阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨专家讲座

11阴道试产失败后剖宫产相关问题探讨暨南大学从属第一医院妇产科肖小敏，李莉平，张碧云阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第1页22头位阴道试产选择头盆评分:*头盆两项评分(骨盆及胎儿)→试产前进行评分≥8分:正常头盆关系，多能经阴道分娩7分:临界值≤6分者:交待情况，在知情同意后阴道试产头位分娩四项评分→试产过程产程进展迟缓、或产程进入活跃期评分≥12分：绝大多数能阴道分娩评分≥10分：可继续试产评分＜10分：绝大多数需要剖宫产阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第2页33头位分娩考虑剖宫产术重度头盆不称：头盆两项评分评分＜6分骨盆显著畸形：骨盆左斜径与右斜径相差2cm以上胎儿畸形无法从阴道娩出者严重胎头位置异常，如胎头高直后位、前不均倾位、额位、骸后位等阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第3页44试产过程临床观察及处理子宫收缩力：分娩原动力，可用药品纠正原因协调性宫缩乏力→促宫缩：人工破膜、缩宫素不协调性宫缩乏力→强镇静剂：哌替啶或安定产程进展是判断能否成功阴道分娩主要指标胎头衔接：衔接不良→警觉异常分娩发生潜伏期延长*活跃期及第二产程异常*阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第4页55试产失败判断及处理前提：充分阴道试产和主动处理，宫缩调整正常试产时间：潜伏期：试产4-6小时活跃期：试产2-4小时活跃晚期或第二产程：试产1-2小时临床表现：产程无显著进展出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等征象处理：宫口开全，双顶径坐骨棘平面以下→阴道助产双顶径在坐骨棘平面以上→剖宫产阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第5页66试产失败后剖宫产对产妇影响产程较长，疲劳、子宫收缩乏力、电解质紊乱感染子宫下段损伤：娩头困难--胎头位置异常或胎头深陷软产道受压--造成软组织水肿而轻易撕裂周围脏器损伤：出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂征兆等，紧急处理过程易损伤周围脏器产后出血：原因是子宫收缩乏力和软产道裂伤阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第6页77试产失败后剖宫产对胎儿影响胎儿代谢性酸中毒、新生儿窒息发生机率增加胎儿产伤：胎头过低胎头在产道内受压迫时间过长，造成胎儿颅内出血取头困难也增加胎儿骨折及神经损伤机会感染：胎膜早破或产程延长，则胎儿感染机会也对应增大阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第7页88剖宫产术前处理纠正产妇水及电解质平衡紊乱预防感染*新生儿复苏准备:准备新生儿复苏一切设备和药品联络新生儿科医生到场处理新生儿；开腹前再听一次胎心音，了解胎儿情况开腹前再次行肛查或阴道检验→了解产程进展,排除个别产妇因为产力增强或胎头位置转变而可阴道分娩者进行无须要剖宫产阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第8页9剖宫产术中处理子宫切口选择及延长*娩出胎头困难处理*胎位异常剖宫产时注意事项*子宫切口撕裂处理*子宫收缩乏力性出血治疗

*泌尿系统损伤防治*阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第9页10thankyou阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第10页11子宫切口选择及延长子宫下段横切口：位置选择，普通取胎头最大经线所在水平为宜；若胎头偏大、嵌入较深，子宫下段横切口宜略偏低，但距膀胱不应小于1.5cm子宫上下段纵切口→胎儿大、胎头低深，预计需牵拉胎足娩胎儿病例.注意:应先切开子宫下段，再向上剪开子宫体部横切口延长:将横切口两侧角处向上作与横切口近似垂直弧形切口约1.5-2cm(|__|)；尽可能防止采取“⊥”形在横切口中央向上切开子宫前壁以延长切口，以免伤口愈合不良11阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第11页12娩出胎头困难处理当切口下为胎颈时，说明胎头深陷骨盆向上牵拉胎肩，使胎头从盆腔内松动，注意用力须均匀，防止锁骨骨折助手经阴道上推胎头牵拉胎足，以臀牵引方式娩出胎儿。研究：行臀牵引术较经阴道上推胎头能更加快地娩出胎头，新生儿窒息率较低。注意防新生儿骨折，选择子宫上下段纵切口产钳助娩胎头→枕后位、胎头深嵌骨盆者；产钳放置方向朝向骨盆腔，胎儿娩出次序为下颌、口、鼻、额、顶及枕部12阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第12页13胎位异常剖宫产时注意事项胎头高直位*前不均倾位*面先露：胎头极度仰伸困难：*梗阻性难产→子宫下段菲薄→撕裂胎儿颜面肿胀、甚至发生会厌水肿处理：向上牵拉胎肩，使胎头从盆腔内松动骸前位：用食指钩住胎儿口帮助胎头俯屈出生后要加强新生儿护理13阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第13页14子宫切口撕裂处理子宫切口撕裂→可下延达阴道、侧方至阔韧带处理：快速用卵圆钳钳夹撕裂缘，辨清撕裂部位断裂血管单独缝扎从撕裂口远端外0.5-1cm处进针缝合→预防局部断裂血管回缩漏缝造成继发血肿如撕裂顶端不易暴露，可从暴露处开始缝合，顺缝线作牵引找到撕裂口顶端阔韧带血肿→打开阔韧带前后叶，缝合或压迫止血，注意防止损伤输尿管14阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第14页1515促进子宫收缩:按摩子宫,应用宫缩剂检验是否存在撕裂伤或阔韧带血肿保守性手术治疗:应用压迫缝扎术（B-Lynch)结扎子宫动脉上行支或髂内动脉宫腔填塞止血：水囊压迫子宫切除术(包含次全和全切术)对于保守治疗无效者子宫收缩乏力性出血治疗阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第15页16泌尿系统损伤防治膀胱损伤：分两层用2-0或3-0可吸收线缝合第一层连续缝合粘肌层，尽可能不穿透粘膜层第二层缛式缝合浆肌层→密封效果禁用丝线缝合膀胱粘膜，诱发膀胱结石修补术后应停留尿管7-10天损伤输尿管原因：急性出血盲目缝扎→结扎或误伤预防：急性出血时，卵圆钳夹持出血或用手指指压出血，辨清局部解剖后缝扎高度怀疑输尿管受损时，请泌尿外科医生16阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第16页1717头位分娩评分表骨盆大小分胎头位置分胎儿体重分产力分>正常6枕前位32500±2504强3正常5连续性枕横位23000±2503中2临界狭窄4连续性枕后位13500±2502弱1轻度狭窄3面先露04000±2501中度狭窄2额先露0重度狭窄1高直前位.5*高直后位0前不均倾位0阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第17页18骨盆狭窄诊疗标准18骨盆大小骶耻外径对角径坐骨结节间径坐骨结节间径+后矢状径正常18.5-19.512-13.58-915.5-19临界狭窄1811.57.515轻度狭窄17.511714中度狭窄1710.56.513重度狭窄17.510612阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第18页1919潜伏期延优点理潜伏期延长倾向（＞6h-8h）者，及早处理应用强镇静剂--研究表明：85%自然进入活跃期10%产妇宫缩将停顿5%产妇宫缩无显著改进，需应用缩宫素应用缩宫素促进子宫收缩阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第19页2020活跃期异常处理阴检：严重头盆不称或胎头位置异常→剖宫产加强宫缩→宫缩乏力者，缩宫素或人工破膜枕横位或枕后位：改变产妇体位→胎儿脊柱同侧卧位徒手旋转胎头→宫口开大6-7cm后活跃晚期胎头下降延缓或停滞→中骨盆或出口？双顶径未达坐骨棘水平→剖宫产到达或超出坐骨棘水平→适当加强宫缩阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第20页2121预防性应用抗生素依据《抗菌药品临床使用指导标准》,外科手术预防性用药标准:术前30分钟-2小时内给药，目标:手术过程血及局部组织有效抗菌药品浓度足以杀灭入侵细菌抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术后4小时，总预防用药时间不超出24小时，个别情况可延长至48小时手术中给第二剂抗菌药品指征：手术时间超出3小时失血量大（大于1500毫升）阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第21页2222预防性应用抗生素当前临床上普遍存在问题是：术前不用药，只在术后用药；大量研究表明，术前开始用药预防效果远优于单纯术后用药者用药时间过长且不规范手术预防性用药时间长达72小时甚至更长，增加患者经济负担天天抗生素总量并未依据药品半衰期分次应用，天天通常只用一次药，而一次用药剂量又偏大→血药浓度不稳定效果不好，还增加不良反应发生率和诱发临床耐药菌出现阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第22页23胎头高直位高直前位→充分试产（骨盆、胎儿、产力）高直后位→一经确诊应行剖宫产术困难：*胎头高浮，被阻于骨盆入口子宫下段过分延伸菲薄→撕裂胎头受压及取头困难→新生儿窒息、颅内出血处理：下段切口略高一些，先推宫底→胎儿枕部达切口处再手取胎头同时用左手上拉切口上缘上剖宫产产钳助产23阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第23页24胎头高直位24阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第24页25面先露（颏前位)25阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第25页26前不均倾位前不均倾位普通以剖宫产结束分娩困难：*胎儿前肩抵于耻骨联合上，上肢易脱出切口胎头侧屈加重→取头困难易引发子宫下段切口撕裂，产后出血处理：用力抵住胎肩，朝子宫底方向推送，使胎头侧屈得到纠正，预防前臂脱出必要时可用左手食指钩住胎儿口，使之转向前方，以枕后位方式娩出胎头26阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第26页27胎头不均倾位27阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第27页28宫缩剂应用缩宫素静滴（防止未经稀释应用）或子宫肌肉注射用量：普通不超出40IU，受体饱和后无效前列腺素F2α衍生物--欣母沛（首选）0.25mg子宫肌注射，3分钟起效，可15分钟重复应用，最大剂量2mg前列腺素E衍生物（米索前列醇）600μg口服或直肠给药，平均6.7分钟起效钙剂：维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩；与前列腺素衍生物联用→协同促进宫缩28阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第28页2929水囊压迫止血法应用特制Bakri囊、胃食管气囊、甚至自制水囊

适应症：宫腔创面广泛渗血，缩宫素无效者方法：将含100-300ml温水水囊放入子宫腔，再缝合子宫切口，观察出血量*术后观察和处理：观察阴道及引流管出血量及宫底高度，次/30’监测体温：次/2小时，统计尿量：次/1小时应用广谱抗生素3天连续静滴小剂量oxytocin以维持子宫收缩阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第29页3030水囊压迫止血法3、取出水囊：时间：血止6-8小时(12-24小时)，观察无活动性出血，在产妇全身情况稳定，血容量补足后产妇应空腹，以防万一需要急诊手术先放空囊液，但先不取囊，等候30分钟，继续应用缩宫素促进子宫收缩若无出血即可将囊取出，停用缩宫素若在放液过程或取囊过程出现在出血可重新再应用水囊压迫止血阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第30页3131水囊压迫止血阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第31页3232FIGO水囊压迫止血阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨第32页3333B-Lynch缝合压迫法效果：30例宫缩乏力有生命危险严重产后出血处理后出血情况显著减轻甚至停顿结论：可作为子宫全切术前处理产后大出血一个简单有效