糖尿病基础医学知识专家讲座

糖尿病

（diabetesmellitus）

第四军医大学西京医院内分泌科

张南雁糖尿病基础医学知识第1页

定义：糖尿病（diabetesmellitus）是一个因为胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺点所造成糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征多病因性代谢性疾病。

临床表现主要有口渴、多尿、视物含糊和体重减轻，长久发展可产生严重大血管和微血管并发症，造成各种器官尤其是眼、肾、神经、心脏和血管出现功效异常甚至衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等。糖尿病基础医学知识第2页流行病学研究：

当前全球约有一亿四千万糖尿病患者，预计到2025年将到达三亿人。

我国糖尿病患病率也逐年增加，1979年成人患病率不足1%

1994～1995年上升为2.5%

1996年升至3.21%。

我国当前约有糖尿病患者三千万人。

糖尿病基础医学知识第3页病因分型：世界卫生组织（WHO）1980年公布、1985年修改糖尿病分型标准1997年美国糖尿病协会（ADA）、WHO重新审议新分型标准糖尿病基础医学知识第4页糖尿病病因分型1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病基础医学知识第5页1型糖尿病

胰岛细胞破坏，通常造成胰岛素绝对缺乏本身免疫性特发性糖尿病基础医学知识第6页1型和2型糖尿病区分——1型特点

多数细胞介导本身免疫造成胰岛细胞破坏；血中可检测到一个或各种胰岛本身抗体；少数特发性者病因不明；有遗传倾向，发病与HLA显著相关；特发性者与HLA无关；可发生于任何年纪，但儿童和青少年常见

；发病时体重多正常或消瘦；

大部分发病较急，迟缓发病型多见于成人，称成人迟发型本身免疫性糖尿病（LADA）；有酮症酸中毒倾向；

血中胰岛素、C肽水平较低甚至测不到

；

患者生存需依赖外源胰岛素。

糖尿病基础医学知识第7页糖尿病病因分型1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病

糖尿病基础医学知识第8页2型糖尿病

胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏或胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗糖尿病基础医学知识第9页1型和2型糖尿病区分——2型特点存在胰岛素抵抗和相正确胰岛素缺乏

有显著遗传倾向，当前遗传方式尚不清楚多见于成年人，现发病年纪有提前倾向大多数患者体型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多（中心型肥胖）起病较迟缓无自发酮症酸中毒，急性应激如感染等可引发酮症酸中毒

血浆基础胰岛素水平正常或偏高

生存不依赖外源胰岛素，早期用口服降糖药有效糖尿病基础医学知识第10页

糖尿病病因分型

1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病基础医学知识第11页其它特殊类型糖尿病遗传性细胞功效缺点遗传性胰岛素作用缺点胰腺外分泌疾病内分泌疾病药品或化学制剂所致感染少见免疫介导糖尿病其它有时伴有糖尿病遗传综合征

糖尿病基础医学知识第12页特殊类型糖尿病β-细胞功效遗传缺点DM染色体20q，HNF4α(MODY1)染色体7p，葡萄糖激酶(MODY2)染色体12q，HNFlα(MODY3)染色体13，IPF-1(MODY4)染色体12q，HNFlβ(MODY5)染色体2q，BetaA2/NEUROD1(MODY6)线粒体tRNA3243A→G突变其它糖尿病基础医学知识第13页特殊类型糖尿病胰岛素作用遗传缺点：胰岛素抵抗A型Rabson-Menudenhall综合征妖精症脂肪萎缩型DM其它糖尿病基础医学知识第14页特殊类型糖尿病胰腺外分泌病：纤维钙化型胰腺病胰腺炎外伤／胰腺切除肿瘤纤维囊肿血色病其它糖尿病基础医学知识第15页特殊类型糖尿病内分泌疾病Cushing’s综合征肢端肥大症嗜铬细胞瘤胰升糖素瘤甲状腺机能亢进生长抑素瘤其它糖尿病基础医学知识第16页特殊类型糖尿病药品或化学引发DM菸酸糖皮质激素甲状腺素α-肾上腺拮抗剂β-肾上腺拮抗剂噻嗪类利尿药大伦汀PentamidineVacor(毒鼠药)α-干扰素治疗其它糖尿病基础医学知识第17页特殊类型糖尿病传染病先天性风疹巨细胞病毒感染腺病毒感染腮腺炎病毒感染其它

糖尿病基础医学知识第18页特殊类型糖尿病不常见免疫介导型DM胰岛素本身免疫综合征(抗胰岛素抗体)抗胰岛素受体抗体Stiff-man综合征其它糖尿病基础医学知识第19页特殊类型糖尿病其它遗传综合征伴随DM

Down’s综合征Friedreich’s运动失调Huntington’s舞蹈症Klinefelter’s综合征Lawrence-Movn-Biedel综合征担心性肌萎缩血卟啉症Prader-Willi综合征Turner’s综合征其它糖尿病基础医学知识第20页糖尿病病因分型1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病基础医学知识第21页妊娠糖尿病 妊娠期间第一次发生或发觉糖耐量减低不排除糖耐量减低发生在妊娠前未被发觉可能孕前已知有糖尿病者不属于妊娠糖尿病分娩后6周应重复一次口服葡萄糖糖耐量试验糖尿病基础医学知识第22页

临床阶段

病因类型正常血糖高血糖

正常糖耐量

糖耐量减低和/或空腹血糖异常糖尿病不需要需要胰岛素需要胰岛素胰岛素控制血糖生存1型糖尿病本身免疫特发性

2型糖尿病*胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主

其它特殊类型*

妊娠糖尿病*

糖尿病临床分期*少数情况下这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病）可能与要胰岛素存活糖尿病基础医学知识第23页病因与发病机理——1型糖尿病

（一）

遗传原因单卵双生子患1型糖尿病一致性大约50%，表明有遗传原因参加。人组织相容性抗原（HLA）复合物是决定1型糖尿病遗传易感性最主要原因，尤以HLA-DR、DQ位点最为主要。高危险等位基因:HLA-DR3、DR4、DR9以及HLA-DQA1*0301-DQB1*0302和DQA1*0501-DQB1*0201单倍体型，低危险等位基因：HLA-DR2、DR7和HLA-DQA1*0102-DQB1*0201单倍体型。HLADQA链52位为精氨酸时，1型糖尿病易感性增加(易感性基因)。HLADQB链57位为天门冬氨酸时，表现为对1型糖尿病抵抗性（保护性基因或抵抗基因）糖尿病基础医学知识第24页病因与发病机理——1型糖尿病

（二）

环境原因

胰岛细胞破坏除与遗传原因相关外，还与一些环境原因相关。当前对这些环境原因尚不完全清楚。糖尿病基础医学知识第25页病因与发病机理——1型糖尿病（三）

本身免疫

（1）体液免疫：约90%新发1型糖尿病患者血循环中存在各种胰岛本身抗体，作为胰岛细胞损伤和本身免疫标志，对1型糖尿病预测和诊疗有一定意义。如：

胰岛细胞胞浆抗体（ICCA）、

胰岛细胞表面抗体（ICSA）、

胰岛素本身抗体（IAA）、

胰岛细胞抗体（ICA）、

谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体

酪氨酸磷酸酶IA-2、IA-2抗体等。

ICSA可抑制胰岛细胞功效，1型糖尿病发生可能与长久暴露于这种抗体相关。80%~90%新诊疗1型糖尿病患者GAD抗体阳性，而且该抗体在临床发病前几年即可出现，可能是胰岛细胞破坏早期标志。

糖尿病基础医学知识第26页病因与发病机理——1型糖尿病（三）

本身免疫（2）细胞免疫：新发病1型糖尿病胰岛病理改变特征是胰岛炎，在部分炎症浸润细胞及胰岛细胞表面可观察到细胞激活标志，如HLADR抗原和HLAI类抗原异常表示。另外，在这些患者杀伤T淋巴细胞增加，CD+4/CD+8百分比增高。

糖尿病基础医学知识第27页病因与发病机理——1型糖尿病糖尿病基础医学知识第28页

病因与发病机理——2型糖尿病

㈠遗传原因研究发觉单卵双生子患2型糖尿病一致性达90%以上，而且2型糖尿病有显著家族和种族聚集现象。但当前其确切遗传病因尚不清楚。所明确是2型糖尿病发病有多个易感基因参加，分别作用于胰岛素受体、受体后以及糖代谢中不一样步骤。2型糖尿病与HLA无关联。糖尿病基础医学知识第29页病因与发病机理——2型糖尿病

㈡环境原因

2型糖尿病在发展中国家患病率普通较低，但同一个族移民后，伴随生活方式当代化、城市化，糖尿病患病率也随之显著增高。高热量饮食、静息生活方式造成体重增加、肥胖则是发生2型糖尿病主要危险原因。糖尿病基础医学知识第30页病因与发病机理——2型糖尿病

㈢胰岛素抵抗胰岛素抵抗就是组织对胰岛素反应不敏感，这种异常以胰岛素受体信号转导障碍为主。其原因可能为遗传原因和环境原因长久作用结果。

糖尿病基础医学知识第31页病因与发病机理——2型糖尿病

（四）细胞功效异常胰岛素分泌量异常：研究发觉2型糖尿病发生前第一相胰岛素分泌延迟。胰岛素原分泌增加：2型糖尿病时细胞内将胰岛素原裂解为胰岛素和C肽肽链内切酶异常，造成胰岛素原加工障碍，加重了高胰岛素血症。胰淀素分泌异常：2型糖尿病时细胞可发生淀粉样变，影响胰岛素合成和分泌。胰淀素（amylin）与胰岛淀粉样变相关。2型糖尿病时胰淀素合成和分泌增加。

糖尿病基础医学知识第32页2型糖尿病发病机理

糖尿病基础医学知识第33页胰岛素不足以下酶和蛋白质受抑制，葡萄糖转运蛋白­—葡萄糖进入细胞障碍葡萄糖激酶↓糖原合成↓肝糖原合成酶↓

磷酸果糖激酶↓糖酵解↓丙酮酸激酶↓葡萄糖利用↓6磷酸葡萄糖酸脱氢酶↓磷酸戊糖通路↓6磷酸葡萄糖脱氢酶↓

丙酮酸脱氢酶系↓三羧酸循环↓血糖升高柠檬酸合成酶↓

胰岛素不足以下酶活性升高

肝磷酸化酶↑糖原分解↑磷酸酶↑

肝糖生成及输出↑果糖1，6-二磷酸酶↑丙酮酸羧化酶↑糖异生↑磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶↑

糖尿病基础医学知识第34页病理生理

1型糖尿病时，胰岛素绝对缺乏，造成一系列代谢紊乱。

碳水化合物代谢胰岛素绝对缺乏，进入肌肉、脂肪细胞内葡萄糖降低，糖原合成降低，糖异生增加；肝糖原分解加速，肝糖输出增多。体内葡萄糖利用降低，起源增加，因而发生高血糖。

糖尿病基础医学知识第35页病理生理脂代谢脂肪合成降低、分解加速；酮体生成增多。

蛋白质代谢蛋白质合成代谢减弱，分解代谢加强，造成负氮平衡。成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸和谷氨酸等）水平降低，提醒糖异生增强。糖尿病基础医学知识第36页病理生理2型糖尿病病理生理基础是胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍，所造成代谢紊乱与1型糖尿病相同，但普通程度较轻，症状也较轻，部分患者甚至无代谢紊乱症状。有些患者仅表现为餐后高血糖。而有一部分患者其餐后胰岛素分泌连续增加，3~5小时后血浆胰岛素水平仍较高，与血糖水平不一样时，则可引发反应性低血糖。另外，血中葡萄糖和脂肪水平增高对胰腺细胞可产生“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，使细胞分泌功效深入恶化。游离脂肪酸可加重胰岛素抵抗，从而造成恶性循环。糖尿病基础医学知识第37页临床表现及并发症一、普通表现多饮、多尿、多食和体重减轻——“三多一少”症状。

1型糖尿病起病急，病情较重。2型糖尿病起病相对迟缓，病情较轻感染

皮肤感染：如体癣、足癣合并细菌感染及疖痈等；

肺结核：糖尿病患者肺结核发病率较正常人高3~5倍。

泌尿生殖系感染：以肾盂肾炎、膀胱炎为多见泌尿系感染常重复发作。女性患者易合并真菌性阴道炎和巴氏腺炎，出现外阴瘙痒，白带过多症状。糖尿病基础医学知识第38页慢性并发症（一）

糖尿病心血管并发症大、中动脉粥样硬化：主要侵犯冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体动脉，引发冠心病、脑梗塞、肾动脉硬化和肢体动脉硬化等。冠心病和脑血管意外是2型糖尿病患者主要致死原因，约70%糖尿病患者死于该并发症。糖尿病患者发生心梗时常为无痛性心肌梗塞肢体动脉粥样硬化常以下肢动脉受累为主，表现为下肢疼痛、皮温降低、感觉异常和间歇性跛行，严重者可出现肢体坏疽。心脏微血管病变及心肌代谢紊乱：心肌广泛灶性坏死——糖尿病心肌病，可致心衰、心律失常、心源性休克、猝死。糖尿病基础医学知识第39页慢性并发症（二）糖尿病肾病

又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见微血管并发症之一。较多见于1型糖尿病，为1型糖尿病主要死亡原因；在2型糖尿病死亡原因中列心脑血管病之后。

按疾病发展过程糖尿病肾病可分五期：糖尿病基础医学知识第40页慢性并发症（二）糖尿病肾病I期肾脏增大，肾小球率过滤（GFR）增高，多超出正常40%。此期肾脏结构和功效无改变；Ⅱ期运动后微量蛋白尿（尿白蛋白排泄率20~200μg/min或尿白蛋白排泄量30~300mg/24h），休息后好转。GFR仍高，肾小球毛细血管基底膜增厚；Ⅲ期连续微量白蛋白尿，GFR开始下降靠近正常或略高，但常规尿蛋白检验仍阴性；Ⅳ期出现临床白蛋白尿，尿白蛋白排泄量>300mg/24h，或尿蛋白>0.5g/24h。呈进行增加，可伴有浮肿和高血压；V期终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。糖尿病基础医学知识第41页慢性并发症（三）糖尿病眼病

主要有糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体炎和屈光不正等。

视网膜病变是糖尿病最常见微血管病变，也是成人非创伤性致盲主要原因。可分为两大类：

糖尿病基础医学知识第42页慢性并发症（三）糖尿病眼病1、非增殖性（又称单纯性或背景性）：表现为毛细血管通透性增加，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性渗出，脂质从容，软性棉絮样渗出等。2、增殖性：新生血管出现是增殖性视网膜病变标志。新生血管可造成房水引流障碍造成青光眼，且新生血管侵入玻璃体内易破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜剥离，造成失明。糖尿病基础医学知识第43页慢性并发症（四）糖尿病神经病变周围神经病变多发性对称性周围神经病变最为常见，起病迟缓，下肢较上肢为重。早期多无症状，仅表现为电生理改变。以后逐步出现感觉障碍，感觉过敏或感觉迟钝和/或痛觉异常，夜间和严寒时加重。感觉异常分布如袜套或手套状。患者感觉患处麻木，针刺、烧灼或电击样疼痛。感觉迟钝常造成创伤或灼伤。检验可发觉早期腱反射亢进，后期减弱甚至腱反射消失，震动觉减弱或消失，触、温觉也有不一样程度降低。糖尿病基础医学知识第44页慢性并发症（四）糖尿病神经病变运动神经：受累神经病变后期出现表现，肌张力低，肌力减弱，肌萎缩以致瘫痪。颅神经动眼神经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹。

糖尿病基础医学知识第45页慢性并发症（四）糖尿病神经病变植物神经病变

瞳孔异常：瞳孔对光反射消失、缩小或不规则，而调整反射正常。

泌汗异常：上身多汗，下身少汗。

消化道异常：胃排空延迟，顽固性腹泻或便秘，或出现腹泻便秘交替现象。

膀胱功效异常：早期表现为尿流无力、排尿困难，后期膀胱麻痹，膀胱尿残余量增加，尿失禁和尿潴留。

心血管系统：可出现正常呼吸性心律不齐消失和连续心动过速，尚可出现体位性低血压。另外因为交感神经张力降低，患者不能感知低血糖发生。

糖尿病基础医学知识第46页（五）糖尿病皮肤病变

多发生于四肢，以下肢多见。有糖尿病性水泡、胫骨前褐色斑等。糖尿病性潮红也较常见，为弥漫性淡红色斑，可发生于颜面和手足。皮肤血管异常可致皮下出血、瘀斑、紫绀甚至溃疡形成，溃疡易合并感染，常迁延不愈。

糖尿病基础医学知识第47页慢性并发症（六）糖尿病勃起功效障碍

在糖尿病患者勃起功效障碍患病率约为23%~75%，是非糖尿病人群7倍。其发病与糖尿病引发血管和神经病变相关。糖尿病基础医学知识第48页试验室检验一、

尿糖、尿酮体测定

尿糖监测受到肾糖阈改变影响，临床应用时仅作为参考。机体代谢紊乱严重时尿酮测定常呈阳性反应，新发糖尿病患者尿酮阳性提醒1型糖尿病可能性较大。

糖尿病基础医学知识第49页试验室检验二、血糖测定是糖尿病诊疗主要依据，也是评价疗效主要指标。当前多采取葡萄糖氧化酶法测定。WHO和ADA定义正常空腹血糖水平是<6.1mmol/l(110mg/dl)。糖尿病基础医学知识第50页试验室检验三、

葡萄糖耐量试验血糖升高又未达糖尿病诊疗标准者，应行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

方法：将75克（儿童按每千克体重1.75克,，总量不超出75克）葡萄糖粉溶于250~300ml水中，5分钟内饮完，自服第一口开始计时。分别测定服糖前、服糖后1、2小时血糖。以下情况不宜行OGTT：1、空腹高血糖，2、急症住院患者或不能活动者。另外，一些药品如利尿剂、-受体阻滞剂等对OGTT结果有一定影响。糖尿病基础医学知识第51页试验室检验四、

糖化血红蛋白及果糖胺测定

蛋白质在葡萄糖环境下可发生非酶糖化，属不可逆反应，称为蛋白质糖化。糖化血红蛋白——血红蛋白糖化后产物，其量与血糖浓度呈正相关。糖化血红蛋白可反应近4~12周内血糖平均水平。HbA1c是糖化血红蛋白主要成份，临床上经过检测HbA1c来评价治疗效果。果糖胺——血浆白蛋白非酶糖化后产物，可反应近2~3周内血糖平均水平。糖尿病基础医学知识第52页试验室检验五、胰岛素、C肽测定放射免疫方法（RIA）测定是免疫原性胰岛素（IRI）含有胰岛素、胰岛素原（约占12~20%）等成份。1型糖尿病患者血浆IRI低于正常，有时甚至测不出。2型糖尿病患者血浆IRI浓度正常甚至偏高，部分患者偏低。C肽测定较胰岛素更能准确反应胰岛细胞功效，并不受外源胰岛素影响。

胰岛素、C肽释放试验：在OGTT同时可测定血浆胰岛素和C肽对葡萄糖刺激反应，以评价胰岛细胞贮备功效。正常人服糖后30~60分钟血浆IRI达高峰为基础值5~10倍，C肽升高5~6倍，2、3个小时后恢复正常。1型糖尿病患者其葡萄糖刺激胰岛素、C肽释放曲线低平；2型患者胰岛素、C肽高峰延迟。

糖尿病基础医学知识第53页试验室检验六、本身抗体测定测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛本身抗体。1型糖尿病多为阳性，且滴度较高。2型糖尿病阳性率低。上述抗体联合检测对1、2型糖尿病判别有一定参考价值。

糖尿病基础医学知识第54页试验室检验七、其它糖尿病患者常有高甘油三酯或/和高胆固醇血症。糖尿病肾病早期有微量白蛋白尿。可进行相关项目标检测。糖尿病基础医学知识第55页糖尿病及其它高血糖状态诊疗标准

*除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或显著症状，不然应在另一日重复试验以确认符合诊疗标准。葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。**随机是指任何时候无须考虑与进餐关系。空腹指无能量摄入最少8小时。***注意随机血糖不能用于诊疗IFG和IGT。

糖尿病*1.

有糖尿病症状和随机**血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl（11.1mmol/l）。2.

空腹**血糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。或者3.

OGTT时2小时血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。空腹血糖异常（IFG）***110mg/dl（6.1mmol/l）≤空腹血糖<126mg/dl（7.0mmol/l）餐后2小时血糖<140mg/dl（7.8mmol/l）糖耐量低减（IGT）***空腹血糖<126mg/dl（7.0mmol/l）140mg/dl（7.8mmol/l）≤OGTT时2小时血糖<200mg/dl（11.1mmol/l）糖尿病基础医学知识第56页糖尿病分型诊疗中、重度酮尿是1型糖尿病特征，但有时临床上对首诊病例分型存在一定困难，在这种情况下，普通先做暂时性分型，然后依据患者对治疗反应再重新评价。糖尿病基础医学知识第57页普通<30岁起病急中、重度症状显著体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒空腹或餐后C肽水平低存在免疫标识物（GAD抗体、ICA等）

是否1型糖尿病2型糖尿病图糖尿病分型诊疗糖尿病基础医学知识第58页糖尿病治疗一、

治疗标准及目标

当前尚缺乏有效病因治疗办法。治疗目标严格控制高血糖，纠正肥胖、高血脂和高血压等，减轻胰岛素抵抗，促进胰岛细胞功效恢复，防治并发症，确保儿童正常生长发育，提升生活质量，降低病死率。标准长久综合治疗，治疗个体化。患者应适时监测血糖，2~3个月复查一次HbA1C，并据此及时调整改疗方案。每年全方面复查1~2次，了解心、肾、神经和眼底情况，方便及时发觉慢性并发症，早期治疗。糖尿病基础医学知识第59页指标单位良好普通不良空腹血浆葡萄糖mmol/l4.4~6.1≤7.0＞7.0餐后血浆葡萄糖mmol/l4.4~8.0≤10.0＞10.0糖化血红蛋白%＜6.26.2~8.0＞8.0血压(收缩压/舒张压)mmHg＜130/80>130/80~<160/95>160/95体重指数**男Kg/m2＜25＜27≥27（BMI）女＜24＜26≥26总胆固醇mmol/l＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白胆固醇mmol/l＞1.11.1~0.9＜0.9甘油三酯mmol/l＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白胆固醇计算*＜2.52.5~4.4＜4.5*低密度脂蛋白胆固醇mg/dL=总胆固醇甘油三酯/5高密度脂蛋白胆固醇mmol/L=总胆固醇甘油三酯/2.2高密度脂蛋白胆固醇**BMI=体重（kg）/[身高（m）]2

糖尿病控制目标（亚太地域糖尿病政策组）

糖尿病基础医学知识第60页糖尿病治疗

综合治疗办法：饮食疗法运动疗法药品疗法糖尿病教育糖尿病自我监测和自我保护糖尿病基础医学知识第61页糖尿病治疗一、

糖尿病教育及自我监测

对糖尿病患者及其亲属教育是必不可少。糖尿病患者应了解糖尿病性质，糖尿病症状，并发症危险性，综合治疗和个体化治疗以及定时医院检验主要性以及使用降血糖药品注意事项。学会血糖、尿糖自我监测及其结果判断和所需采取办法，怎样应付患其它疾病、低血糖和外科手术等情况。应注意到尿糖测定不能警示即将发生低血糖。在肾糖阈升高或降低时尿糖测定参考价值不大。糖尿病基础医学知识第62页二、糖尿病饮食治疗饮食治疗是治疗糖尿病基础办法。饮食治疗标准是饮食中碳水化合物、脂肪和蛋白质百分比应适宜而且必须有足够维生素、矿物质、微量元素和膳食纤维。饮食治疗目标

1．维持标准体重2．纠正代谢紊乱3．减轻胰岛负担4．利于降糖药品使用

糖尿病基础医学知识第63页糖尿病饮食治疗⒈计算标准体重：标准体重（kg）=身高（cm）－105。⒉依据工作性质和生活习惯预计每日所需总热量成人休息者每日每千克标准体重给予热量105~126kJ（25~30kcal），轻体力劳动者126~146kJ（30~35kcal），中度体力劳动者146~167kJ（35~40kcal），重体力劳动者167kJ（40kcal）以上。儿童应按要求营养需要给与；青少年、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者，伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者（BMI＞25或超出标准体重20%以上）酌减，使患者体重下降到标准体重±5%。糖尿病基础医学知识第64页糖尿病饮食治疗⒊合理分配食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质百分比：碳水化合物约占总热量55%~65%，主要应为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素碳水化合物，可经过天天摄入一些蔬菜、杂粮和全麦食品而不是精巧碳水化合物来到达此要求。脂肪占饮食总热量25%~30%，其中不到1/3热量来自饱和脂肪，并要到达单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸间平衡。蛋白质不多于总热量15%，其中动物蛋白质提供热量应占1/3以上，以确保必须氨基酸摄入。糖尿病基础医学知识第65页糖尿病饮食治疗⒋三餐分配：每日三餐热量分配大致是1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可按四餐分配1/7、2/7、2/7、2/7。并按患者生活习惯和血糖控制情况进行调整。在部分较难控制1型糖尿病，必要时可少许多餐。糖尿病基础医学知识第66页计算方法举例患者为身高175cm轻体力活动者，体重75kg，无并发症，理想体重约70kg总热量=70kg×30Kcal=2100Kcal每日蛋白质=70kg×1g/kg=70g每日脂肪量=70kg×0.8g/kg=56g≈60g蛋白质和脂肪提供热量=70g×4+60g×9=820Kcal总热量2100-820=1280Kcal1280Kcal相当于1280÷4=320g碳水化合物R：总热量2100Kcal其中蛋白质70g脂肪60g碳水化合物320g按1/3，1/3，1/3分配糖尿病基础医学知识第67页三、糖尿病运动（一）运动优点1．增强对胰岛素敏感性2．有利于控制血糖3．改进脂代谢4．有利于控制体重5．改进心肺功效，促进全身代谢6．改进糖耐量糖尿病基础医学知识第68页（二）运动潜在副作用

1．增加心脏负担

2．加重并发症：眼底出血、肾病、血压高、糖尿病足、神经病变

3．加重酮症

4．产生低血糖糖尿病基础医学知识第69页（三）不宜运动者1.病情控制不佳，血糖很高（血糖＞16.7mmol/L），或波动显著病人。尤其是严重1型糖尿病病人。2.有急性并发症病人，如严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等。3.有严重慢性并发症病人，如心、肝、肾功效衰竭，严重视网膜病变、严重下肢大血管病变、自主神经病变、严重高血压。4.轻度活动即发生心绞痛，新发生心机梗死（4周内）。5.肺心病引发严重换气障碍。糖尿病基础医学知识第70页（四）.运动时间选择①饭后1～2h，尤其早餐后；②胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；③胰岛素注射部位与运动；④早饭前运动：注意依据血糖调整进食血糖>6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食10～15g碳水化合物，再运动；血糖<5.6mmol/L则需进食30g碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。糖尿病基础医学知识第71页糖尿病口服药品治疗糖尿病基础医学知识第72页口服降糖药分类

磺脲类药品双胍类药品葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂：诺和龙糖尿病基础医学知识第73页磺脲类分类第一代磺脲类甲磺丁脲(Tolbutamide)氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲类格列苯脲(Glibenclamide)格列奇特(Gliclazide)格列吡嗪(Glipizide)格列喹酮(Gliquidone)第三代磺脲类格列美脲（Glimepiride）糖尿病基础医学知识第74页磺脲类药品经过作用于胰岛细胞表面磺脲类受体，使得细胞膜上ATP敏感钾离子通道关闭，钙离子通道开放，细胞外钙内流，刺激细胞释放胰岛素而发挥降血糖作用适合用于有一定细胞功效，且经饮食治疗尚不能到达满意控制2型糖尿病患者。酮症酸中毒，有感染、手术等应激情况，严重肝、肾功效不全以及妊娠糖尿病不宜用磺脲类药品。

副作用

低血糖症

严重者可致昏迷；

消化道反应，肝功效异常少见；

体重增加；

皮肤过敏反应；血细胞降低少见。糖尿病基础医学知识第75页磺脲类药品药代动力学糖尿病基础医学知识第76页磺脲类药品失效

失效种类：

原发失效：足量用药一月以上，FBS>11.1mmol／Ｌ者。

继发失效：治疗开始一个月至一年有效，以后疗效下降，

最终因血糖过高而被迫改用或加用胰岛素者。

糖尿病基础医学知识第77页磺脲类药品失效继发失效可能机理：

胰岛β细胞损害，功效衰竭；

胰岛素抵抗；

磺脲类药品抗体产生；

适用升糖药品。

继发失效处理：

–

排除饮食及体力活动原因；

–

改进用药方法；

–

适用其它降糖药或胰岛素。糖尿病基础医学知识第78页口服降糖药分类磺脲类药品双胍类药品葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂：诺和龙糖尿病基础医学知识第79页双胍类药品

作用机制

•

抑制食欲及肠壁对葡萄糖吸收，故可减肥。

•

加强外周组织摄取葡萄糖，促进细胞对葡萄糖无氧酵解，抑制组织呼吸，使乳酸生成增多。

•

抑制肝肾糖原异生。

•

不刺激胰岛素分泌，但能增强胰岛素与其受体结合及作用。

•

降脂作用：降总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL，升高HDL。

种类：

•

苯乙双胍：商品名包含降糖灵、DBI。

•

二甲双胍：商品名包含降糖片、美迪康、迪化糖锭、格华止等。

糖尿病基础医学知识第80页双胍类药品药代动力学主要从小肠吸收中位达峰时间为2小时平均血浆药品去除半衰期为4小时服用24h后以原形90%从肾脏中去除空腹状态下口服0.5g绝对生物利用度为50-60%糖尿病基础医学知识第81页适应症

•

2型糖尿病患者，尤其是肥胖者首选。

•

1型糖尿病用胰岛素治疗时，与双胍类适用可降低胰岛素用量，使一些病情不稳定病人病情趋于稳定。

•

1型糖尿病患者经饮食加磺脲类药品治疗后，病情依然控制不满意，可加用双胍类药品。

禁忌症及相对禁忌症

•

同磺脲类药品。

•

心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、

肾功效衰竭及慢性严重肺疾患者禁用双胍类药品。

毒副作用

•

消化道反应：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。

•

大剂量降糖灵时，易发生乳酸酸中毒。糖尿病基础医学知识第82页口服降糖药分类磺脲类药品双胍类药品葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂：诺和龙糖尿病基础医学知识第83页α－葡萄糖苷酶抑制剂国内当前用是Acarbose（拜糖平）。

１.降糖机制：

在肠内吸收极少，在小肠刷状缘竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖断裂，延缓糖类吸收，主要降低餐后血糖，缓解餐后高胰岛素血症。

２.剂量:每片50mg,每日三次,每次１～２片,餐时嚼服。

３.用药注意事项：

(1)可有消化道副作用；

(2)纠正低血糖时应口服或静脉注射葡萄糖；

(3)18岁以下者、妊娠及哺乳者禁用。

糖尿病基础医学知识第84页口服降糖药分类磺脲类药品双胍类药品葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂：诺和龙糖尿病基础医学知识第85页噻唑烷二酮类(thiazolidinedione，TD)罗格列酮(rosiglitazone)吡格列酮(pioglitazone)结构类似，都有一个thiazolidine-2，4-dione结构药理作用相同，都能纠正IR状态，降低FPG及OGTT曲线下面积糖尿病基础医学知识第86页

噻唑烷二酮

作用机制为直接降低胰岛素抵抗一类药经动物糖尿病模型及离体肝、肌、脂细胞株研究证实能提升肌、脂细胞葡萄糖摄取及利用，抑制肝葡萄糖输出作用机理：激活过氧化物酶增殖活化因子受体γ(PPAR-γ)抑制肿瘤坏死因子α(TNF-α)、瘦素表示等加强GLUT-4、脂蛋白脂酶表示PPAR-γ属核受体超家族，在哺乳类脂肪组织中高表示，可调整各种受胰岛素调控基因转录及胰岛素介导外周组织葡萄糖摄取糖尿病基础医学知识第87页噻唑烷二酮对2型糖尿病病人β细胞影响不促进胰岛素分泌餐后胰岛素、C肽、胰岛素原下降对2型糖尿病糖代谢影响空腹、餐后血糖、HbAlc皆下降、单独应用作用略低于SU、二甲双胍与二甲双胍、SU适用可加强降血糖作用与胰岛素适用可降低血糖，降低胰岛素用量单独应用，甚少引发低血糖(＜2％)糖尿病基础医学知识第88页噻唑烷二酮类药品降糖外作用改进脂相，降低FFA，降低非脂化脂酸，降低LDL-C，使TG降低20％，HDL-C升高10％，对TG无影响Ins水平下降23～34%，胰岛素原亦下降，Ins敏感性上升降低血压无体重增加还未发觉继发失效糖尿病基础医学知识第89页口服降糖药分类磺脲类药品双胍类药品葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂：诺和龙糖尿病基础医学知识第90页诺和龙®

(瑞格列奈)化学结构

化学名称：(S)-2乙氧基-4(2[[3-甲基-1-[2-(1-吡啶基)苯基]-丁烷基]-胺基]-2氧乙基]苯甲酸

CH2CH3CH3CH2CHHCH2OHCH3COOONHNCC糖尿病基础医学知识第91页去极化Ca++K+K+关闭ATPADP诺和龙结合位点Ca++磺脲类降糖药品结合位点诺和龙®结合位点磺脲类降糖药品Fuhlendorff,Diabetes1998;47糖尿病基础医学知识第92页诺和龙药代动力学服药后时间(分钟)0100200诺

和

龙

浓

度

(mg/l)2520151050300400糖尿病基础医学知识第93页诺和龙®临床安全性及耐受性

92%经粪胆路径排出，无肾毒性作用无肝毒性作用，胃肠道反应罕见餐时服药，依从型好，不易发生低血糖不加速B细胞功效衰竭糖尿病基础医学知识第94页口服降糖药联适用药磺脲类+双胍类磺脲类+糖苷酶抑制剂磺脲类+噻唑烷二酮类双胍类+糖苷酶抑制剂双胍类+噻唑烷二酮类糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类双胍类+糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类磺脲类+糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类磺脲类+双胍类+糖苷酶抑制剂磺脲类+双胍类+糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类糖尿病基础医学知识第95页胰岛素治疗

适应证

1型糖尿病，糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，急性应激如严重感染、手术外伤等，糖尿病严重慢性并发症，一些其它特殊类型糖尿病如感染所致糖尿病、胰腺外分泌疾病所致糖尿病等，妊娠糖尿病，饮食和OHA控制不佳2型糖尿病（包含磺脲类原发失效和继发失效），严重肝肾功效异常、慢性消耗性疾病等。显著消瘦者糖尿病基础医学知识第96页胰岛素制剂和作用时间糖尿病基础医学知识第97页胰岛素制剂按合成路径不一样分为动物胰岛素、半合成人胰岛素、基因工程重组人胰岛素胰岛素类似物（如lispro，将B链28和29位氨基酸交换）。当前为方便临床使用还有预先将短效和中效按不一样百分比混合预混型胰岛素。糖尿病基础医学知识第98页胰岛素制剂我国惯用胰岛素剂型有U40和U100两种，即每毫升溶液分别含胰岛素40和100单位。胰岛素保留时应注意防止冰冻、温度过高或过低以及猛烈振荡。将两种不一样作用类别胰岛素混合时，应先抽取短效再抽长期有效胰岛素。使用普通注射器抽取胰岛素时须注意单位换算。胰岛素注射部位应选择皮下组织丰富处，如腹壁、上臂外侧、股部前及外侧和臀部，并注意每次注射时应变换注射部位。当前已经有专用胰岛素注射器及胰岛素注射笔供给，从而提升了剂量准确性也方便了使用。糖尿病基础医学知识第99页胰岛素临床应用有各种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽可能模拟生理状态下胰岛素分泌：基础分泌和餐时分泌。如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案中，餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础分泌。详细选择时应依据个体化标准，考虑病情、细胞残余情况、患者依从性和经济情况等。糖尿病基础医学知识第100页1型糖尿病胰岛素治疗一日3次胰岛素治疗：是指三餐前注射短效胰岛素，一日4次胰岛素治疗：除三餐前注射短效胰岛素外，睡前注射一次中效胰岛素。每日胰岛素剂量视病情和血糖情况而定，并依据血糖改变调整。每日注射3次短效胰岛素者，早餐前胰岛素用量最大，晚餐前用量次之，午餐前用量最少。病情较轻患者可用中效和短效混合制剂（中效与短效胰岛素百分比为2:1）或预混制剂。天天注射2次时早餐前胰岛素用量约为全天量2/3，晚餐前为1/3。糖尿病基础医学知识第101页1型糖尿病胰岛素治疗拂晓现象:因为清晨皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，血糖易升高，此时胰岛素需要量较大。

Somogyi现象:有时清晨高血糖是因为晚餐或睡前胰岛素过量，夜间发生低血糖反应，随即发生反应性高血糖所致。测定凌晨0、2、4点血糖可判别这两种现象。蜜月期：初发1型糖尿病患者胰岛素治疗2~4周后，多数患者出现缓解期，此时胰岛素需要量较少，少数患者甚至可短期停用。糖尿病基础医学知识第102页2型糖尿病胰岛素治疗磺脲类继发失效患者使用胰岛素标准可先在继续口服降糖药基础上，睡前使用一次中效或长期有效胰岛素。可选择早晚餐前各注射一次中效和短效混合制剂。中效和短效百分比个体差异较大，中效50%~80%，短效20%~50%。胰岛功效很差者，同1型糖尿病。糖尿病基础医学知识第103页胰岛素副作用1、低血糖：是胰岛素治疗常见副作用，多与胰岛素剂量不适当，饮食、运动配合不妥或长久注射胰岛素体内产生胰岛素抗体相关。2、皮下脂肪营养不良：有肥大性及萎缩性两种。与同一部位屡次重复注射和胰岛素制剂中杂质相关，可用人胰岛素等单组分胰岛素治疗。3、胰岛素过敏：少数病人有过敏反应，表现为瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛及过敏性休克等。可能与制剂中杂质及鱼精蛋白相关，应换用高纯度胰岛素并对症处理，必要时行脱敏治疗。4、屈光不正：与胰岛素治疗后血糖改变，造成晶体和玻璃体渗透压改变相关，属一过性，血糖平稳后可消失。5、胰岛素浮肿：胰岛素治疗使高血糖得到控制后，患者出现浮肿，可能与胰岛素促进肾小管重吸收钠相关。6、体重增加：2型糖尿病患者胰岛素治疗后轻易出现体重增加，在部分患者能加重胰岛素抵抗。可经过调整胰岛素剂量、适用二甲双胍、饮食控制和运动来预防。7、胰岛素抗体：长久使用外源胰岛素体内会产生胰岛素抗体，胰岛素抗体与胰岛素结合后使胰岛素作用时间延长，而且胰岛素与抗体解离后可造成低血糖。糖尿病基础医学知识第104页糖尿病其它治疗胰岛素泵有皮下型和植入型两种，能更加好地模拟生理状态胰岛素分泌，所不一样是前者仍为皮下输注胰岛素。而后者是经过手术将泵植入腹壁，胰岛素释放入腹腔，经过门静脉入肝脏，更符合生理。中医药治疗部分中药及中成药有一定降血糖作用，如六味地黄丸等，轻症患者可使用，也可配合其它降糖药品使用。

糖尿病基础医学知识第105页慢性并发症预防和治疗严格控制血糖以及高血压、高血脂等，对糖尿病慢性并发症有预防作用。预防和治疗糖尿病神经病变：可选取弥可保、爱维治等。针对醛糖还原酶在糖尿病慢性并发症发生中作用，可使用醛糖还原酶抑制剂，如用tolrestat等已取得了一定效果。糖尿病基础医学知识第106页糖尿病急性并发症糖尿病基础医学知识第107页糖尿病酮症酸中毒定义糖尿病酮症酸中毒（DKA）是因为体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮体生成增多所致。患者出现高血糖、高酮血症和代谢性酸中度等临床表现。多发生于1型糖尿病，在部分患者可能为首发症状。也可见于2型糖尿病和妊娠糖尿病。诱因:有感染、胰岛素治疗中止或剂量不足、饮食失调或胃肠疾患、手术、外伤等应激情况，其中感染是最常见和主要诱因。

糖尿病基础医学知识第108页病理生理⒈高血糖、酸中毒⒉水、电解质紊乱⒊组织缺氧⒋主要脏器功效衰竭糖尿病基础医学知识第109页临床表现早期:只表现为糖尿病原有症状加重，或兼有感染等诱因表现。

中期：深入发展可出现疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、口渴显著，尿量显著增多，呼吸深快，呼出气中有烂苹果味（丙酮）。部分患者可有腹痛，酷似急腹症（又称糖尿病酮症酸中毒假性腹膜炎），应予判别。失水严重则出现尿量降低，皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，血压下降，四肢厥冷。

后期：中枢神经受抑制，出现嗜睡、意识障碍甚至昏迷。

糖尿病基础医学知识第110页试验室检验

⒈尿糖、尿酮体强阳性。肾功效异常时上述检验可阴性。当前酮体测定试剂仅与乙酰