流行病学和循证医学专家讲座

第十八章流行病学与循证医学

EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine1.从流行病学到循证医学2.循证医学3.实现循证医学大环境4.建立循证医学证据系统5.循证医课时代流行病学流行病学和循证医学第1页

第一节

从流行病学到循证医学流行病学和循证医学第2页一、早期流行病学探讨（一）流行病学产生和发展背景发生、流行和控制传染病慢性病流行病学和循证医学第3页（二）早期流行病学特征1、经过研究疾病分布探索病因，属于

观察性研究；2、所关注病因是人体外部环境；3、结论来自群体，暗示结论适合用于群体；4、研究方法为群体伎俩；5、干预研究是最完美研究伎俩。流行病学和循证医学第4页（三）早期流行病学不足1、局限于病因探讨观察性研究2、认为公共卫生干预办法和临床干预办法研究方法不一样

群体个体

流行病学临床医学流行病学和循证医学第5页二、当代流行病学蓬勃发展（一）三大支柱吸烟和肺癌关系病例对照研究20世纪前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核随机对照临床试验研究

当代流行病学

病例对照队列研究RCT流行病学和循证医学第6页（二）当代流行病学成熟（三）观察性因果关系研究不足

《科学》登载1篇对流行病学方法质疑

正确地使用观察性研究，并慎重地解释

观察到结果流行病学和循证医学第7页三、临床流行病学异军突起（一）随机对照临床试验随机化分组消除混杂（二）临床流行病学（三）医学研究与医学实践（四）总结随机对照试验研究结果

临床流行病学以随机对照试验为研究方法旗舰，为研究各种临床问题提供了科学方法论。流行病学和循证医学第8页研究方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊疗和管理革新效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊疗、疾病机理病例对照研究病因、副作用、诊疗现况调查卫生服务需求、诊疗系统综述各种研究结果总结和整理流行病学和循证医学第9页四、循证医学诞生JAMA：“循证医学：医学实践教学新模式”“一个新医学实践模式”正在兴起流行病学和循证医学第10页第二节、循证医学

（Evidence-basedMedicine)流行病学和循证医学第11页一、EBM产生背景（一）信息与网络迅猛发展（二）人类疾病谱发生改变（三）临床科研方法学兴起（四）Meta分析引入临床研究（五）临床经济学发展对临床医疗实践提出新

要求（六）制药业蓬勃发展给临床决议带来迷惑（七）临床证据出现流行病学和循证医学第12页1．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去临床药理试验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常发生率。1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名“心律失常抑制试验”，从选择2315例研究对象结果发觉，服药组病死率显著高于抚慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼生产，并限制了氟卡尼应用。临床证据出现流行病学和循证医学第13页

2．阿司匹林对急性心肌梗死疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死疗效直至80年代早期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天病死率，降低非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提升。临床证据出现流行病学和循证医学第14页3．胺碘困对恶性心律失常预防作用对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭临床试验逐一病人资料进行Meta分析表明，与抚慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药益处。临床证据出现流行病学和循证医学第15页

4．高血压最正确治疗方案——HOT-PLendil随机试验HOT,HypertensionOptimalTreatment该试验是迄今世界上最大规模高血压治疗试验研究，研究目标是为了寻找一个最正确降压水平，即血压降到一个怎样最适当水平，才能把心血管疾病危险性降到最低。HOT试验设计较以往临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。临床证据出现流行病学和循证医学第16页流行病学和循证医学第17页流行病学和循证医学第18页HOT研究结果还表明，要想到达满意血压控制，往往需要联适用药。长期有效钙拮抗剂(CCB)降压效果较必定，血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外其它临床指标可能起较大作用，但在到达理想血压方面不足，经常需要联适用药，高血压病人靶器官保护必须经过有效降压和改进其它临床指标两种路径来到达。流行病学和循证医学第19页5．颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中发生率曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中发生率。为验证这一手术疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：①欧洲颈动脉手术试验(ECST)，有80个中心，1150例患者参加；②北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；⑧美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验最终止果必定了手术疗效，使之得以推广。临床证据出现流行病学和循证医学第20页流行病学和循证医学第21页

6．β受体阻滞剂与充血性心力衰竭药理试验证实，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭改进。多中心临床试验必定了β受体阻滞剂疗效，使临床决议由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。临床证据出现流行病学和循证医学第22页二、什么是循证医学EBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前最正确证据制订关于个体病人诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好研究证据、临床经验和病人意见。EBM实践就是经过系统研究，将个人经验与能取得最正确外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决议确实定都要基于临床科研所取得最正确证据，即临床医生确定治疗方案、教授确定治疗指南、政府制订卫生政策都应依据现有最正确证据来进行。流行病学和循证医学第23页(一)过去医学实践也是基于证据，但这个证据不是循证医学所特指“现有最好证据”。(二)经验也是证据，但他们是不可靠、低质量证据。(三)循证医学是一个有组织、有计划集体行为。(四)在应用证据时，要考虑病人特殊性，并依据自己临床经验，综合考虑各种原因，作出最适当选择。(五)当高质量研究证据不存在时，前人或个人实践经验是最好证据。流行病学和循证医学第24页三、循证医学实践步骤（归纳为“五步曲”）1.确定临床实践中问题2.检索相关医学文件3.严格评价文件4.应用最正确证据，指导临床决议5.评定1-4项效果和效率，不停改进流行病学和循证医学第25页1.确定拟搞清临床问题2.检索相关医学文件3.严格文件评价4.应用最正确结果与临床决议5.评定效果、不停改进Ⅰ●疑难

●主要

●发展●提升

Ⅱ●关键词

●期刊检索系统

●电子检索系统

Ⅲ●真实性

●可靠性

●适用性

Ⅳ●必定最正确证据：临床应用

●无效或有害：停顿／废弃→临床应用

●难定证据：提供深入研究

Ⅴ●终生继续教育

●提升临床水平

前后比较评价实践循证医学“五步曲”流行病学和循证医学第26页ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration流行病学和循证医学第27页系统综述（systematicreview)综合分析（Metaanalysis）流行病学和循证医学第28页临床实践依据工作实践情况提出要搞清问题系统地检索相关医学文件数据库(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法学标准评价证据缺乏可靠证据有可靠证据立题并开展自己切实可行临床研究即便是小样本也有意义，最少可为系统评价提供资料（要有严格方法学确保）论文投稿编辑部审稿Cochrane中心直接利用EBM与临床实践关系流行病学和循证医学第29页

循证医学实践类型流行病学和循证医学第30页一、循证宏观医疗卫生决议必要性正确证据巨大经济效益正确宏观决议流行病学和循证医学第31页二、循证宏观医疗卫生决议概念遵照现有最好证据制订关于一组病人、一个医院、一个小区或一个国家医疗卫生服务管理、公共卫生办法和宏观医疗卫生政策决议模式。假如说以最低成本、最高工作效率和最优质量，提供有效有用服务项目，是21世纪医疗卫生管理最高标准，事实循证决议则是实现这个目标必不可缺伎俩。流行病学和循证医学第32页广义循证医学就是：遵照科学证据实施医学决议，包含两大领域：针对个体病人循证临床实践针对群体循证宏观决议

二者相辅相成，相得益彰，共同提升医疗卫生服务整体质量和效益。流行病学和循证医学第33页三、循证医学给医学启示和挑战1、临床医生和宏观决议人员必须不停学习2、科学研究模式发生改变3、对知识管理提出了新要求4、医疗卫生组织系统不但应具备促进证据生产、传输和利用机制，还应含有激励与监督证据使用机制流行病学和循证医学第34页第三节实现循证医学大环境流行病学和循证医学第35页一、搜集、总结、传输和正确利用

研究证据困难海量信息研究结果评价研究结果总结临床医生需要更加快、更可靠文件检

索、利用方法。流行病学和循证医学第36页

二、EBM在国外发展在国外发展1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

发表了EBM工作组对EBM全方面阐述。1995年以后国际上其它著名医学期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等纷纷发表相关EBM述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM热潮。流行病学和循证医学第37页20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有高度重视和日益普遍应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane名字命名“Cochrane中心”，意在搜集世界范围RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决议最正确证据。1993年10月，正式建立了世界范围Cochrane协作网，并快速在全世界引发热烈响应。当前全世界已成立了15个Cochrane中心。流行病学和循证医学第38页《BritishMedicalJournal》编辑部在年初出版了《BestC1inicalEvidence》(《最正确临床证据》)。这本书主要介绍当前依据临床试验或系统评价所取得最新临床证据，每六个月更新一次。美国医学会和《BritishMedicalJournal》联合创办了《Evidence—basedMedicine》杂志，这是EBM发展又一里程碑。当前，国外越来越多临床决议开始从基于教授意见，转向基于临床证据。流行病学和循证医学第39页

在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊疗(Evidence-baseddiagnosis)、循证决议(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购置(Evidence-basedpurchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)等分支学科。流行病学和循证医学第40页三、中国发展循证医学特殊性近几年来，开始大力宣扬EBM思想,相关EBM论文开始出现在汉字医学期刊1998年-年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网委托在中国举行了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。广东省卫生科技发展“十五”计划及“年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展六项关键技术之一，并给予重点扶持，广东省循证医学中心已于年7月依靠中山医科大学成立。流行病学和循证医学第41页当前，国内临床医学模式仍停留在传统经验医学模式，多数医疗单位临床研究仍停留在叙述性临床病例总结水平，临床研究方法十分混乱，许多先进方法不会用，不了解，只能总结临床经验。临床研究因为方法学落后，研究水平极难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面应用还非常微弱。流行病学和循证医学第42页年初以来，国内众多医学杂志，包含中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科临床实践，纷纷以述评方式在杂志上发表教授论文，引导临床医生接收EBM思想。但就当前国内总表达状来看，EBM还是一个新领域，尤其是在怎样提供证据、产生证据方面，所开展临床科研工作远不能满足EBM方法学要求。流行病学和循证医学第43页四、循证医学不足一、即使循证医学将会大大提升医疗卫生服务质量和效率，但并不能处理全部与人类健康相关问题二、建立循证医学体系，需要花费一定资源三、正确防治办法办法推行受到限制四、医疗卫生决议还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。流行病学和循证医学第44页证据不等于决议！第四节建立循证医学证据系统流行病学和循证医学第45页ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience医学决议三要素现有最好证据现有可用资源资源分配价值取向流行病学和循证医学第46页循证决议（证据、资源与价值取向）什么组成了证据？谁资源？谁价值取向？谁决议？流行病学和循证医学第47页

一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药品治疗？[对降血脂药能够问一样问题]

答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗危险有多大？治疗益处和坏处有多大？病人现有资源有多少？病人怎样对待治疗总体价值？若相关资源用在别方面是否更可取？流行病学和循证医学