血栓与止血的检验1

血栓与止血的检验1第1页/共84页血栓与止血在各种常见病中的重要性目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与血栓与止血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。第2页/共84页第3页/共84页历史记载：公元前犹太人的法典中即有有关血友病的记载。近代欧洲王室之间相互通婚，造成各国王室中血友病患者高发。第4页/共84页血友病的关节内和肌层出血第5页/共84页止血机制血管损伤内皮下组织暴露血小板粘附初期止血血小板聚集凝血酶形成血小板释放反应

止血栓形成纤维蛋白形成二期止血加固止血栓止血栓收缩

血凝块形成

ADP、TxA2第6页/共84页体内止血、血栓和纤溶机制相互平衡才能使人体出、血栓保持平衡，包括以下方面：血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用血液流变学改变第7页/共84页第8页/共84页初期止血机制TXA2ADP纤维蛋白原凝血酶PF4-TGPDGF纤维蛋白PGI2聚集白色血栓释放粘附vWFECSE第9页/共84页凝血机制FactorVIIIandvWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（collagen）血管内皮细胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集第10页/共84页血管的止血作用血管受损后，首先收缩使血流减慢或受阻，内皮细胞及血小板等释放出各种活性物质使血管收缩及血小板活化，组织损伤导致内、外源性凝血系统激活以加强止血作用。第11页/共84页血管的止血作用血管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度的增高第12页/共84页血小板的作用血管受损时，表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应。来自红细胞的ADP等激活血小板使之发生释放反应，释放出ADP等活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集，为不可逆反应。血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放TXA2，5-HT等可收缩血管，血小板收缩蛋白可使血栓更坚固。第13页/共84页第14页/共84页紫癜（皮肤出血）第15页/共84页凝血因子的作用根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：内源性凝血途径外源性凝血途径凝血共同途径第16页/共84页第17页/共84页Boneuetal.SangThromboseVaisseaux.1998;10:291-313.XaIIVIIa组织因子Ca2+XIa内源性途径外源性途径XIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性

纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白凝块XaVaPLCa2+VII凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL二期止血(凝血过程)

凝血瀑布中-因子Xa的核心作用Xa因子：核心因子连接两个凝血途径Xa因子作用于凝血连锁反应的诱导水平和放大水平1个分子Xa因子产生1800个凝血酶分子第18页/共84页

外源性凝血途径第19页/共84页

内源性凝血途径第20页/共84页

凝血共同途径第21页/共84页抗凝血系统的作用细胞抗凝作用：单核-吞噬细胞系统及肝细胞的作用体液抗凝作用：AT-Ⅲ、蛋白C及蛋白S、TFPI等第22页/共84页细胞抗凝作用

第23页/共84页体液抗凝作用抗凝血酶作用：AT在肝素介导下，灭活各种丝氨酸蛋白酶；肝素辅因子Ⅱ灭活各种凝血因子。蛋白C系统组织因子途径抑制物（TFPI）其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等第24页/共84页纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用t-PA:组织型纤溶酶原激活物u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物PLG（纤溶酶原）→PL（纤溶酶）PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1)α2-AP（α2–抗纤溶酶)第25页/共84页

第26页/共84页血液流变学的作用当血液的流动性和粘滞性发生异常。血流缓慢、停滞和阻断，可致血液循环障碍，组织缺氧、缺血，引起一系列病理变化或疾病。因此，检测全血粘度、血浆粘度、红细胞变性等有重要意义。第27页/共84页第28页/共84页检测项目的选择和应用一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD血栓前状态抗栓治疗的监测：肝素：APTT

口服抗凝剂：PT

溶栓治疗：DD等第29页/共84页血管壁检测—BT原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.9±2.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。第30页/共84页出血时间测定第31页/共84页第32页/共84页

第33页/共84页

第34页/共84页血小板检测血小板计数血小板平均容积血小板分布宽度第35页/共84页血小板计数(plt)计数单位容积内血小板的含量参考值（100-300）×109/L临床意义：1.血小板减少:生成障碍、破坏或消耗过多、分布异常

2.血小板增多:(＞400×109/L）：原发性增多、反应性增多。第36页/共84页血小板平均容积(mpv)表示单个血小板的平均容积。增加见于：血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者、造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢复的首要表现。减低见于：骨髓造血功能不良、白血病、骨髓造血功能衰竭等。第37页/共84页血小板分布宽度(PDW)反映血液内血小板容积大小的离散度，用所测得单个血小板容积大小的变异系数表示。增加见于血小板大小悬殊不均。减低见于血小板均一性高。第38页/共84页出血时间延长血小板计数减少血小板计数正常血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏血小板增多血管性血友病低（无）纤维蛋白原血症血小板计数升高原发性继发性原发性继发性遗传性遗传性遗传性获得性获得性获得性初期止血缺陷的诊断筛选试验特殊检测第39页/共84页凝血因子检测CT（内源性）APTT（内源性）FIB（共同）PT（外源性）第40页/共84页凝血时间（CT）原理：试管法：静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间。参考值：4～12分钟(试管法)15～32分钟(硅管法)临床意义：CT时间延长见于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少，Ⅱ减少，Ⅰ减少，应用抗凝药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多等，缩短见于高凝状态。第41页/共84页

第42页/共84页活化部分凝血活酶

时间(APTT）原理：取抗凝血浆，用激活剂激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：32～43秒临床意义：延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。第43页/共84页第44页/共84页凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：11～13秒报告方式：时间（秒）比值（PTR）＝病人PT/混合血浆PT国际标准化比值（INR）=PTRISIISI=国际敏感指数第45页/共84页凝血酶原时间（PT）临床意义：延长见于：凝血因子缺乏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，维生素K缺乏，纤溶亢进，口服抗凝剂，异常Ⅱ增加等。缩短见于：高凝状态如DIC高凝期，心肌梗死等。第46页/共84页第47页/共84页

凝血因子VII缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(N)APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(A)共同途径缺陷

凝血因子I、II、V、X缺陷症（遗传性、获得性）因子XIII定性实验阳性内源途径缺陷

有出血症状

无出血症状

凝血因子VIII、IX、XI缺陷症（遗传性、获得性）

凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性）

凝血因子XIIII缺陷症（遗传性、获得性）出血病的诊断第48页/共84页纤维蛋白原（因子Ⅰ）测定原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等Clouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。参考值：2～4g/L临床意义：增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、休克等高凝状态降低：DIC、重症肝炎等，易出血第49页/共84页第50页/共84页单个凝血因子测定方法免疫学法：抗原、抗体反应凝固法：使用乏因子血浆，观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比第51页/共84页凝固法测定单个因子活性原理第52页/共84页生理性和病理性抗凝物测定AT-Ⅲ测定：活性、含量临床意义：增高：血友病、白血病和AA等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。降低：各种先天性及获得性AT-Ⅲ缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。第53页/共84页生理性和病理性抗凝物测定PC测定：活性及含量测定临床意义：降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。APCR现象：Ⅴ因子对APC的抵抗现象。第54页/共84页血流改变血流淤滞与涡流血管损伤血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纤溶因素：

纤溶活性降低胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放血栓形成血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果抗凝功能减弱促凝功能增强凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改变第55页/共84页凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性抗凝血活性第56页/共84页促凝血活性凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成第57页/共84页介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科血栓栓塞性疾病

——“漫山遍野”神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科第58页/共84页纤溶活性检测t-PA测定增高：纤溶亢进，见于DIC等。降低：纤溶减弱，见于血栓前状态，血栓性疾病等。纤溶酶原活性增高：纤溶活性减弱，血栓性疾病。降低：纤溶活性增高，原发及继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。第59页/共84页纤溶活性检测血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3p实验）原理：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。临床意义：阳性见于DIC等。第60页/共84页

第61页/共84页纤溶活性检测血浆凝血酶时间（TT）测定临床意义：延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在。第62页/共84页纤溶活性检测血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定临床意义：增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。第63页/共84页纤溶活性检测血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）第64页/共84页纤维蛋白原的构造StructuresofFibrinogenα-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainYangZ,etal.PNAS2000;97:3907-3912.第65页/共84页纤维蛋白原的模型图凝血酶的作用凝血酶的作用D碎片Ｄ碎片分子量３４０,０００E碎片第66页/共84页由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体

(Fibrinogen→FibrinmonomerFormation)α-chainDEDFpBFpBFpAFpAα-chainトロンビンThrombinFibrinogenα-chainDEDα-chainFpBFpBFpAFpAFibrinmonomerFibrinopeptides第67页/共84页由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白

(Fibrinmonomer→FibrinFormation)DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEXIIIaCaDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDE稳定型纤维蛋白

(Crosslinkedfibrin)第68页/共84页DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDEDDEDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXD纤维蛋白（fibrin）PlasminFDP(源于纤维蛋白)

＝DDDD纤维蛋白的分解

(Fibrinolysis)Ｄ二聚体EE交联纤维蛋白降解混合物D-D是混合物中的最小片段第69页/共84页FgDP

(源于纤维蛋白原)纤维蛋白原α-chainα-chainFpBFpBDDEFpAFpADDEＸ碎片X

fragmentDD碎片DfragmentDEＹ碎片YfragmentEE碎片EfragmentDD碎片DfragmentPlasminPlasminPlasmin纤维蛋白原的分解

(Fibrinogenolysis)第70页/共84页ＦＤＰ（Ｆｂｇ、Ｆｂｎ分解产物）DEDDEDDED纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白EDＹ碎片DＤ碎片Ｘ碎片ＦＤＰD二聚体纤溶酶纤维蛋白ＤED凝血酶EDＥ碎片Ｄ碎片ⅩⅢ因子、Ｃａ2+ＤＤ/Ｅ碎片ＤＹ/ＹＤ碎片ＹＹ/ＤＸＤ碎片ＤＤ碎片DEDDEDDEDDEDDEDDED第71页/共84页

第72页/共84页溶血栓治疗的监测可能发生出血的指标:数小时后FIB<1.0g/L,三日后PLT<50×109/L，APTT延长两倍以上。提示溶栓有效的指标：DD先上升后下降，FDP先上升后下降，FIB下降，TT延长，a2-抗纤溶酶活性降低第73页/共84页DIC诊断试验的选择和应用DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓—出血综合征。临床表现有高凝期及低凝期、出血期临床诊断：存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。第74页/共84页DIC的大面积皮下出血第75页/共84页