生物危害物质之医疗处置专家讲座

生物性危害物質之醫療處置中華民國災難醫學會生物危害物质之医疗处置专家讲座第1页生物性危害物質生物危害物质之医疗处置专家讲座第2页WHEN？？什麼時候會接觸到生物性危害物質？？生物危害物质之医疗处置专家讲座第3页學習目標瞭解生物性危害物質特征瞭解執行任務時普通防護瞭解生物性危害物質污染外在指標瞭解生物性危害物質特征與處理生物危害物质之医疗处置专家讲座第4页實例1979，蘇聯一個小鎮，有些居民開始發生───發燒，畏寒……等症狀數天之後，更多人罹患相同症狀。並有一些居民死亡。政府宣稱這是個因為居民誤食污染肉類食品所引发炭疽病流行？？？生物危害物质之医疗处置专家讲座第5页生物性危害物質之特征生物危害物质之医疗处置专家讲座第6页生物性危害物質特征潛伏期經由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進入人體會經由空氣、食物、以及飲用水傳播不會蒸發比化學物質更有破壞力轻易被忽略生物危害物质之医疗处置专家讲座第7页生物性危害物質特征在現場很難被確認各種生物物質特征不盡相同在自然界就能够存在可被環境因子破壞有些是接觸傳染生物危害物质之医疗处置专家讲座第8页生物性危害物質外在指標出現不正常疾病:吸入性炭殂病、天花突發性地區大流行附近工廠、實驗室有特殊生物性危害物質外洩時有其它證據顯示生物危害物质之医疗处置专家讲座第9页生物性危害物質選擇考量大量公共衛生危害作用大量傷患會癱瘓醫療系統造成很多病人罹病或是死亡具傳染力需要廣泛公共衛生準備計畫治療物質儲備需要有高度監測與診斷計畫緊急應變計畫高度公眾認知生物危害物质之医疗处置专家讲座第10页熱門生物戰物質天花Variolamajor(Smallpox)炭疽病Bacillusanthracis

(Anthrax)鼠疫Yersiniapestis

(Plague)兔熱病Francisellatularensis

(Tularemia)肉毒桿菌Botulinumtoxin(Botulism)病毒性出血熱FilovirusesandArenaviruses(Viralhemorrhagicfevers)生物危害物质之医疗处置专家讲座第11页生物戰重點認知對於全部疑似病例或是確定生物戰病例，應马上通報相關衛生單位生物危害物质之医疗处置专家讲座第12页為什麼是這些物質?能夠經由飛沫散佈經由飛沫散佈時相當穩定轻易傳染給居民大眾高罹病率與高死亡率有些會經由人與人之間相互傳染(譬如，天花,鼠疫,病毒性出血熱)不易診斷與或是治療先前已經被廣泛運用在生物戰之中生物危害物质之医疗处置专家讲座第13页生物性危害物質普通防護預防勝於治療生物危害物质之医疗处置专家讲座第14页一般防護眼睛：護目鏡呼吸道保護普通口罩或是特殊防護面罩如N─95或是HEPA介質（Barrier)防護手套：在普通皮手套內套入橡膠手套生物危害物质之医疗处置专家讲座第15页一般防護制服：長袖工作服，多層次穿著時常清潔（尤其是在勤務輪替時候）安全針頭注射系統保護傷口生物危害物质之医疗处置专家讲座第16页特別防護裝置A級防護衣B級防護衣C級防護衣D級防護衣生物危害物质之医疗处置专家讲座第17页個人去污洗手用肥皂及大量清水清潔用酒精或水溶性消毒液消毒0.5%Hypochorite工作服更換傷口清潔與消毒生物危害物质之医疗处置专家讲座第18页裝備去污大量清水沖洗液態肥皂沖洗5%HypochoriteSoak沖洗生物危害物质之医疗处置专家讲座第19页其他保護措施预防蚊蟲叮咬DEET，Permethrin食物處理熟食處理預先無菌包裝食物飲用水安全煮沸開水瓶裝水生物危害物质之医疗处置专家讲座第20页疫苗預防注射破傷風疫苗注射（10年一次）腮腺炎、麻疹、德國麻疹疫苗H.influenzatypeb疫苗B型肝炎疫苗小兒麻痺疫苗流行性感冒疫苗生物危害物质之医疗处置专家讲座第21页疫苗預防注射A型肝炎免疫球蛋白注射瘧疾疫苗狂犬病疫苗肺炎球菌疫苗黃熱病疫苗傷寒疫苗天花疫苗生物危害物质之医疗处置专家讲座第22页生物性危害物質之特性普通生物性危害物質VS惯用生物作戰武器生物危害物质之医疗处置专家讲座第23页生物性危害物質1細菌(Bacteria)2病毒(Virus)3毒素(Toxin)生物危害物质之医疗处置专家讲座第24页一般生物危害物質細菌類：金黃色葡萄球菌腦膜炎球菌破傷風細菌性腦炎結核菌生物危害物质之医疗处置专家讲座第25页一般生物危害物質病毒類：A型肝炎B型肝炎C型肝炎HIV生物危害物质之医疗处置专家讲座第26页B型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷人咬傷身體黏膜與患者普通體液接觸──危險性較低身體黏膜與患者含血體液接觸──危險性較高生物危害物质之医疗处置专家讲座第27页B型肝炎執勤預防办法：普通性防護办法對於沒有抗體者施打疫苗接觸後處理：病患評估測HBsAg&HBsAb對於沒有免疫力者施打免疫球蛋白生物危害物质之医疗处置专家讲座第28页C型肝炎傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷人咬傷其它傳染途徑並不清楚生物危害物质之医疗处置专家讲座第29页C型肝炎執勤預防办法：普通性防護办法沒有疫苗能够施打接觸後處理：無特效藥物可供治療定时追蹤有肝功效異常時，可考慮使用interferon/ribavirin生物危害物质之医疗处置专家讲座第30页HIV危險評估：帶血針頭或是尖銳物品刺傷皮膚傷口與病患血液接觸與含有血液體液接觸身體黏膜與病人普通體液接觸病患HIV評估（HIV：陽性??，Titer)生物危害物质之医疗处置专家讲座第31页HIV執勤預防办法：普通性防護办法接觸後預防办法：主要是根據危險評估普通處方：Zidovudine+Iamivudine廣效處方：普通處方+Inidividir或nelfinavir接觸後兩個小時接種最有效36個小時內接種依然有效生物危害物质之医疗处置专家讲座第32页常見生物作戰武器生物危害物质之医疗处置专家讲座第33页生物恐怖主義攻擊飛沫傳染：anthrax,plague,tularemia,Qfever,brucellavariolamajor,VHF,viralencephalitides皮膚傳染Trichothecenemycotoxins呼吸飛沫、食物以及飲水感染Botulinumtoxin,ricin,staphenterotoxinB,clostridiumepsilontoxinsalmonella,shigella,E.coliO157,cholera生物危害物质之医疗处置专家讲座第34页原發在一些草食性動物自然發生炭疽病例可能能够經由遭污染動物食品或是已經感染動物，與人類接觸而感染能够在土壤之中保留檢選羊毛者疾病（吸入性炭疽病）Woolsorter’sdisease(inhalationanthrax)吸入性炭疽病不會經由人與人之間相互傳染炭疽病：概論CDC:GramstainofB.anthracis生物危害物质之医疗处置专家讲座第35页炭疽病:皮膚型最常見形式(95%)孢子在皮膚之中萌發培養期:數小時到7天小丘疹伴隨著水泡潰瘍(24-28h)無痛性痂皮合併有水腫Painlessescharwithedema死亡率：為治療者約20％，有治療者极少有死亡病例生物危害物质之医疗处置专家讲座第36页炭疽病：腸胃型食入遭受污染肉類食品培養期:數小時到7天病徵：發燒，急性腸胃炎，嘔吐，血便腸子內部會有像表皮一樣結痂（eschar）可能會有出血會導致全身性菌血症死亡率：即使有接收治療約有50-100%生物危害物质之医疗处置专家讲座第37页炭疽病：吸入型吸入炭疽病孢子培養期:1to43天起始病徵(2-5d)發燒、咳嗽、肌肉酸痛全身不適最終病徵(1-2d)高燒、呼吸困難，發黚出血性中縱膈腔炎/肋膜腔積液快速變壞，導致休克或是死亡死亡率約~100%，即使接收了積極治療生物危害物质之医疗处置专家讲座第38页炭疽病：吸入型鑑別診斷院外接觸性傳染肺炎Communityacquiredpneumonia(CAP)假如肺部浸潤（infiltration）极少或是有肋膜腔機液肺炎型兔熱病或是鼠疫漢他病毒肺部症狀Hantaviruspulmonarysyndrome(HPS)細菌性/真菌性/節核菌性中縱膈腔發炎s惡性中縱膈腔腫瘤主動脈剝離;通常不會發燒生物危害物质之医疗处置专家讲座第39页炭疽病：治療抗生素盤尼西林或是(FDAapproved),orCiprofloxacin(animalandinvitrostudies)支持性療法治療時間：根據炭疽病形式/是否使用疫苗，而有不一样療程早期治療能够改進存活率抗生素敏感度試驗能够作為治療計畫方針生物危害物质之医疗处置专家讲座第40页炭疽病：接觸後處理在”可能”接觸炭疽病之後盡早開始治療CiprofloxacinorDoxycyclineorAmoxicillin/Penicillin(假如PCNsensitive)單用抗生素治療需長達60天用抗生素治療並且用3劑疫苗接種(animalstudies)可能需要長期抗生素治療──因為孢子能够長期存留在肺部或是淋巴結之中生物危害物质之医疗处置专家讲座第41页炭疽病：疫苗現在在美國有炭疽病疫苗(FDALicensed)FDAapprovedforpersons18-65yearofage主要成份是從非活菌減毒性ProtectiveAntigen(PA)能够保護皮膚型炭疽病(人類研究)，以及可能能够保護吸入型炭疽病(動物實驗研究)FDA建議在18個月中接重6劑3劑疫苗接種(0,2,and4星期)可能能够作為與炭疽病接觸後治療(animalstudies)疫苗產量與來源有限生物危害物质之医疗处置专家讲座第42页炭疽病:總結潛伏期：1至7天死亡率：80%到90%接觸傳染力：很低。其它：可形成孢子，對於環境有很好抵抗力人畜共通菌格蘭氏陽性菌，桿菌生物危害物质之医疗处置专家讲座第43页炭疽病:總結臨床表現：1─2天：非特異症狀，發燒，全身不適，胸痛3─5天：發紺，呼吸窘迫，心跳快，血壓下降皮膚性炭疽病：癢──>皮膚病變，腫大亦可侵犯肺部或腸道治療方式：可用口服doxycycline,penicillin,或是ciprofloxacin生物危害物质之医疗处置专家讲座第44页天花:概論1980–全球消除人類是唯一宿主人與人之間會相互傳染(飛沫傳染/接觸傳染)假如沒有接種疫苗可能有高達30％死亡率生物危害物质之医疗处置专家讲座第45页天花：臨床特徵前驅期Prodrome(incubation7-17天)即性發作發燒、全身不適、頭痛、背痛、嘔吐暫時性皮膚紅疹（Transienterythematousrash）皮膚疹特徵(Rash)開始時發生在臉部、手掌、前臂，之後擴散到四肢、然後到軀幹部~7days丘疹macules水泡疹vesicles膿丘疹pustules結痂scabs主要在手掌/腳掌生物危害物质之医疗处置专家讲座第46页天花：併發症腦炎Encephalitis1in2,000casesVariolaminor1in500casesVariolamajor結膜炎或角膜潰爛導致1%眼盲懷孕時感染高妊娠死亡率先天性感染生物危害物质之医疗处置专家讲座第47页潛伏期 7-17天 14-21天前驅期 2-4天輕微/沒有 皮疹分佈 離心性centrifugal 向心性centripetal病程演變 同時synchronous非同時asynchronous結痂 皮疹10-14天後 皮疹4-7天之後結痂脫落 皮疹14-28天候 皮疹出現後14天之內天花vs.水痘

Smallpoxvs.Chickenpox天花水痘生物危害物质之医疗处置专家讲座第48页天花疫苗從活天花病毒製備而來用分叉針頭（bifurcatedneedle）皮下接種(scarification)接種後6─8天後會在接種中心旁，出現膿皰/腫塊，之後會結痂/潰瘍皮膚反應台灣俗稱“種牛痘”接種後會有輕微發燒，腋下淋巴結腫大現象永久性結疤表示成功接種疫苗免疫力並非終生有效生物危害物质之医疗处置专家讲座第49页天花疫苗併發症最常見：輕微起疹(皮膚,眼睛)比較不常見全身性天花(242人/百萬人)接種後腦炎(Post-vaccinationencephalitis)(2.9人/百萬人)較不常見致死性天花Eczemavaccinatum(38/million)Vaccinianecrosum(0.9/million)首次接種死亡率–1人/百萬人再度接種死亡率-0.1人/百萬人生物危害物质之医疗处置专家讲座第50页天花免疫球蛋白(VIG)用於治療天花疫苗接種後一些不良反應（adversereactions，簡寫成AR）大约25AR’s/100,000接種人*AR百分比在現代社會可能會更高，因為有更多免疫機能不全人*StrömJ.,ZetterbergB.,ed.(1966)SmallpoxoutbreakandvaccinationproblemsinStockholm,Sweden,1963.ActaMedicaScandinavica,supplementum,464:1-171生物危害物质之医疗处置专家讲座第51页天花疫苗運用接觸後預防懷孕病人(VIG+Vacciniavaccine)濕疹Eczema(VIG+Vaccinavaccine)免疫機能不全病人，当前治療尚無定論(VIGalonevs.VIG+Vacciniavaccine?)現在天花疫苗有限StrömJ.,ZetterbergB.,ed.(1966)SmallpoxoutbreakandvaccinationproblemsinStockholm,Sweden,1963.ActaMedicaScandinavica,supplementum,464:1-171生物危害物质之医疗处置专家讲座第52页天花醫療處置嚴格呼吸與接觸隔離病人傳染力一直維持到全部痂皮都脫落為止只要有懷疑病例马上通報衛生主管機關──自然界之中，無天花病人了確認病人發病17天內全部接觸人，是否有被感染生物危害物质之医疗处置专家讲座第53页天花醫療處置：接觸者對與全部與病人接觸人與醫療人員，應马上接種疫苗（或boosting)在接觸後4天之內接種疫苗，有助於預防或是減輕天花感染應該持續追蹤17天，觀察是否有發燒或是皮疹現象被動免疫治療(VIG)對於接種天花疫苗轻易有高併發症病人，應該使用天花免疫球蛋白治療(懷孕,免疫機能不全者)生物危害物质之医疗处置专家讲座第54页天花:總結潛伏期：10至12天死亡率：30%（未接收疫苗注射者）接觸傳染力：有WHO已經宣佈天花在世界免疫，現在只有在實驗室之中有天花病毒種株生物危害物质之医疗处置专家讲座第55页天花:總結臨床表現：全身不適，發燒，嘔吐，頭痛，背痛2至3天後，全身起水泡治療方式：無特別治療方式支持性療法只有預防注射生物危害物质之医疗处置专家讲座第56页鼠疫概論來自於天然媒介── 鼠蚤（rodentflea）哺乳類宿主老鼠,松鼠,花栗鼠,兔子以及其它肉食動物人畜共通病在美國會每年約有15個病例主要發生在西南部州普通以淋巴腺腫型（Bubonicform）每年大约只有1-2病例/年.是肺部型（pneumonicform）生物危害物质之医疗处置专家讲座第57页淋巴腺腫型鼠疫Bubonic在鼠蹊部，腋下，或是頸部淋巴節最為常見80%會演變為菌血症（bacteremic)假如沒有治療，死亡率能够高達60%前伏期:2-6天突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，淋巴結腫大局部淋巴結腫，稱之為Buboes皮膚發現在細菌進入處，可能會有丘疹（papule）,水泡疹（vesicle）,或是膿皰疹晚期會有紫斑出現Purpuriclesions生物危害物质之医疗处置专家讲座第58页肺部型鼠疫Pneumonic經由空氣飛沫傳染或是菌血症擴散到肺部能够經由人與人接觸（Person-to-persontransmission）飛沫傳染不治療話會有100%死亡率潛伏期:1-3days突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，咳嗽肺部型鼠疫會很快變成，呼吸困難，發黚，咳血死亡主要原因是因為呼吸衰竭或是敗血症生物危害物质之医疗处置专家讲座第59页敗血症鼠疫

SepticemicPlague能够是原發性或是次發性次發性主要是因為bubonicorpneumonic假如沒有治療100%死亡率Systemicinflammatoryresponsesyndrome休克或是瀰漫性血管內凝血(DIC)成人呼吸窘迫症(ARDS)生物危害物质之医疗处置专家讲座第60页鼠疫鑑別診斷BubonicStaph/streptococcaladenitisGlandulartularemiaCatscratchdiseasePneumonicOtherbioterrorismthreatsAnthraxTularemiaMelioidosisOtherpneumonias(CAP,influenza,HPS)HemorrhagicleptospirosisSepticemicOthergram-negativesepsisMeningococcemiaRockyMountainSpottedFever(RMSF)ThromboticThrombocytopenicPurpura(TTP)生物危害物质之医疗处置专家讲座第61页鼠疫醫療處置抗生素治療GentamicinorStreptomycinTetracyclinesSulfonamidesChloramphenicol(假如有併發腦膜炎/肋膜發炎)支持性療法對於病人飛沫傳染應該给予隔離，直到痰液培養呈現陰性反應曾經有抗藥性菌株被報導過生物危害物质之医疗处置专家讲座第62页鼠疫預防淋巴腺腫型接觸假如有接觸到，考慮用口服Doxycycline,Tetracycline,orTMP/SMX治療7days假如只是普通近距離接觸,觀察7天是否有發燒，假如發燒就必須治療肺部型接觸

(呼吸道/飛沫暴露)考慮使用口服Doxycycline,Tetracycline,orTMP/SMX在最後一次接觸後，持續使用7天鼠疫疫苗，在美國已經停產了.對於肺部型鼠疫，並無保護作用生物危害物质之医疗处置专家讲座第63页鼠疫:總結潛伏期：2至3天死亡率：90%至100%接觸傳染力：肺部型（pneumonicform)有傳染力淋巴腫型（bubonicform)沒有傳染力由鼠蚤傳染，通常發生在下肢格蘭氏陰性菌生物危害物质之医疗处置专家讲座第64页鼠疫:總結臨床表現：高燒，畏寒，頭痛，呼吸急促治療方式：能够用Ciprofloxacin治療現在有疫苗能够使用，不过只能预防淋巴腺腫型，不能預防肺部型鼠疫生物危害物质之医疗处置专家讲座第65页兔熱病:概論北半球疾病在美國，大部份病例都是因為與兔子/野兔接觸（冬天），或是壁蝨（ticks）(夏天)美國每年約有200cases.大都發生在南部與西部州大都發生在夏天(tickexposure)低感染劑量1到10個微生物經由飛沫或是皮下接觸傳染人與人之間部會直接傳染生物危害物质之医疗处置专家讲座第66页兔熱病臨床分類潰瘍淋巴病變型（Ulceroglandular）潰瘍合併有局部淋巴節病變淋巴病變型（Glandular）局部淋巴腫大，不过沒有皮膚症狀眼睛淋巴病變型（Oculoglandular） 疼痛化膿性結膜炎（purulentconjunctivitis），合併有淋巴節病變傷寒型Typhoidal敗血症不过沒有淋巴病變adenopathy肺部型（Pneumonic）primaryorsecondary生物危害物质之医疗处置专家讲座第67页肺部型兔熱病潛伏期:普通3to5天(能够1-21天)突發性發燒，寒顫，頭痛，肌肉酸痛，乾咳Segmental/lobarinfiltrates,hilaradenopathy,effusions假如沒有治療死亡率可能達到30%;經由治療之後死亡率能够降低到<10%生物危害物质之医疗处置专家讲座第68页肺部型兔熱病鑑別診斷Communityacquiredpneumonia(CAP)非经典肺炎CAP(退伍軍人病，黴漿病)Streptococcalpneumonia,Influenza,H.influenza其它寄生蟲疾病（Zoonoses）BrucellosisQFeverPneumonicplagueHistoplasmosisInhalationalAnthraxHantavirusPulmonarySyndrome(HPS)生物危害物质之医疗处置专家讲座第69页兔熱病治療與預防治療StreptomycinorGentamicinTetracyclines預防觀察7天，注意是否有發燒(較適當方法)假如有發燒，用Doxycycline或是Tetracycline治療14天疫苗調查無普通建議使用疫苗在疾病治療或是預防使用上，仍無證據支持生物危害物质之医疗处置专家讲座第70页病毒性出血熱(VHF):概論由許多不一样病毒所引发Filoviruses(Ebola,Marburg)Arenaviruses(Lassa,Junin,Machupo,Sabia,Guanarito)BunyavirusesFlaviviruses病毒需要依靠天然媒介齧齒類,蚊子,壁蝨（ticks）NonaturaloccurrenceinU.S.生物危害物质之医疗处置专家讲座第71页VHF:病人病史通常都是天然發生到國外疫區旅行鄉野環境醫院院內感染Nosocomialexposure與節肢動物或是齧齒動物宿主接觸接觸到動物血液生物危害物质之医疗处置专家讲座第72页VHF:臨床表現潛伏期普通5-10天範圍2-16天臨床症狀發燒，頭痛，全身不適,頭痛,頭暈,肌肉酸痛噁心/嘔吐起始症狀潮紅，結膜充血眼眶周圍水腫PeriorbitaledemaPositivetourniquettest(止血帶或是壓脈帶位置有瘀斑)血壓降低生物危害物质之医疗处置专家讲座第73页VHF:臨床表現其它臨床表徵衰弱Prostration咽喉，胸部，或是腹部疼痛黏膜出血或是瘀青休克通常在一個星期內會改进或是瀕臨死亡(除了HFRS,arenaviruses)出血，中樞神經影響，SGOT上升表示預後不佳死亡率:與病毒種類相關(10to90%)生物危害物质之医疗处置专家讲座第74页VHF鑑別診斷細菌性Typhoidfever,meningococcemia,rickettsioses,leptospirosis原蟲性Falciparummalaria其它血管炎,TTP,HemolyticUremicSyndrome(HUS),熱中暑生物危害物质之医疗处置专家讲座第75页VHF:治療支持性療法注意止痛與鎮靜假如有需要，治療凝血功效異常needed物給抗血小板藥物或是肌肉注射Ribavirin可能能够用在治療:ArenavirusesBunyaviridae(CCHF,Hantaan,RVF)生物危害物质之医疗处置专家讲座第76页VHF:病人隔離Singleroomwithadjoininganteroom(ifavailable)Handwashingfacilitywithdecontaminationsolution負壓隔離嚴格隔離防護，包含保護性眼鏡/頭套FilovirusesandArenaviruses病人身上拋棄式醫療器材/尖銳物品需裝在一個硬式容器，然後给予壓力鍋消毒或是焚燒掩埋全部體液都需要消毒生物危害物质之医疗处置专家讲座第77页VHF:接觸處理普通接觸–沒有已知危險報告親密接觸

居家，身體，護理，處理實驗室檢體接觸後應該天天量2次體溫，連續量3星期考慮預防性給藥(Ribavirin)假如體溫大於101F，或是在3個星期內有症狀(dose,routeofadministration,anddurationoftreatmentunclear)高危險接觸

黏膜接觸，身上有穿透性傷口接觸到患者體液或是組織考慮post-exposureprophylaxis生物危害物质之医疗处置专家讲座第78页病毒性出血熱:總結潛伏期：3─21天死亡率：能够高達90%接觸傳染力：依波拉病毒有接觸傳染力包含多種病毒：黃熱病毒，登革熱病毒，以及依波拉病毒不易做成生物武器生物危害物质之医疗处置专家讲座第79页病毒性出血熱:總結臨床表現：出血傾向，紫斑，低血壓，肌肉酸痛，上吐下洩治療方式：支持性療法有些病毒有特定之疫苗生物危害物质之医疗处置专家讲座第80页毒素神經性毒素vs.細胞性毒素生物危害物质之医疗处置专家讲座第81页肉毒桿菌:概論由肉毒桿菌毒素所引发，Clostridiumbotulinum毒素型（toxintypes）A,B,E,最常引发人類疾病已知人類最強毒藥(致死劑量1ng/kg)肉毒桿菌孢子在全世界土壤裡