肝脏疾病专业知识讲座

肝脏疾病

Liverdiseases肝脏疾病专业知识讲座第1页了解肝海绵状血管瘤手术时机掌握原发性肝癌临床表现，诊疗方法和手术治疗适应证

教学纲领要求熟悉肝脓肿病因、诊疗、判别诊疗和治疗了解肝脏解剖肝脏疾病专业知识讲座第2页第一节解剖生理概要一、解剖概要肝是人体内最大实质性器官成人肝重约1200～1500g左右径约25厘米前后径约15厘米上下径约6厘米肝脏疾病专业知识讲座第3页部位：隔下上腹部（以右上腹为主）毗邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、肾上腺韧带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带肝脏疾病专业知识讲座第4页肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝动脉、门静脉、肝总管肝门：第一肝门、第二肝门、第三肝门Glisson鞘：门静脉系统，包含门静脉、肝动脉、肝胆管肝脏疾病专业知识讲座第5页分区：左半肝左内叶左外叶右半肝右前叶右后叶尾状叶Couinaud分段法：

Ⅰ段：尾状叶；Ⅱ段：左外叶上段；Ⅲ段：左外叶下段；

Ⅳ段：左内叶下段；Ⅴ段：右前叶下段；Ⅵ段：右后叶下段；Ⅶ段：右后叶上段，Ⅷ右前叶上段。肝脏疾病专业知识讲座第6页25-30%来自肝动脉压力大氧含量高供氧50%肝动脉：肝血液供给70-75%来自门静脉搜集肠道血液供给肝营养物质门静脉：肝脏疾病专业知识讲座第7页二、生理功效分泌胆汁每日600～1000m1代谢功效参加碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参加各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素含有灭能作用凝血功效肝是合成或产生许多凝血物质场所解毒作用经过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞吞噬作用造血和调整血液循环肝脏疾病专业知识讲座第8页巨大再生能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流普通不超出20－30分钟，最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引发肝细胞变性坏死。肝脏疾病专业知识讲座第9页第三节肝脓肿Liverabscess常见肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发烧、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌肝脏疾病专业知识讲座第10页一、细菌性肝脓肿bacterialliverabscess病因病理胆囊炎，各种原因引发胆管炎腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等

肝脓肿门静脉肝动脉胆道淋巴系统肝脏疾病专业知识讲座第11页临床表现寒战和高热最常见症状，表现弛张热肝区疼痛涨痛或钝痛，呈连续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难常继发某种感染性先驱疾病，起病急肝脏疾病专业知识讲座第12页乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。肝脏疾病专业知识讲座第13页检查白细胞计数增高，显著左移，可有贫血X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有不足隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm脓肿病灶肝脏CT肝脏疾病专业知识讲座第14页无创性检验可重复进行首选检验方法能分辨直径2cm脓肿并确定部位、大小、距体表深度阳性诊疗率96%B超检验：肝脏疾病专业知识讲座第15页诊疗与判别诊疗依据病史以及查体及辅助检验即可诊疗，诊疗困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。肝脏疾病专业知识讲座第16页判别诊疗：1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿判别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其它化脓性疾病症状起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状显著、寒战、高热体征肝大显著，可有不足隆起肝大不显著，多无不足隆起脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌黄白色、培养涂片可发觉细菌血液化验WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBC、中性粒显著升高、菌培养阳性粪便检验可找到滋养体或包囊无特殊发觉诊疗性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴无效肝脏疾病专业知识讲座第17页2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助判别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不显著。X线检验无膈肌升高，运动受限。B超和CT检验有利于判别诊疗。肝脏疾病专业知识讲座第18页并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引发大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血肝脏疾病专业知识讲座第19页治疗

全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可屡次少许输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，依据细菌培养及药敏选择1、非手术治疗肝脏疾病专业知识讲座第20页经皮穿刺脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药品，待冲洗液变清澈，B型超声检验脓腔〈2cm即可拔管。适应于单个较大脓肿肝脏疾病专业知识讲座第21页适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿2、手术治疗（1）脓肿切开引流术肝脏疾病专业知识讲座第22页手术路径：灌注冲洗经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，防止脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流：适合用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流肝脏疾病专业知识讲座第23页适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道．长久流脓不愈．左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除普通不主张（2）肝切除术肝脏疾病专业知识讲座第24页手术注意事项：脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔胆道感染引发肝脓肿，应同时引流胆道血源性肝脓肿，应主动治疗原发感染灶肝脏疾病专业知识讲座第25页阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿amebicliverabscess肝脏疾病专业知识讲座第26页1、抗阿米巴药品（甲硝唑、氯喹、依米丁）2、重复穿刺吸脓3、全身支持疗法（一）非手术治疗（首选）肝脏疾病专业知识讲座第27页1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者（二）手术治疗方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术肝脏疾病专业知识讲座第28页2、切开引流适应症：（1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者（2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者肝脏疾病专业知识讲座第29页第四节肝良性肿瘤肝血管瘤肝腺瘤肝脏疾病专业知识讲座第30页肝血管瘤治疗小无症状观察治疗、定时复查手术治疗指征：血管瘤直径>10cm直径5~10cm，但位于肝边缘，有破裂可能直径3~5cm，但有症状，或不能排除肝癌肝脏疾病专业知识讲座第31页转移性原发性第五节肝恶性肿瘤肝癌上皮组织肝肉瘤间叶组织肝脏疾病专业知识讲座第32页一、原发性肝癌我国常见恶性肿瘤之一以东南沿海地域为多见高发于40～49岁年纪组男多于女恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤第三和第四位肝脏疾病专业知识讲座第33页病因：病因及病理还未确定。可能为：肝硬化病毒性肝炎黄曲霉素其它：化学致癌物质、水土原因肝脏疾病专业知识讲座第34页大致形态类型1、结节型：最常见，多伴肝硬化2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区分。病理肝脏疾病专业知识讲座第35页传统小肝癌≤5cm

大肝癌＞5cm当代微小肝癌≤2cm

小肝癌＞2cm，≤5cm

大肝癌＞5cm，≤10cm

巨大肝癌＞10cm肿瘤大小肝脏疾病专业知识讲座第36页组织学分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌91.5%2、胆管细胞癌3、混合型肝脏疾病专业知识讲座第37页Ⅰ级高度分化Ⅱ、Ⅲ级中度分化Ⅳ级低度分化癌细胞分化程度肝脏疾病专业知识讲座第38页转移路径：1、肝内播散：经门静脉肝内播散，可引发门脉高压2、肝外血行转移：肺、脑、骨等3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后肝脏疾病专业知识讲座第39页临床表现：1、肝区疼痛：2、消化道症状3、乏力、消瘦、恶病质4、发烧：37.5-38℃，个别39℃，抗菌素无效5、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变肝脏疾病专业知识讲座第40页肝肿大中晚期最常见体征黄疸多见于弥漫型或胆管细胞癌腹水呈草黄色或血性体检：肝脏疾病专业知识讲座第41页诊疗与判别诊疗：肝癌出现经典症状诊疗不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。文件报道肝癌术后1、3、5年生存率≤5cm分别为89.9%，85%，79.8%>5cm分别为62.5%，42.6%，27.5%。可见肝癌早期发觉非常主要。肝脏疾病专业知识讲座第42页所以凡中年以上，尤其是有肝病史病人，出现1、原因不明肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大应及时作详细检验。肝脏疾病专业知识讲座第43页（2）血清酶学及其肿瘤标识物检验因为缺乏特异性，只作辅助诊疗1.定性血清学诊疗（1）甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP≥400μg/L如碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶一些同工异构酶肝脏疾病专业知识讲座第44页2.定位诊疗超声检验放射性核素肝扫描CT检验选择性腹腔动脉或肝动脉造影检验X线检验磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检验剖腹探查肝脏疾病专业知识讲座第45页（1）超声检验：非侵入性有很好定位价值检验方法高分辨率B型超声诊疗符合率90%可发觉〈1.0cm或更小病变肝脏疾病专业知识讲座第46页（2）CT：可检出约1.0cm早期肝癌，诊疗符合率90%，应用动态增强扫描提升分辨率（3）MRI：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤判别优于CT，可三维立体显示血管、胆道成像肝脏疾病专业知识讲座第47页（4）肝动脉造影检验

〈2.0cm小肝癌诊疗符合率90%，是当前对小肝癌定位诊疗中最正确方法。（5）X线检验：意义较小（6）肝穿刺活组织检验（7）腹腔镜检验：

对肝表面肿瘤有诊疗价值肝脏疾病专业知识讲座第48页判别诊疗1、转移性肝癌2、肝硬化3、肝脏良性肿瘤4、邻近器官肿瘤肝脏疾病专业知识讲座第49页当前仍是手术为主综合治疗。手术是最有效治疗方法。治疗标准：早期诊疗，早期治疗肝脏疾病专业知识讲座第50页（1）肝切除，治疗首选1、手术治疗普通情况很好，无显著心、肺、肾等主要脏器器质病变肝功效正常，或仅有轻度损害无广泛肝外转移性肿瘤适应症：肝脏疾病专业知识讲座第51页根治性肝切除单发微小肝癌、小肝癌单发向肝外生长大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏肝组织少于30％多发生肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝一段或一叶内肝脏疾病专业知识讲座第52页姑息性肝切除