多发伤的评估救治与护理

2023/4/25各位领导、老师下午好！感激您聆听！多发伤的评估救治与护理第1页多发伤评定、救治与护理重症医学科杨天民多发伤的评估救治与护理第2页目录2023/4/25一、多发伤相关知识二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第3页多发伤：同一机械性致伤原因作用下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤，且最少有一处损伤是致命。复合伤:是两个或者两个以上原因引发损伤。多处伤:是指即使体表有多个部位损伤，但无一处是严重致命。1、概念一、多发伤相关知识多发伤的评估救治与护理第4页2、多发伤特点

一、多发伤相关知识（1）伤因复杂:常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山坍塌等。（2）伤情重，范围广:可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合各种类型。（3）休克多，改变快:休克约占50~71.2%。若合并有颅脑、胸腹腔损伤时，伤情比较严重，且常伴有低氧血症。（4）应激反应重：机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。多发伤的评估救治与护理第5页2、多发伤特点

一、多发伤相关知识（5）感染率高:污染伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等使感染率上升。（6）MODS发生率高:衰竭脏器数目越多、死亡率越高。（7）难处理，易漏诊:伤情错综复杂，包括多个部位和器官，早期症状可不显著。（8）致残率、死亡率高:早期多因颅脑伤、心脏大血管伤死亡；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。多发伤的评估救治与护理第6页第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。

第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救“黄金时间”，死亡原因主要为多发伤大出血所致休克。如快速及时，抢救办法得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救主要对象。第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功效衰竭。3、多发伤死亡3个高峰时段多发伤的评估救治与护理第7页遵照“救命第一，保留器官、肢体第二、维护功效第三”标准。（1）恢复胸壁正常形态和运动,呼吸道管理与呼吸支持（2）阻止大出血,补充血容量与抗休克（3）解除心包填塞（4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸（5）解除过高颅内压

(6)不要延误抢救时机

(7)手术治疗4、多发伤处理标准一、多发伤相关知识多发伤的评估救治与护理第8页5、多发伤处理策略解除和处理好危及生命原发伤确保微循环改进和休克纠正确保合理氧供给各脏器功效全方面监测和支持营养支持和感染预防多发伤的评估救治与护理第9页6、影响抢救成功原因

（1）受伤部位越主要、伤情越严重，成功率越低，尤其是颅脑、胸腹腔脏器严重损伤者；伤后出现心跳停顿后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同时受伤者。（2）抢救办法实施越早越完善成功率越大，远离抢救中心，长途转运伤员因得不到及时有效治疗，常影响预后和疗效。（3）心脏停跳时间越长，效果越差。

一、多发伤相关知识多发伤的评估救治与护理第10页7.ICU救治多发伤优越性（1）ICU集中了全院先进监测设备和充分、训练有素专业人员，实施24小时监护和处置。（2）ICU与医院各科室有着亲密联络。（3）ICU对危及生命情况反应快，处置及时，对危及生命原因能做出最快反应，如窒息解除、疏通气道、阻止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等。多发伤的评估救治与护理第11页目录2023/4/25一、多发伤相关知识二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第12页2023/4/25患者姜某某，因车祸1+小时急诊入院，平车推入我科，呈浅昏迷状，查体：T:35.6oC,P:136次/分，R：14次/分，BP：84/46mmHg。SPO281%，测随机血糖为：10.1mmol/L，GCS评分为：1+2+3=6分，双瞳不等大，左瞳6.0mm，无对光反射，右瞳3.0mm，对光反射灵敏，左侧眼眶及眼睑青紫肿胀，左侧眉弓、左颞、左顶部各见4cm皮肤裂伤及活动性出血。全身可扪及广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扪及骨擦感，双肺呼吸音低。腹部叩诊：移动性浊音阳性，诊疗性腹穿抽出游离性不凝血。二、收治多发伤，我们这么做案例分享多发伤的评估救治与护理第13页2023/4/25二、收治多发伤，我们这么做假如你是值班护士，你会怎么做？怎样配合医生进行抢救？多发伤的评估救治与护理第14页伤情评定危及生命气道情况呼吸情况循环情况危及生命伤情评定二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第15页护理、观察关键点意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2请各科室会诊，请急诊B超抽取血标本：合血,血气(动脉,中心)手术前准备:备皮/用药/通知手术室二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第16页2023/4/25予保温：空调温度调高加盖被子静脉补液时输热液体1、生命体征——体温T:35.6oC二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第17页2023/4/25提醒：心率快可能与血压低休克相关，予加紧补液速度疼痛应急反应氧和低，氧供不足相关P:136次/分1、生命体征——心率二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第18页建立和保持通畅气道是抢救中最主要步骤。1、生命体征——呼吸R：14次/分呼吸深慢，酸中毒配合气管插管予机械通气，确保氧供二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第19页2023/4/25体位：休克卧位，禁止翻身静脉通道：最少三个通道补液CVC：尽早植入了解血容量，指导补液有创动脉置管：检测病人最真实血压，指导补液收缩血管药：去甲肾上腺素静脉泵入血标本采集：抽血气，合血/各种生化检验等BP：84/46mmHg1、生命体征——血压二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第20页判定休克方法

血压脉率差=收缩压（mmHg）—脉率（次/分）

正常健康成年人30～50；0为休克临界点，负数为休克。

0～-30为轻度休克，-30～-50为中度休克，<-50为重度休克。休克指数：脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数

判定休克有没有及轻重。0.5多提醒无休克；>1.0~1.5提醒有休克；>2.0为严重休克二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第21页传统补液方法

主张快速足量，即在15～30分钟内输入1000～ml平衡液

补液标准：“需什么，补什么”“要多少，补多少”二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第22页补液抗休克中应注意问题

其一补液思绪、成份、用量要正确。创伤后到手术止血期间约8h，病理特点是以急性失血和失液为主，补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主，2.5:1。其二补碱不宜过量宁酸勿碱。其三切忌不扩容补液改进微循环，而是一昧使用升压药。在补足血容量后应果断应用654-2等血管扩张药改进微循环，纠正酸中毒。二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第23页评定液体复苏标准血压含有评定复苏效果可信性。尤其是含有高血压病史病人，MAP最好掌握在伤前MAP2/3左右，最低不应小于1/2。以MAP

50—60mmHg为标准指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻有活动性出血休克病人，但不适应于全部人。二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第24页尿量：伤后尿量充裕，表明包含肾脏在内主要脏器灌注压是好，抗休克办法是有效。CVP：5—12cmH2OCVP值高低直接反应外周血容量是否足够。二、收治多发伤，我们这么做评定液体复苏标准多发伤的评估救治与护理第25页输液通道:是补液扩容抗休克必备通道。是药品血液和营养制品供给线。深V置管：可确保液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。注意预防导管相关性血流感染。有创动脉置管：准确检测血压，注意冲管及血栓预防

二、收治多发伤，我们这么做各种穿刺导管护理多发伤的评估救治与护理第26页2023/4/25主要起源于伤口，各类置管穿刺，清创等予镇痛，镇静：让病人平静休息，降低氧耗，利于各项操作与治疗。2、疼痛二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第27页2023/4/25颅脑外伤二、收治多发伤，我们这么做患者呈浅昏迷状，GCS评分为：1+2+3=6分，双瞳不等大，左瞳6.0mm，无对光反射，右瞳3.0mm，对光反射灵敏，左侧眼眶及眼睑青紫肿胀，左侧眉弓、左颞、左顶部各见4cm皮肤裂伤及活动性出血。提醒：病人为重型颅脑损伤，伴有颅内压升高，可能存在脑疝可能性，有颅前窝骨折，安置胃管许慎重，配合医生给予清创、降颅内压。多发伤的评估救治与护理第28页格拉斯哥（GCS）昏迷计分法项目计分项目计分睁眼反应式运动反应自动随意4可遵嘱运动肢体6遵嘱完成3对疼痛有目标运动5疼痛刺激2疼痛回缩肢体4根本不能1疼痛屈曲反应3疼痛过伸反应2疼痛刺激无反应1言语反应

回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1GCS计分法与判定预后相关，计分越低，伤情越重，预后越差。总分13~15分为轻度脑损伤，9~12分为中度脑损伤，3~8分为重度脑损伤，3~5分为特重度。严重头部外伤

二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第29页急诊手术术前准备手术前准备:备皮/安胃管/导尿/合血用药：敏试/降颅内压通知手术室做手术准备2023/4/25二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第30页脑灌注压=平均动脉压-颅内压即（CPP=MAP-ICP）CPP正常值：70~90mmHgICP正常值：5~15mmHgICP

〉50mmHg时，死亡率可达70%而ICP

〉60mmHg时，脑灌注压（CPP）可为零，脑血流趋于停顿。ICP意义二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第31页保护脑细胞

亚低温/特殊物理降温体温每下降1OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它含有良好脑保护作用，有利于防治继发性脑损害。注意：必须充分镇静、肌肉松弛，时间越早越好，伤后24h内都有效，但3h内为最正确时间窗，效果最好。二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第32页胸部外伤

全身可扪及广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扪及骨擦感，双肺呼吸音低。提醒：病人肋骨有骨折，可能存在气胸可能。处理：予肋骨固定带固定胸壁，准备用物帮助医生做胸腔闭式引流术。注意观察有没有气泡逸出，有没有血性液引出，引流液颜色性质及量，有没有水柱波动。二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第33页气胸紧急处理目标：解除对肺部压迫，缓解呼吸困难方法：用粗针头从第二、三肋间进行穿刺排气。

二、收治多发伤，我们这么做多发伤的评估救治与护理第34页2023/4/25胸部外伤

二、收治多发伤，我们这么做腹部叩诊：移动性浊音阳性，诊疗性腹穿抽出