血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗

血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗第1页/共23页血液透析通路理想的血管通路标准（NKF-DOQI）guidelines足够的血流量长期保持血流通畅并发症少NFK-DOQIclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisvascularaccess.AmJKidneyDis,1997,30(suppl3):S182-191第2页/共23页血液透析通路并发症狭窄血栓形成肢端肿与缺血狭窄假性动脉瘤感染等NFK-DOQIclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisvascularaccess2006updates>30%的血液透析患者因为血管通路的并发症入院美国国立卫生研究院（NIH）估计，建立血管通路和相关并发症住院的费用达9.39亿美元第3页/共23页血液通路狭窄目前血管通路狭窄没有具体的定义管腔直径狭窄≧50%金标准血管造影定义？第4页/共23页血管通路狭窄发病机制

血栓形成

内膜增生第5页/共23页血管通路狭窄血栓形成的机制

使动机制是内皮细胞损伤；内皮细胞表面黏附分子上调；白细胞聚集在被激活和损害的内皮组织引起针对平滑肌的趋化性和促有丝分裂的因子释放；增强平滑肌细胞迁移和增殖；活化的血小板和炎症细胞分泌毒素及氧化物导致血管壁损伤。第6页/共23页血管通路狭窄内膜增生机制上游事件参与了内膜增生的发生

动静脉吻合手术时的创伤；动静脉吻合处的血流剪切应力；透析穿刺引起的血管损伤；尿毒症造成的内皮功能障碍；反复的血管成形术造成内皮损伤。第7页/共23页血管通路狭窄内膜增生机制下游事件是对上游事件内皮损伤的应答表现，造成平滑肌细胞从中层到内层的迁移，最后造成内皮异常增生。

平滑肌细胞、肌纤维母细胞增殖、迁移；静脉内膜有微血管形成；外膜血管生成大量的巨噬细胞；血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等表达强烈；基质蛋白如胶原蛋白和腱糖蛋白大量生成。第8页/共23页血管通路狭窄

分型

I型狭窄：

吻合口狭窄：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处

MickleyV.VascularEmergenciesFuturaBlackwellBubIshingNewYork,2003,217-229.第9页/共23页血管通路狭窄

分型

II型狭窄：

穿刺处狭窄：狭窄包括两种情况

第一：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄。原因可能与内瘘成熟前，行静脉穿刺有关；第二：多处或较长的穿刺处狭窄，原因可能系反复穿刺，致使静脉壁纤维组织增生所致。

MickleyV.VascularEmergenciesFuturaBlackwellBubIshingNewYork,2003,217-229.第10页/共23页血管通路狭窄

分型

Ⅲ型狭窄：

血管汇合处狭窄：狭窄主要指上臂内瘘血管汇合处狭窄，多见于肱动脉头静脉内瘘，狭窄位于头静脉与腋静脉汇合处狭窄。

MickleyV.VascularEmergenciesFuturaBlackwellBubIshingNewYork,2003,217-229.第11页/共23页血管通路狭窄的临床表现体检肢端肿张，吻合口部位搏动及震颤性质变化；透析时静脉压升高，动脉负压增加，超声显示内瘘血流量下降；透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长；可见大的侧枝静脉；尿素再循环>10%（双针法）。第12页/共23页血管通路狭窄

诊断条件K/DOQIguidelines

血管通路狭窄＞50%，伴有透析时静脉压升高；血管通路血流量减低；血管通路再循环率增加；血管通路侧肢体肿胀；无法解释的透析效率减低。NFK-DOQIclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisvascularaccess.AmJKidneyDis,1997,30(suppl3):S152-191第13页/共23页血管通路狭窄

检测方法K/DOQIguidelines

尿素再循环测定（双针法＞10%）；彩色多普勒超声；内瘘血流量血管腔直径收缩期血流速度血管造影方法；

第14页/共23页血管通路狭窄的处理（非血栓性）

治疗方式

经皮的血管成形术（Percutaneousangioplasty）血管内的金属支架术（Endovascularmetallicstents）外科手术治疗（Surgicalrevision）

第15页/共23页血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）早在20世纪90年代介入技术已成为治疗血管路功能不良首选的方法无论是前臂血管或是人造血管其成功率都＞80%国外开展介入治疗动静脉内瘘狭窄相对较晚由于相对手术价格较昂贵，故病例数较少国内第16页/共23页血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）

注意事项

穿刺部位与狭窄部位至少保持5cm的距离，皮肤穿刺部位与瘘管穿刺部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成；扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者有差异时应首选较小的直径；气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部位完全平行；常规扩张压力在196Pa左右，持续1-2分钟；首次扩张后仍有狭窄，可继续稍大的球囊再次扩张。第17页/共23页血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）

小结

血管成形术可应用于多种类型的血管通路狭窄；高的再发狭窄率（12月内狭窄再发达55-70%）；再发狭窄可以重复行PTA治疗。

优点减少血管损害；最大限度保留可利用的血管长度。

第18页/共23页血管通路狭窄的处理（血管内的金属支架术）为防止扩张后再狭窄，可采用经皮血管内扩张后放置支架治疗

缺点加速血管内皮增生，反而使再狭窄的发生率更高；技术复杂，费用昂贵，难以被大多数患者接受。第19页/共23页血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）优点治疗血管通路狭窄的金标准；最低的狭窄再发率。缺点需要入院治疗；缩短了可利用血管的长度。第20页/共23页血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）手术方法

在狭窄发生部位以上近心端行端端、端侧或侧侧吻合，吻合口直径为5-8mm；对于整个前臂血管狭窄或栓塞的患者，建立高位内瘘；也可以行血管移植、搭桥等。第21页/共23页血管通路狭窄的处理PTA与传统的外科手术的优缺点创伤小，安全性高，可重复操作性；并发症相对较少；延长患者内瘘血管可用时