意外伤害保险案例专家讲座

突发性疾病造成溺水身故

不属于意外伤害保险责任

一、基本案情

年1月31日，丛某之父在某保险企业购置了平安永利两全保险及附加险，被保险人为其本人，身故受益人为丛某。其中平安永利险保额为2万元，意外伤害险保额为5万元，丛某之父准期缴纳了保险费。年6月31日下午，丛某之父在水稻田里劳动时死亡，庄河市公安局经判定确定死亡原因为：死者系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡，无外力性损伤。丛某于年11月13日向保险企业提出理赔申请，要求支付永利保险金2万元，意外伤害保金5万元。年12月9日丛某在保险企业处领取了永利保险金2元。保险企业对意外伤害保险金拒绝理赔。但丛某认为，造成其父死亡原因是溺水，符合保险协议中“意外伤害”保险责任，所以将保险企业诉至法院。意外伤害保险案例专家讲座第1页二、一审争议焦点问题本案原、被告争议焦点为：在被保险人尸体已经火化，无法重新判定死亡直接原因情况下，依据诉前庄河市公安局出具判定结果，能否确定被保险人死亡为保险条款约定“意外责任”，进而确定被告是否应向原告理赔意外伤害附加险保险金。意外伤害保险案例专家讲座第2页三、一审认定及判决

一审法院经认为，本案原、被告争议焦点是被保险人丛某之父死亡是否为意外事件造成，以确定被告保险企业是否应向丛某理赔意外伤害附加险保险金。

依据庄河市公安局对丛某之父死亡原因判定系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡、无外力性损伤结论。依据保险条款中释义意外伤害是指遭受外来、突发、非本意、非疾病使身体受到伤害客观事件。丛某之父死亡是本身心脏病急性发作后，溺水窒息死亡，其死亡原因是其本身疾病引发，无外力性损伤，不符合保险条款中释义意外伤害内容，故丛某要求保险企业赔付其意外伤害保险费请求，证据不足，不予支持。

一审法院依法判决以下：驳回丛某诉讼请求，诉讼费由原告负担。意外伤害保险案例专家讲座第3页四、人民检察院抗诉

原告丛某不服一审法院判决，依法向基层人民检察院提起申诉。该基层人民检察院经审查后认为，原审法院对该案民事判决认定事实主要证据不足，判决显失公平。

检察院认为，原审法院判决认为“丛某之父死亡原因是其本身疾病引发”是不正确。其审查后认为，依据庄河市公安局所出判定书，可得出本案被保险人丛某之父死亡原因是溺水窒息死亡，心脏病发作并没有直接造成其死亡，溺水才是死亡直接原因。依据本案保险协议，溺水死亡情形不属于责任免去范围，依据保险条款对“意外伤害”释义，溺水死亡客观事实属于其要求意外伤害范围，所以保险企业应按照约定进行理赔，故法院判决有误。遂依法向中级人民法院提出抗诉。意外伤害保险案例专家讲座第4页五、二审认定及判决

经过激烈法庭辩论，二审法院认为，依据所提供判定书，从某之父系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水死亡，无外力性损伤，而造成其死亡发生最直接、起决定作用原因是其本身心脏病急性发作，故保险企业不应负担保险责任。意外伤害保险案例专家讲座第5页二

猝死或不明原因死亡案

1.案情：年10月10日，周艳芬向保险企业投保个人人身意外伤害保险，被保险人为其丈夫黎伟英。保险金额为10万元。

年8月13日，黎伟英在骑自行车时摔倒后死亡。保险企业认为，死亡证实书表明，黎伟英死亡原因为猝死，不属保险协议所约定保险事故范围。拒绝给付保险金。意外伤害保险案例专家讲座第6页2.庭审：原告提供证据以下：（1)

保险单及保险协议条款.保险企业为认可此证据真实性。但认为，被保险人黎伟英死亡原因为猝死，不是因意外伤害所致。故保险企业不应该负担保险金给付责任。

意外伤害保险案例专家讲座第7页(2)死亡证实书三份。上述死亡证实书均由公安机关出具，记载了以下内容：年8月13日，黎伟英被发觉死亡。经调查，黎伟英是骑自行车摔倒后死亡。其左颧部有一处2×3厘米皮挫伤，左膝部有一处2×2厘米皮挫伤。黎伟英死亡原因，三份死亡证实书先后分别表述为“符合猝死死亡”、“符合摔伤后猝死”、“符合摔倒后死亡”。

此证据目标在于证实，被保险人黎伟英是在骑自行车过程中摔倒后死亡，符合保险企业给付保险金条件保险企业认可上述三份死亡证实书客观真实性，认可其均由公安机关出具。但提请法院注意，上述三份死亡证实书对于被保险人死亡原因表述前后不一。而且，三份死亡证实书都没有认定黎伟英是因意外伤害而死亡。意外伤害保险案例专家讲座第8页(3)出具黎伟英死亡证实书公安机关委派工作人员出庭作证。其证言主要内容为：三份死亡证实书内容相互印证，不存在矛盾。“猝死”概念，在医学上存在两种含义：一是指因死者身体本身存在潜在性疾病所造成之死亡；二是指死者在某事件发生后24小时内死亡。黎伟英死亡问题准确表述应该是，现场勘查表明，发生了黎伟英摔倒与死亡两个事实。摔倒在先，死亡在后。摔倒造成了黎伟英左颧部有一处2×3厘米皮挫伤、左膝部有一处2×2厘米皮挫伤后果。通常情况下，上述伤情不会直接造成当事人死亡后果。

死亡证实书中将死亡原因确定为“猝死”，是因为摔倒后24小时内死亡。未进行尸检，故不能确定造成死亡准确原因。

保险企业没有向受理案件法院提交其它证据。意外伤害保险案例专家讲座第9页法院判决：驳回原告周艳芬其它诉讼请求。案件受理费3510元，由原告周艳芬负担。理由:(1)依据保险协议条款，能够认定保险企业保险责任为：对黎伟英因遭受外来、突发、非本意、非疾病、使身体受到伤害客观事件发生之日起180日内，以该伤害为直接原因而身故时，按照约定保险金额给付身故保险金。

在意外伤害虽有发生但该意外伤害事件非为黎伟英死亡之直接原因时，保险企业也不负担给付身故保险金责任。意外伤害保险案例专家讲座第10页（2）黎伟英在骑自行车过程中摔倒，属于意外事件。因该意外事件发生而给黎伟英造成伤害(左颧部有一处2×3厘米皮挫伤，左膝部有一处2×2厘米皮挫伤)，属于意外伤害。

不过，生活常识与生活经验使法院相信，上述皮挫伤本身不足以造成黎伟英死亡后果发生。意外伤害保险案例专家讲座第11页（3）周艳芬基于未同意对黎伟英尸体进行解剖以探求黎伟英死亡确实切原因，符合普通民众之正常伦理观念，本院给予充分尊重。

是否进行遗体解剖以查明其确切死因，决定权在于亡故者亲属，受理案件法院不宜为追求查明案件事实而强制干涉。不过，所以而造成黎伟英死亡原因不明确实际情况以及进而造成不利于诉讼后果，应该由周艳芬负担。总而言之，在本案审理过程中，周艳芬作为保险金受益人和本案原告，未能提供充分证据使法院相信，黎伟英死亡是因为意外伤害所致而且属于本案所包括保险协议所约定保险企业保险责任范围。意外伤害保险案例专家讲座第12页分析：（1）

这类案件特点及近因标准。

“被保险人死亡是否因为意外伤害所致”作为案件审理重点。

利用近因标准意外伤害保险案例专家讲座第13页（2）本案中被保险人死亡原因可能性分析。可能1：以体表伤情轻微为由排除其死亡是因为摔倒所致，这一观点一样是错误。理由在于：从自行车上摔下并造成黎伟英颅内损伤，进而造成其死亡可能性并不能被排除。假如事实是这种情况，那么黎伟英死亡就是因为摔倒这一意外伤害事件所造成，保险企业应该负担保险责任。意外伤害保险案例专家讲座第14页可能2：黎伟英本身存在某种潜在疾病，在其骑自行车过程中，该疾病发作造成黎伟英从自行车上摔下随即死亡。比如，黎伟英患有心脏病，某日在骑自行车时，心脏病发作，造成其从自行车上摔下并死亡。同时，从自行车上摔下还造成其体表发生皮挫伤。在这种情况下，黎伟英死亡就是因为心脏病所致，与意外伤害事故无关，保险企业不应该负担给付保险金义务。意外伤害保险案例专家讲座第15页（3）遗体解剖在诉讼活动中意义以及不进行遗体解剖所造成后果。意外伤害保险协议保险企业负担保险责任前提是意外伤害事件发生并给被保险人造成人身伤亡。所以，向法院提交充分证据证实被保险人死亡是因为意外伤害事件所致，是周艳芬作为原告、受益人要求被告保险企业给付保险金时证实义务。证实被保险人身故属于保险企业保险责任范围，是要求保险企业给付保险金一方当事人举证责任。因为未对黎伟英遗体进行解剖而造成黎伟英确切死亡原因不明这么一个不利于诉讼后果，应该由周艳芬负担。以此为由，在本案中，对于周艳芬诉讼请求，受理案件法院给予驳回。意外伤害保险案例专家讲座第16页三被保险人在工作中违反操作规程造成本身伤残案1.案情某厂工人张某在工作时严重违反操作规程，在操作机器时与他人说笑打闹，不慎使自己手臂卷进机器中，造成整条右臂完全被压烂，并造成肩部及胸腔严重受伤，当即被送往医院抢救。治疗半个月后，病情才稍微缓解。张某有个亲戚在另外一家医院工作，张某认为，转去那里就医可能会取得比很好照料。转院后10天，张某病情急剧恶化，经抢救无效而死亡。张某所在单位事前已为全体职员集体投保了团体人身意外伤害险及附加住院医疗险。意外伤害险保额是3万元；住院医疗险保额是1万元。张某家眷请求保险企业理赔，保险企业认为被保险人张某在工作时间里严重违反操作规程，有显著有意行为，所以不能认定事故属于意外伤害事故；而在治疗期间，张某坚持要转到条件差医院治疗，不主动配合治疗，直接造成其最终死亡。所以保险企业拒绝赔付。

张某家眷不服，依法起诉保险企业。意外伤害保险案例专家讲座第17页判决：人民法院对本案进行审理后认为，被保险人张某在工作中打闹，只是一个违章，并无证听说明他是有意制造保险事故来结束自己生命。所以被保险人所发生事故是一起意外事故，并所以而死亡，而被保险人转院与其死亡无直接关系。最终法院判决保险企业应按照保险协议约定给付死亡保险金和医疗保险金。意外伤害保险案例专家讲座第18页评析被保险人违反操作规程造成本身伤残，是否组成意外伤害保险协议中“意外事故”。要界定某一事件是否组成意外事故，应逐一就该事件是否符合意外伤害保险协议中“意外事故”组成要件进行检讨。

本案中事件符合“意外事故”组成要件，因为被保险人对整个事件是应该预见到结果，不过因为本身疏忽大意而没有预见到，结果造成本身伤害发生。被保险人并非主动地希望或者消极地放任其本身受伤，即被保险人从主观上是根本排斥其本身受伤。关于意外事故认定问题，是意外伤害保险协议纠纷最为常见焦点问题，比如违规吸烟引发火灾最终造成本身伤残或死亡、吵架而随便踢被保险人一脚造成被保险人伤残或死亡、死因未明情况下能否推定为意外事故致死等，③见这类问题，需详细问题详细分析，就“意外事故”偶然性、外来性、突发性三个组成要件一一对照检讨，方能作出正确判断。意外伤害保险案例专家讲座第19页中暑案

案情张某以自己为被保险人投保了10份人寿保险，并附加投保了25份意外伤害保险，总保额为35万元(其中寿险10万元，意外伤害险25万元)，指定其儿子小张作为受益人。在保险期间，张某外出旅游，不幸中暑死亡。张某之妻李某(是小张法定代理人)即向保险企业报案并要求保险企业给付35万元身故保险金。

保险企业审核后认为，张某在投保未够1年情况下死亡，按投保人寿保险条款约定，只能按保额10％即1万元给付保险金，并退还保险费。而中暑则不属于意外伤害保险协议所约定保险事故，故保险企业拒绝给付意外伤害身故保险金，所以李某将保险企业告上法院。人民法院对本案进行审理后认为，中暑不是突然发生，所以不属于“意外事