血流动力学监测雷小保

血流动力学监测雷小保第1页/共50页血流动力学含义血流动力学：是血液在循环系统中运动的流体力学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测：是对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。第2页/共50页血流动力学监测的核心及目的血流动力学的基础需要心脏泵不停的运动，考察心脏泵功能的根本指标是心输出量。血流动力学核心--------心输出量血流动力学监测的主要目的：了解心输出量及其影响因素，保证组织灌注，维持最佳氧输送。第3页/共50页心输出量CO及其影响因素CO=SV（每博量）*HR（心率）

SV（strokevolume)：一侧心室每次搏动射出的血容量CO(cardiacoutput):每分钟一侧心室射出的血量第4页/共50页与心输出量相关的因素前负荷

心率心输出量每博量心肌收缩力后负荷第5页/共50页心率在一定范围内，CO与心率成正比即心率慢，CO低；心率加快，CO增加若心率继续加快，则心动周期缩短，只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短，导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低第6页/共50页心率监测第7页/共50页与心输出量有关的因素

（中心静脉压—右心前负荷）前负荷（肺小动脉锲压-左室前负荷）

心率心输出量每博量心肌收缩力后负荷(动脉血压--左室后负荷)(肺动脉压-右室后负荷)第8页/共50页第9页/共50页动脉血压监测常用监测方法

1.人工充气袖带式测压：不方便，不能满足危重病人连续监测需求

2.自动充气袖带测压：血压低时监测不出

3.动脉内置管直接测压：准确灵敏，连续性、实时性强第10页/共50页动脉内置管测压

常用穿刺部位：桡动脉、足背动脉、股动脉第11页/共50页第12页/共50页右室后负荷肺动脉压第13页/共50页肺动脉压测定中心静脉导管进入心房继续推进，进入右心室和肺动脉可测量肺动脉压

肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）第14页/共50页漂浮导管技术第15页/共50页Swan-Ganz导管（漂浮导管）第16页/共50页漂浮导管置入波形第17页/共50页肺小动脉楔压—PAWP(PCWP)第18页/共50页与心输出量有关的因素

（中心静脉压—右心前负荷）前负荷（肺小动脉锲压-左室前负荷）

心率心输出量每博量心肌收缩力后负荷(动脉血压--左室后负荷)(肺动脉压-右室后负荷)第19页/共50页中心静脉置管第20页/共50页中心静脉置管用途1、监测中心静脉压：接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力，代表右心前负荷2、输液途径：快速输血输液实施静脉营养输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)3、放置肺动脉导管：监测肺动脉压、肺小动脉锲压4、安装临时心电起搏器5、进行心内超声检查第21页/共50页右心室前负荷--中心静脉压第22页/共50页中心静脉压波形分析典型中心静脉压波形包括三个正向波：

a波---代表心房收缩，p波后，PR间期内出现c波---代表三尖瓣关闭，QRS波末出现，RST连接处出现v波---代表三尖瓣关闭时心房充盈，T波后出现a波是最大的波，c波可能看不到。第23页/共50页血流动力学监测指标第24页/共50页与心输出量相关的因素前负荷

(主动脉球囊反搏IABP)

心率心输出量每博量心肌收缩力

（评估：PICCO、超声）后负荷第25页/共50页血流动力学监测------PICCO颈内、锁骨下静脉置管股动脉置管第26页/共50页PiCCO连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28TB37.0温度测量电缆压力电缆第27页/共50页PiCCO（脉波轮廓温度稀释连续心排量测量）3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量

CO

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指数

PVPI*

心功能指数

CFI

全心射血分数

GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量

PCCO

动脉压

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量变异

SVV

脉压变异

PPV

系统血管阻力

SVR

左心室收缩力指数

dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO第28页/共50页血流动力学监测----彩超容量状态和输液反应性心脏收缩、舒张功能状态心脏各腔及其瓣膜状态心包积液情况肺部情况：气胸、实变、肺水肿第29页/共50页超声检查

与血液动

力相结合第30页/共50页左锁骨下动脉以下2-3cm（第二肋间）球囊的位置血流动力学监测---主动脉内球囊反搏IABP第31页/共50页反搏的原理心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。第32页/共50页球囊充气的作用•

增加冠脉血流灌注•增加舒张压•增加冠脉侧支循环•增加系统的灌注第33页/共50页球囊放气的作用•

降低后负荷•

等容收缩期(IVC)期缩短•增加每搏量（SV）•增加心排量（CO)第34页/共50页阻断主动脉截面积：球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。如果球囊的太大，会损伤主动脉；而球囊的体积太小，反搏会无效。IAB导管阻塞面积第35页/共50页第36页/共50页第37页/共50页第38页/共50页第39页/共50页血流动力学监测---无创心排血量生物阻抗法：利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数二氧化碳复吸入法：是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量。基本公式为：Q＝VCO2/(CVCO2-CaCO2)。食道超声多普勒法：通过测定红细胞移动的速度推算降主动脉的血流气道超声多普勒法：通过测定主动脉横截面积（A）和平均血流速度（V）计算出CO，公式如下：CO＝V×A基于指端容积血流脉动波形图的血流动力学监测：利用光电传感方法在指端皮下组织中检测血液容积变化。优点：无创、方便，缺点：影响因素多，误差大第40页/共50页血流动力学监测的发展

－由宏观迈向微观

第41页/共50页旁流暗场成像(SDF)

第42页/共50页第43页/共50页血流动力学氧代谢监测氧供、氧需平衡，满足组织器官氧代谢需求组织氧合氧输送氧需第44页/共50页血流动力学氧代谢监测氧输送DO2、氧消耗VO2、氧摄取率O2ER合静脉血氧饱和度SvO2、中心静脉血氧饱和度ScvO2动脉血乳酸、动脉血乳酸清除率消化道黏膜pH值，黏膜动脉CO2分压，舌下CO2分压第45页/共50页影响氧输送因素氧输送(DO2)指单位时间内由左心室向全身组织输送氧的总量,或者说是单位时间内动脉系统向全身输送氧的总量其计算公式为:DO2=（心指数)CI×CaO2×10（动脉氧含量）CaO2=Hb×1.34×SaO2+0.003×PaO2从计算公式可知,氧输送取决于心脏指数(CI)、血红蛋白(Hb)含量和肺动脉氧分压、血氧饱和度。CI=CO/体表面积第46页/共50页血红蛋白、氧含量足够时提高CO是关键前负荷

心率心输出量每博量心肌收缩力