胺碘酮和甲状腺专家讲座

胺碘酮和甲状腺胺碘酮和甲状腺专家讲座第1页胺碘酮结构与T3和T4相同，每分子胺碘酮含两个碘原子，占其质量37.5%服用200mg/天胺碘酮相当于天天摄入75mg有机碘。胺碘酮脱碘后天天释放6mg游离碘，比日常摄入量0.15-0.30mg高20～40倍胺碘酮半衰期长，约58天，主要因为胺碘酮在脂肪组织沉积。所以多出碘经数月才能逐步去除，有时候胺碘酮毒性作用甚至发生在停药后胺碘酮和甲状腺专家讲座第2页胺碘酮对多个器官如皮肤、角膜等损害，主要是因为药品在间质沉积可能有两种机制参加了胺碘酮对甲状腺功效影响。一是大剂量碘负荷，二是胺碘酮本身作用胺碘酮和甲状腺专家讲座第3页尽管胺碘酮造成甲状腺功效减退或亢进很常见，但多数服用胺碘酮患者甲状腺功效仍是正常美国一项前瞻性研究对76例甲状腺功效正常、服用胺碘酮患者随访了16个月，89％患者仍保持正常甲状腺功效胺碘酮和甲状腺专家讲座第4页甲状腺暴露于超高浓度碘中，甲状腺对碘和激素代谢都发生了非常大调整甲状腺功效改变能够分为急性效应（≤3月）和慢性效应（>3月）胺碘酮和甲状腺专家讲座第5页胺碘酮和甲状腺专家讲座第6页急性效应甲状腺功效正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游离T4、rT3和TSH水平升高TSH水平改变出现最早，24和48小时后分别升高39％和65％。10天后，血浆TSH水平仍是基线水平2.7倍血清总T4和游离T4水平升高在第5天到达高峰。反T3水平在用药后第1天也升高，而血清T3水平显著降低，比基线水平低19％胺碘酮和甲状腺专家讲座第7页慢性效应治疗3个月后，甲状腺功效到达稳态，有些激素水平改变可能会连续下去TT4和FT4以及反T3水平将维持在正常上限，或轻度升高，血清T3水平将连续维持在正常低限。TSH水平在12周后常恢复正常TSH很快恢复正常可能与T4合成速度增快相关，而甲状腺内碘大量沉积促进了T4合成

胺碘酮和甲状腺专家讲座第8页慢性效应应用胺碘酮治疗患者尽管TT4和FT4水平稍有升高，还是应视为甲状腺功效正常，因为血清T3水平还保持在正常低限，而T3是发挥作用主要激素还要注意是否存在组织水平甲状腺功效减低胺碘酮和甲状腺专家讲座第9页甲状腺激素急性效应(≤3月)慢性效应（>3月）总T4和游离T4升高50％比基线水平升高20％～40％T3降低15～20％，仍在正常低限仍降低20％，保持在正常低限反T3升高>200%仍升高>150%TSH升高20～50％，通常<20mU/L，一过性正常胺碘酮对甲状腺功效正常者甲状腺功效影响胺碘酮和甲状腺专家讲座第10页胺碘酮造成甲减

甲减多发生于碘摄入充分地域，而甲亢多发生于碘缺乏地域。Worcester地域（碘摄入量丰富）服用胺碘酮患者甲减发生率为22％，意大利Tuscany地域（低碘摄入）发生率为5％，而两个地域甲亢发生率分别为2％和9.6%。荷兰（碘摄入量适中）甲减和甲亢发生率分别为6.9%和12.1%胺碘酮和甲状腺专家讲座第11页胺碘酮造成甲减能够发生在正常甲状腺，也能够发生于有潜在异常甲状腺女性比男性更易患甲减（1.5:1）乔本氏甲状腺炎是胺碘酮造成甲减最常见危险原因服用胺碘酮后出现连续甲减患者中，70％患者抗甲状腺抗体阳性，而停用胺碘酮2～4月后甲状腺功效恢复正常者，90％甲状腺抗体阴性亚临床乔本氏病患者中，71％服用胺碘酮后会出现甲减，而没有亚临床乔本氏病者，服用胺碘酮后无一例患者出现甲减胺碘酮造成甲减

胺碘酮和甲状腺专家讲座第12页在胺碘酮治疗之前，基础TSH水平升高也是出现甲减危险原因之一一项汇报中，出现甲减者基础TSH水平为5.6mU/L，而甲状腺功效保持正常者为3.9mU/L胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和甲状腺功效正常者没有差异另外一项研究显示，胺碘酮累积剂量与胺碘酮造成甲减不相关胺碘酮造成甲减

胺碘酮和甲状腺专家讲座第13页常出现于服用胺碘酮后6～12个月其临床表现与其它原因造成甲减临床表现没有差异，都表现为皮肤干燥、怕冷、主意力不集中甲状腺肿在胺碘酮造成甲减中极少见试验室检验TSH水平↑，FT4水平正常或↓需要注意是，服用胺碘酮后3个月之内，TSH水平升高没有很大价值，因为这一阶段TSH水平都有升高，但如TSH升高程度显著，还是要考虑甲减问题，因为这时甲状腺功效正常者TSH升高水平通常都不高胺碘酮造成甲减

胺碘酮和甲状腺专家讲座第14页同其它类型甲减相同，甲状腺素替换治疗一样是胺碘酮造成甲减治疗选择甲状腺素普通从低剂量（25-50ug/d）开始，4～6周后复查TSH，逐步加大甲状腺素量，直至TSH水平恢复正常胺碘酮造成甲减患者所需甲状腺素量要高于其它甲减患者(256ug/dvs136ug/d)，这可能与垂体内T3生成降低相关，因为垂体内脱碘酶受抑制胺碘酮造成甲减

胺碘酮和甲状腺专家讲座第15页在没有乔本氏病情况下，胺碘酮造成甲减往往是自限性，所以在甲状腺素替换治疗6～12周后，需要重新评价患者甲状腺功效，以明确是否还需要继续替换治疗胺碘酮造成甲减

胺碘酮和甲状腺专家讲座第16页胺碘酮和甲状腺专家讲座第17页胺碘酮造成甲亢1型：有潜在甲状腺疾病者在碘负荷后出现甲亢，是因为甲状腺素合成和释放增多引发。1型甲亢多出现于多发性甲状腺肿和潜在Grave病患者，这些患者在暴露于碘后诱发了Grave病进展2型：药品造成甲状腺炎，这些患者无潜在甲状腺疾病，与其它甲状腺炎相同，已合成甲状腺激素从损伤甲状腺滤泡上皮释放到血液中胺碘酮和甲状腺专家讲座第18页病理切片中能够发觉，胺碘酮造成甲亢患者甲状腺中存在滤泡损伤、组织细胞渗透和纤维化在甲状腺功效恢复前常有一个一过性甲状腺功效减低过程有些有潜在本身免疫性甲状腺疾病患者可能会发展为永久性甲减胺碘酮造成甲亢胺碘酮和甲状腺专家讲座第19页胺碘酮造成甲亢在男性中更常见，这可能与男性患者心律失常发生率高，胺碘酮应用机会多相关极难确定两种类型甲亢各自发生率，因为这与人群碘摄入量不一样相关。碘缺乏地域1型甲亢更常见，碘丰富地域2型甲亢更常见胺碘酮造成甲亢胺碘酮和甲状腺专家讲座第20页两种类型甲亢临床表现相同甲状腺功效异经常是突然出现，因为在甲亢症状出现前2～3个月甲状腺功效常还是正常老年患者可能没有症状，仅表现为体重降低或一些非特异性症状因为胺碘酮有B阻滞剂作用，所以胺碘酮造成甲亢患者常没有心悸和心动过速表现房颤复发也提醒有出现甲亢可能性1型甲亢可触到甲状腺结节和肿大，而2型甲亢患者甲状腺正常或仅轻度增大。甲亢造成眼病极少见胺碘酮造成甲亢胺碘酮和甲状腺专家讲座第21页服用胺碘酮后，甲状腺功效正常时也会出现TT4和FT4水平升高，但如同时有TSH水平降低，或出现甲亢症状时，提醒临床甲亢2种类型甲亢治疗办法是不一样，所以有必要进行判别胺碘酮造成甲亢胺碘酮和甲状腺专家讲座第22页胺碘酮造成甲亢原因胺碘酮造成甲亢1型胺碘酮造成甲亢2型之前是否有甲状腺疾病有（多结节甲状腺肿或潜在Grave病）无体检甲状腺肿大，有结节正常或轻度肿大，有时有触痛胺碘酮治疗时间短（1～2年）长（>2年）甲状腺功效FT4升高，T3正常或升高FT4升高，T3正常或升高甲状腺本身抗体无（除非有Grave病）无放射性碘摄入低极低甲状腺超声可发觉潜在甲状腺疾病正常或轻度增大彩色多普勒血流增加血流正常或降低血清IL－6正常或降低升高治疗如可能，停用胺碘酮，大剂量抗甲状腺药品，高氯酸盐，锂停用胺碘酮可能不是必须，强松，锂继发性甲减无常有胺碘酮和甲状腺专家讲座第23页放射性碘摄取、胺碘酮累积剂量等，在不一样地域和汇报中结果也不一致甲状腺抗体对判别1、2型甲亢敏感性和特异性均不高。监测IL－6等炎性介质价值也是有限，并没有得到一致结论甲状腺血流彩色多普勒对判别两种类型甲亢有一定价值，这一点已被几个临床研究证实胺碘酮造成甲亢胺碘酮和甲状腺专家讲座第24页对于明确1型甲亢患者，假如可能，推荐停用胺碘酮，但一项回顾性研究并没有发觉停用还是不停用胺碘酮患者最终止果有差异1型甲亢治疗需要大剂量抗甲状腺药品，如40～80mg/d他巴唑或PTU400～800mg/d，因为甲状腺内储存着大剂量碘，拮抗了抗甲状腺药品抑制甲状腺摄取碘作用胺碘酮造成甲亢胺碘酮和甲状腺专家讲座第25页他巴唑和PTU不良反应发生是剂量依赖性如患者治疗2～3个月后无好转，可考虑加用高氯酸钾。高氯酸钾是甲状腺摄取碘竞争性抑制剂，所以能够降低甲状腺内碘储存。200～1000mg/d治疗数周至数月对甲状腺功效恢复正常是有益胺碘酮造成甲亢胺碘酮和甲状腺专家讲座第26页胺碘酮造成甲亢放射性碘治疗对胺碘酮引发甲亢是没有作用，因为循环中碘浓度高曾经发生过胺碘酮造成甲亢患者，甲状腺功效恢复后，如再次服用胺碘酮，有汇报再次发生甲亢机会是10％，但当前这方面资料还极少胺碘酮和甲状腺专家讲座第27页血清游离T4和T3轻度升高，可能不需要特殊治疗办法,患者常能自行恢复与1型甲亢不一样，2型甲亢患者常不需要停用胺碘酮，即使继续应用胺碘酮，在糖皮纸激素治疗后患者甲状腺功效也常会改进。强松40～60mg/d会使多数患者在1周内甲状腺功效很快恢复正常。大剂量糖皮纸激素治疗应维持1～2月，如撤药太快会引发甲亢恶化胺碘酮造成甲亢胺碘酮和甲状腺专家讲座第28页胺碘酮造成甲亢有些患者甲亢是混合型，单用糖皮纸激素还是抗甲状腺药品治疗不能使甲状腺功效恢复，如采取单一治疗数月后患者甲功仍没恢复，应考虑到这种情况能够在一类药品治疗无效后加用另一个药品，也能够开始就适用他巴唑和强松，如患者在1～2周内很快好转，说明2型甲亢可能性大。如患者没有患者好转，应继续两药适用1～2月，直到患者甲状腺功效改进有些连续性甲亢患者对两类药品联用也没有反应，即使停用胺碘酮后也无济于事。这些患者可能要采取其它治疗办法，如加用锂、血浆虑过等，有些患者可能还要切除甲状腺胺碘酮和甲状腺专家讲座第29页当前没有指南提议怎样筛选胺碘酮造成甲状腺功