温)。5.高热物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“○”表示，升高向上、降低向下，红虚线垂直相连，若降温后体温不变，应在降温前体温蓝“×”外以红“○”表示。6.若体温不升，用蓝钢笔在35℃线下顶格竖写“不升”，体温前后仍相连。7.若二十四小时内测量体温超出6次，统计在护理统计单上。8.若病人请假或不在病房，在35℃以下对应时间栏内，用蓝钢笔竖写“病人不在”，前后体温仍相连。9.脉搏用红点表示，心率以红“○”表示。10.脉搏与体温重合时，体温蓝“×”外用红圈绘制。11.使专心脏起搏器病人，心率应以“H”表示，红线相连，脉搏短拙心率用红“○”表示，红线相连。12.呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日统计呼吸2次以上，应在对应栏内上下交织统计，第一次呼吸应统计在上方。13.使用呼吸机病人呼吸以“®”表示，在体温单对应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画“®”。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第60页病历书写基本规范与管理制度三、医嘱单长久医嘱：有效时间在二十四小时以上，需定时执行医嘱。医生注明停顿时间后，失效。暂时医嘱：有效时间在二十四小时以内。即刻执行在15分钟之内，暂时备用医嘱(SOS)只执行一次。执行医嘱要求：(一)处理同一时间段内多项医嘱，必须上下署名，中间拉一垂直箭头。(二)暂时医嘱必须在15分钟内执行。长久医嘱对急、危、重病人处置时间在30分钟内，平诊病人处置时间不超出1小时。(三)护士不执行口头医嘱，在抢救病人需执行口头医嘱时，护士应复诵无误后方可执行，抢救结束后要求医师据实补记，执行护士署名。(四)药品过敏试验结果必须二人共同查看署名，二种药品过敏试验不能在同一时间进行。(五)执行输血医嘱必须2人查对署名。(六)医嘱查对本查对内容包含(一览表、病历、各项治疗、护理处置等)。四、护理统计单(危重、一级、手术清点统计单)按照《云南省表格式护理文书书写要求通知》执行。

医疗核心制度的主要内容与落实培训第61页值班、交接班制度医师值班、交接班制度一、医师值班与交接班：（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可依据科室大小和床位多少，单独或联合值班。（二）值班医师每日在下班前至科室，接收各级医师交办医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。（三）各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程统计和医疗办法统计，并扼要记入值班日志。（四）值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时情况处理；对急诊入院病员及时检验填写病历，给予必要医疗处置。（五）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（六）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得私自离开。护理人员邀请时应马上前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（七）值班医师普通不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应依据情况给予适当补休。（八）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师汇报，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。（九）交接清楚后交班医师和接班医师署名。二、药房、检验、超声、医学影像等科室：应依据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内全部工作，确保临床医疗工作顺利进行，并做好交接班统计。医疗核心制度的主要内容与落实培训第62页值班、交接班制度护理交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，推行职责，确保各项治疗、护理工作准确、及时地进行。值班人员应严格恪守护士长安排，不得私自调班（特殊情况除外）。

二、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室交班汇报、护理统计、交班统计本。在接班者未到岗或交接不清楚之前，交班者不得离开岗位。

三、值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好病室交班汇报及各项护理统计，处理好用过物品。碰到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后，方可离去。白班应为夜班做好物品准备，抢救药品及抢救用物如：呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，方便于夜班工作。

四、交班中发觉病人病情、治疗、护理、器械物品等与实际不符时，应马上查问。接班时发觉问题，应由交班者负责，接班后出现问题由接班者负责。

五、严格执行交接班制度，做到：“一巡视”、“五清楚”、“四看”。医疗核心制度的主要内容与落实培训第63页值班、交接班制度“一巡视”、“五清楚”、“四看”“一巡视”：交接班人员共同巡视危重、大手术及病情有特殊改变病人，进行床旁交接班。“五清楚”：对毒麻，精神药品数量当面交接清楚并登记署名，做到钥匙随身携带；对新入、产后、手术、重危病人病情交接清楚；待执行医嘱及各种暂时治疗等交接清楚；对大手术，危重病人正在静脉输血、输液或特殊检验病人，必须到床旁交接清楚；抢救器材、药品及相关物品交接清楚。“五查”：查新入院病人初步处理情况；查手术病人术前准备是否完善；查危重、瘫痪病人皮肤情况；查病人排泄物处理是否得当；查病人各种导管是否通畅。“四看”：看医嘱本、看交班汇报、看重点病人体温单、看各项护理统计是否完整。医疗核心制度的主要内容与落实培训第64页值班、交接班制度六、交班内容及要求：

（一）交清住院病人总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检验、留送各种标本完成情况等，病人诊疗、病情、治疗、护理，写出书面病区护理交班汇报。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（三）交、接班者共同巡视、检验病房清洁、整齐、平静、安全情况。（四）接班者应清点毒麻药、抢救药品和其它医疗器械，若数量不符应及时与交班者查对。医疗核心制度的主要内容与落实培训第65页临床输血审核制度医疗核心制度的主要内容与落实培训第66页临床输血审核制度

一、输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。二、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对患者姓名、性别、年纪、病案号、门急诊／病