乙肝肝硬化检测及并发症处理

慢性HBV感染慢性乙型肝炎代偿性肝硬化肝细胞性肝癌死亡非活动携带者状态2%–6%为HBeAg(+)乙肝8%–10%为HBeAg(-)乙肝<1.0%2%–3%7%–8%20%–50%20%–50%<0.2%慢性乙型肝炎:

疾病进展年发生率3%–5%失代偿性肝硬化FattovichGetal.Gastroenterology2004;

127(5Suppl1):

S35–50.目前一页\总数二十五页\编于十六点

非侵入性检查传统血清学指标Fibrotest(FT)指标APRI指数影像学检查侵入性检查肝组织活检SchuppanD,AfdhalNH.Lancet.2008;371(9615):838-851.鉴别患者是否有疾病进展的风险

目前二页\总数二十五页\编于十六点非侵入性检查传统血清学指标血尿常规、肝功、HA、LN、PIIINP、IV-C、MMPFibrotest(FT)指标α2-M、Hp、ApoA1、GGT、TBAPRI指数AST/PLT×100影像学检查食管吞钡X线检查CT、MRI超声：常规、多普勒、瞬时弹性成像检测(Fibroscan,FS)放射性核素检查SchuppanD,AfdhalNH.Lancet.2008;371(9615):838-851.目前三页\总数二十五页\编于十六点Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分级分*1分2分3分

肝性脑病(0-4级)无1-2级3-4级(或慢性)

腹水无轻/中度重度

胆红素

(μmol/L)<3030-50>50

白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延长s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTPA级=5-6分；CTPB级=7-9分；CTPC级=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802-29.目前四页\总数二十五页\编于十六点瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS)测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级目前五页\总数二十五页\编于十六点肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.目前六页\总数二十五页\编于十六点侵入性检查肝组织活检（金标准）

——假小叶形成，可确诊肝硬化肝纤维化

Metavir评分目前七页\总数二十五页\编于十六点目前八页\总数二十五页\编于十六点诊断方法的比较方法优点缺点肝组织活检肝纤维化诊断的金标准可诊断肝脏炎症程度侵入性检查有出血等并发症风险传统血清学指标非侵入性检查不能准确诊断出肝纤维化情况Fibroscan非侵入性检查重度肝纤维化有满意的准确度肥胖或腹水患者不适用不能提供肝脏炎症程度目前九页\总数二十五页\编于十六点方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+FTFS+FT+APRI0.830.900.950.850.900.870.780.840.830.840.910.950.880.950.950.880.950.95CasteraL,etal.Gastroenterology,2005,128:343-350.FS、FT、APRI及其联合应用的AUROC表**依据Metavir系统评估；AUROC=theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve。目前十页\总数二十五页\编于十六点肝硬化并发症发生率1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.GinesP,etal.Lancet2003;362:1819–27.3.BruixJ,etal.Hepatoloy.2005;42(5):1208-36.4.ButterworthRF.ComplicationsofcirrhosisIII.Hepaticencephalopathy.JHepatol2000;32(1Suppl):171-80.目前十一页\总数二十五页\编于十六点食管胃底静脉曲张出血1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张1其中每年发生破裂出血率约10-30%1，患者在1年内发生再次出血的比例可高达60%2建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防目前十二页\总数二十五页\编于十六点肝硬化患者食管静脉曲张的筛查MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.目前十三页\总数二十五页\编于十六点急性食管静脉曲张出血的治疗MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.目前十四页\总数二十五页\编于十六点静脉曲张出血的二级预防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.目前十五页\总数二十五页\编于十六点经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中远期（≥1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应症有争议适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.目前十六页\总数二十五页\编于十六点腹水1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗（推荐级别Ⅱ-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.目前十七页\总数二十五页\编于十六点AASLD推荐单纯性腹水治疗RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.目前十八页\总数二十五页\编于十六点顽固性腹水推荐治疗RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.目前十九页\总数二十五页\编于十六点腹水治疗的争议放腹水后是否需要胶体替代治疗？补充白蛋白（10g/L）生存率无差异穿刺术后循环功能紊乱的这部分患者可能受益白蛋白费用昂贵一般认为：每放1L腹水液输注6-8g白蛋白是合适的尚需进行成本-效益分析研究RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.目前二十页\总数二十五页\编于十六点肝性脑病临床处理流程图AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.目前二十一页\总数二十五页\编于十六点肝肾综合征推荐治疗MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.目前二十二页\总数二十五页\编于十六点肝硬化需外科介入行肝移植的指征肝硬化患者出现肝功能衰竭(CTP评分≥7且MELD评分≥10)(推荐级别Ⅱ-3)首次出现严重并发症（腹水、曲张静脉出血或肝性脑病(推荐级别Ⅱ-3)发生I型肝肾综合征(HRS-1)患者需行紧急肝移植(推荐级别Ⅱ-3)BrownRJr.etal.Gastroenterology.2007;132