高血压和肾损害专业知识讲座

高血压与肾损害

高血压和肾损害专业知识讲座第1页肾脏是调整水和电解质平衡主要脏器并含有各种内分泌功效，与高血压关系十分亲密。体内各种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调整肾脏对水和钠盐排泄、或可经过调整肾内血流动力学而间接影响钠盐平衡，所以，高血压既能够是肾脏疾病病因，也能够是肾脏疾病后果。各种原因造成功效性肾单位丧失均可引发高血压,并使之连续存在，而高血压所致血液动力学紊乱还会深入加重肾脏损害。在各种肾脏疾病中，肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见原因之一。

高血压和肾损害专业知识讲座第2页高血压既是肾脏疾病一个原因，也是其主要并发症之一。－高血压对肾脏损害发生率↑↑原发性高血压引发ESRD仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病（DN)。高血压和肾损害专业知识讲座第3页内容1.高血压流行病学调查高血压与肾脏——高血压对肾脏危害——肾脏损害对高血压影响高血压与肾脏疾病临床治疗对策——降低血压对肾脏保护作用——肾脏疾病降压治疗高血压和肾损害专业知识讲座第4页世界各国高血压发病率高血压和肾损害专业知识讲座第5页我国高血压病发病率发病率％高血压和肾损害专业知识讲座第6页肾脏病中高血压发生率Ridao等对1921例不一样肾病患者高血压发病率调查：高血压总发病率：60.5％肾血管性疾病：93％糖尿病肾病：87％多囊肾：74％慢性肾盂肾炎：63％肾小球肾炎：54％

NephrolDialTransplant:16Suppl1:70-73高血压和肾损害专业知识讲座第7页Ridao等对1921例不一样肾病患者高血压发病率调查：高血压发生情况：肾功效不全者：80％肾功效正常者：43％NephrolDialTransplant:16Suppl1:70-73高血压和肾损害专业知识讲座第8页肾脏病中高血压发生率肾实质疾病：5％±高血压（成人）2/3高血压（儿童）微小病变：13％－67％局灶节段肾小球硬化：1/3膜性肾病：13％－55％膜增生性肾炎：1/4－1/3IgA肾病：＜5％恶性高血压

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高血压和肾损害专业知识讲座第9页血压水平分类:JNC-Ⅶ正常<120和<80分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)高血压前期120－139或80－891期高血压140－159或90－992期高血压≥160或≥100高血压和肾损害专业知识讲座第10页内容高血压流行病学调查2.高血压与肾脏——肾脏损害对高血压影响——高血压对肾脏危害高血压与肾脏疾病临床治疗对策——降低血压对肾脏保护作用——肾脏疾病降压治疗高血压和肾损害专业知识讲座第11页肾小球疾病与高血压

高血压和肾损害专业知识讲座第12页急性肾小球疾病病变时肾实质急性弥漫性炎症造成肾小球率过滤快速下降，造成体内钠滤过骤然降低，因为肾小管重吸收钠功效仍正常，所以造成球－管平衡失衡，体内钠、水潴留，血浆及细胞外液容量显著增多,及血容量和心排血量增加，但外周血管阻力可维持正常或仅轻度增加，这种表现为容量性高血压，通常可经过使患者病情改进而恢复。高血压和肾损害专业知识讲座第13页慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎除表现为不一样程度蛋白尿、血尿外，大多数患者有不一样程度高血压和肾功效损害，能够必定是，在我国当前各类慢性肾实质疾病中以慢性肾小球肾炎引发高血压最为常见。肾实质性高血压在慢性肾小球疾病过程中对预后影响受到人们尤其关注。在影响肾功效恶化进展很多原因中，高血压影响最为突出。

高血压和肾损害专业知识讲座第14页IgA肾病在对不一样病理类型慢性肾小球疾病肾脏生存率研究中，以IgA肾病患者血压≥130/90mmHg是肾脏生存率最低、预后较差指标之一。

高血压和肾损害专业知识讲座第15页膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎患者中，伴有高血压者肾功效恶化进展指数较非高血压者高10倍；在病理损害程度相同情况下，伴有高血压系膜增殖性肾炎患者6年或10年肾脏生存率均显著低于无高血压同类患者。

高血压和肾损害专业知识讲座第16页在血压相同情况下，肾性高血压患者视网膜病变发生率显著高于原发性高血压患者。慢性肾小球疾病中肾性高血压不但与系统性高血压一样可造成严重后果，即增加患者心血管并发症发病率及死亡率，而且也会加重慢性肾小球疾病病情进展，是肾功效损害逐步恶化直接危险原因。高血压和肾损害专业知识讲座第17页高血压加重肾功效损害机制：高血压可促进小动脉硬化和发展，肾内小动脉硬化可使肾内血管床降低，加重肾小球缺血改变和肾小球硬化。肾小球内压增高是促进肾小球硬化基本血流动力学原因。

高血压和肾损害专业知识讲座第18页慢性肾脏疾病时，残余肾单位肾小球入球小动脉阻力下降，因而对系统性高血压本身调整反应差，使得异常增高系统血压直接造成肾小球内压增高；一些血管活性物质(如血管担心素Ⅱ)、一些药品（如二氢吡啶类钙通道阻滞剂）也可收缩出球小动脉或扩张入球小动脉而增高肾小球内压。

高血压和肾损害专业知识讲座第19页升高肾小球内压造成肾小球高灌注、高滤过连续存在，经过直接血液动力学原因以及/细胞因子作用和加重原尿中蛋白滤过，加强尿蛋白对肾小管细胞毒性作用等，促进肾小球硬化过程。

慢性肾小球疾病中常与高血压相伴高脂血症、高凝及高代谢状态等异常也与肾小球硬化和肾功效恶化进展相关。

高血压和肾损害专业知识讲座第20页大多数慢性肾小球疾病高血压患者中往往有容量依赖和肾素依赖型两方面原因并存；高血压产生及维持不但与肾脏对钠、水滤过、转输直接相关，更取决于影响心排出量各种原因以及加压和降压血管活性物质对外周血管阻力综合作用，研究还发觉，许多血管活性物质不但调整外周血管阻力，也可经过调整钠盐平衡和细胞外液容量而间接影响心排出量改变。

高血压和肾损害专业知识讲座第21页慢性肾小球疾病高血压发生机制可能主要包括钠平衡失调、升压与降压血管活性物质失衡以及交感神经兴奋性增高三个方面病理生理改变，可能是各种原因相互促进或相互调整综合作用结果。

高血压和肾损害专业知识讲座第22页机制---钠平衡失调慢性肾小球疾病造成功效性肾单位降低时，肾排钠功效减低，此时体内总可交换钠增加，伴随钠潴留可出现水潴留，细胞外液容量扩张而引发高血压。

高血压和肾损害专业知识讲座第23页机制---升压与降压血管活性物质平衡失调

①肾素－血管担心素－醛固酮系统（RAAS）

因为肾实质损伤较重造成肾脏缺血改变，容量与RAAS之间关系失调，患者RAAS活性常可有不一样程度增高，尤其是肾脏局部产生肾素和AngⅡ增加，可参加肾性高血压发生与维持。

高血压和肾损害专业知识讲座第24页肾功效不全患者伴有高血压慢性肾小球疾病患者血浆肾素活性(PRA)水平差异很大，临床表现以PRA增高、外周血管收缩为主“肾素依赖型”高血压患者大约占肾性高血压10％；大多数慢性肾小球疾病高血压患者RAA水平与容量改变并存。

高血压和肾损害专业知识讲座第25页AngⅡ作用AngⅡ可经过对肾小管直接作用、刺激醛固酮合成以及血管加压素释放，造成钠重吸收增加及对水钠潴留；AngⅡ还可增强交感神经系统活性使心肌收缩力增强、心排血量增加。AngⅡ可经过增加血管平滑肌细胞内钙离子浓度、增加去甲肾上腺素释放和增加血管对缩血管物质反应性等机制引发血管收缩，对肾小球出球小动脉收缩作用大于入球小动脉作用。高血压和肾损害专业知识讲座第26页AngⅡ作用除使外周血管阻力增加以外，还可提升肾小球毛细血管内压和滤过压，并可使肾小球系膜细胞收缩，降低肾小球毛细血管襻滤过面积和超滤系数，这些作用异常增高和连续存在，均可能促进肾功效恶化。

高血压和肾损害专业知识讲座第27页②其它升压物质改变：Ⅰ血管加压素(AVP)，动物试验结果提醒AVP可经过其V1受体增加血管收缩、或经过其V2受体增加集合管对水重吸收而参加高血压发生。

高血压和肾损害专业知识讲座第28页Ⅱ内皮素(ET)是一类作用很强血管收缩物质，外源性ET能够增加平均动脉压、外周血管阻力，增高血浆肾素活性和醛固酮水平，并可使肾血流量、GFR和尿钠排出减低；应用ET受体拮抗剂能够降低血压、降低蛋白尿、延缓肾脏病变进展。慢性肾小球疾病患者血浆ET与尿ET水平均增高，且与患者平均动脉压和尿β2－微球蛋白水平呈正相关，与肌酐清楚率呈负相关，故认为ET是造成肾性高血压致病原因之一。

高血压和肾损害专业知识讲座第29页③降压物质改变：Ⅰ前列腺素类物质中PGE2和PGI2均为扩张血管活性物质，能够由肾髓质乳头部间质细胞和部分肾小球细胞产生，可经过抑制血管平滑肌张力和间接调整肾素分泌、交感神经张力以及调整尿钠排出等方式而调整肾脏局部血压。

高血压和肾损害专业知识讲座第30页Ⅱ激肽激肽含有降压作用血管活性物质，它是由肾脏远曲肾小管上皮细胞合成激肽释放酶作用于血浆中激肽原产生。还可经过一氧化氮（NO）和PGI2介导由血管内皮释放。肾脏局部产生激肽对血压调整作用比循环激肽更为主要，可能经过扩张肾内小动脉、抑制肾素分泌、促进PGE2分泌和抑制肾小管对钠重吸收等路径而降低血压。

高血压和肾损害专业知识讲座第31页Ⅲ心房利钠肽(ANP)含有增加GFR、增加尿钠排出、直接舒张血管平滑肌以及抑制肾素、醛固酮和AVP等作用，这些作用理论上都有降压效应，但研究表明，在肾功效受损时，血浆ANP水平并未下降。反而增高，而且在高血压患者更为显著，提醒ANP可能是机体对高血压引发血流动力学改变进行反应性调整主要机制之一。高血压和肾损害专业知识讲座第32页机制---神经原因失调

交感神经兴奋可直接增加心排出量和外周血管阻力，并可经过β－肾上腺素能受体介导对RAAS刺激作用间接增加血管阻力。肾脏交感神经兴奋性增加，还可直接增加肾小管对钠重吸收，降低GFR和肾血流量，从而促进肾素分泌。AngⅡ也对中枢和外周交感神经兴奋性含有增强作用。临床研究证实，在慢性肾小球疾病伴有轻、中度肾功效不全时，其循环去甲肾上腺素水平及血管对外源性去甲肾上腺素反应显著增高。

高血压和肾损害专业知识讲座第33页内容高血压流行病学调查高血压与肾脏——肾脏损害对高血压影响——高血压对肾脏危害高血压与肾脏疾病临床治疗对策——降低血压对肾脏保护作用——肾脏疾病降压治疗高血压和肾损害专业知识讲座第34页高血压性肾损害

发病机理：高血压早小动脉收缩肾血管阻力（RVR)本身调整本身代偿肾血流量不变（RBF)小动脉结构改变RVR深入增加本身调整减退、障碍RBF肾单位缺血性改变中后肾单位深入降低激活肾局部RAS，PGs活化细胞生长因子（TGF-βPDGFIL-1等）肾脏细胞成份改变剩下肾单位扩大ESRD过分修复高血压和肾损害专业知识讲座第35页高血压性肾损害：良性高血压良性肾小动脉硬化症恶性高血压恶性肾小动脉硬化症肾实质性高血压肾脏疾病高血压和肾损害专业知识讲座第36页良性肾小动脉硬化概念由良性高血压造成肾血管及肾实质疾病（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS)发病率欧美国家ESRD：约25％为BANS,仅次于DN我国发病率：逐年增加BANS为组织学诊疗，临床上表现为高血压肾脏损害高血压和肾损害专业知识讲座第37页肾脏小动脉病变：高血压约5－10年－入球小动脉壁玻璃样变－小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚管腔狭窄，供血降低肾实质病变－肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大－肾小管变性、萎缩＋代偿肥大－肾间质纤维化高血压和肾损害专业知识讲座第38页高血压和肾损害专业知识讲座第39页高血压和肾损害专业知识讲座第40页高血压和肾损害专业知识讲座第41页BANS临床表现较长久（10～15年）高血压肾小管浓缩功效差出现早

（夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常

（轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功效减退（CCr↓，SCr↑)常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症高血压和肾损害专业知识讲座第42页预防BANS发生办法血压高于正常：开始降压治疗平均动脉压：降达97mmHg以下收缩压：降达130mmHg以下易感人群（糖尿病、高脂血症、肥胖及高尿酸血症者）：降压更低高血压和肾损害专业知识讲座第43页降压药—降低血管阻力血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)、血管担心素II受体阻断剂(AT1RA)钙离子通道阻断剂(CCB)、β受体阻断剂、α受体阻断剂等高血压和肾损害专业知识讲座第44页良性肾小动脉硬化预后即使为良性肾小动脉硬化，但预后并不良性高血压和肾损害专业知识讲座第45页恶性肾小动脉硬化概念恶性高血压：血压急剧升高舒张压超出130mmHg,眼底呈Ⅲ级（出血、渗出）或Ⅳ级（视神经乳头水肿）伴一个或多个脏器衰竭.恶性肾小动脉硬化症:（Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)由恶性高血压造成肾血管及肾实质疾病高血压和肾损害专业知识讲座第46页发病率多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为1％－4％少数可发生于正常血压者约63％－90％恶性高血压病人伴有MANS高血压和肾损害专业知识讲座第47页恶性高血压是以血压急剧升高（舒张压>130mmHg），伴有机体小动脉广泛性急性损伤为特征一组临床综合症。常发生在任何原因所致高血压基础之上并与原有高血压严重程度相关，恶性高血压时肾素血管担心素被过分激活，血压急剧升高时小血管部分节段发生自动调整性痉挛，其它部位被过渡牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白和纤维蛋白原在血管壁沉积。

高血压和肾损害专业知识讲座第48页血管发生纤维素样坏死和内膜增生，是恶性高血压特点。肌内膜增生造成肾功效逐步减退，而纤维素样坏死会使肾功效快速恶化。

高血压和肾损害专业知识讲座第49页恶性高血压发生机制

高血压和肾损害专业知识讲座第50页总之，MHPT高血压对血管壁机械性压力和RAS系统活化是MHPT发生最关键两个原因。一些促发原因（如压力性利尿、遗传原因）可能经过正反馈机制使血压急剧升高，后者深入活化一些促使血压恶化原因，使血压深入升高，形成MHPT。

高血压和肾损害专业知识讲座第51页恶性肾小动脉硬化病因恶性IgA肾炎肾动脉狭窄溶血尿毒症综合症（HUS)SLE结节性多动脉炎（PAN)硬皮病（pSS)PSV急性胆固醇栓塞肾小球增生性病变高血压和肾损害专业知识讲座第52页高血压和肾损害专业知识讲座第53页高血压和肾损害专业知识讲座第54页高血压和肾损害专业知识讲座第55页高血压和肾损害专业知识讲座第56页MANS临床表现全身表现血压急剧升高，舒张压＞130mmHg眼底出血、渗出（Ⅲ期）视神经乳头水肿（Ⅳ期）出现严重心、脑、肾损害

肾脏表现蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿）血尿（约1/5病人呈肉眼血尿）肾功效快速坏转，常呈少尿性急性肾衰脑血管意外为主要死因高血压和肾损害专业知识讲座第57页

原发性MHPT与肾实质性MHPT判别关键点

判别关键点原发性MHPT肾实质性MHPT尿蛋白定量

较少，平均在1g/d。

常较大，甚至>3.5g/d

高血压家族史

多数有

少数有

肾脏病理

MHPT经典表现为小动脉纤维素样坏死和内膜葱皮样纤维性增厚肾实质性疾病病理表现伴有小动脉病变管壁出当代偿性肥厚及细动脉玻璃变。高血压和肾损害专业知识讲座第58页高血压和肾损害专业知识讲座第59页MANS治疗先静脉给药，以快速降低血压，保护靶器官血管扩张药:硝普钠、氯甲苯噻嗪

α及β受体阻断剂：柳胺苄心定β受体阻断剂：普萘洛尔血管担心素转换酶抑制剂：依拉普利前2～3小时使MAP下降25%，或DBp下降达100～110mmHg，12～36小时内DBp逐步下降达90mmHg高血压和肾损害专业知识讲座第60页后逐步改为口服降压药，其中ACEI,ARB及CCB很主要，需各种药配伍肾脏受损、水钠潴留时，加利尿剂帮助降压高血压和肾损害专业知识讲座第61页肾实质性高血压发病率约5%～10%高血压为肾实质性高血压，在继发性高血压中占首位70%～80%增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人，并发高血压80%～90%慢性肾衰竭病人,并发高血压高血压和肾损害专业知识讲座第62页多为轻、中度高血压；少数为重度高血压与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约为2倍）眼底病变更重，心血管并发症更易发生

不但能引发心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重影响高血压和肾损害专业知识讲座第63页肾实质性高血压治疗控制高血压;有效保护肾脏血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)血管担心素Ⅱ受体拮抗剂(AT1RA)钙通道阻滞剂(CCB)其它降血压药品高血压和肾损害专业知识讲座第64页缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化）定义：广义：指肾动脉及其各级分支病变引发、以肾实质组织缺血为主肾脏疾病

狭义：肾动脉梗阻引发肾脏灌流下降造成GFR下降，“血管性肾脏疾病”发病率：

占继发性高血压病3％60岁以上人群ESRD首要病因，约占此年纪组ESRD37％高血压和肾损害专业知识讲座第65页病理生理学改变1.动脉纤维肌层病变，青年人多见。2.动脉壁粥样硬化，老年人多见。3.大动脉炎。共同病变：肾动脉狭窄和肾脏缺血。高血压和肾损害专业知识讲座第66页动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检验.肾动脉狭窄临床依据：1.腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音。2.常规两联或两联以上降压治疗无效。3.肾功效突然恶化。

试验室检验:高血压和肾损害专业知识讲座第67页 敏感性％ 特异性％ 静脉肾盂造影75 86 同位素检验68－85 75－85 外周血管肾素活性 50－80 84 开搏通试验68－9395血管超声9090－95螺旋CT9095血管MRI90-9595血管减影数字造影100100高血压和肾损害专业知识讲座第68页目标：控制高血压和保护肾功效ACEI：有争议;ARB和CCB:可应用肾动脉成形术：最正确治疗方法血管再通术血管内支架术外科手术高血压和肾损害专业知识讲座第69页内容高血压流行病学调查高血压与肾脏高血压与肾脏疾病临床治疗对策－降低血压对肾脏保护作用－肾脏疾病降压治疗高血压和肾损害专业知识讲座第70页降压治疗靶目标不伴肾脏损害高血压患者推荐BP控制值：<130/80mmHg

高血压和肾损害专业知识讲座第71页Thanks高血压和肾损害专业知识讲座第72页慢性肾脏病病人推荐BP控制值：年纪血压<40125～100/75～6040～59130～100/80～60>60135～105/85～60高血压和肾损害专业知识讲座第73页慢性肾脏病合并蛋白尿BP控制值:蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<920.25～1g/天130/80<97高血压和肾损害专业知识讲座第74页降压治疗保护作用降低心、脑血管病发病率和死亡率。降低蛋白尿，延缓肾功效衰竭进展。高血压和肾损害专业知识讲座第75页降压可降低蛋白尿。蛋白尿降低含有肾脏保护作用。PARADE汇报及长久临床试验结果证实：——对于肾功效丧失35％以上人群，蛋白尿降低30％以上，可显著延缓肾脏病进展速度。KeaneWF.AmJKidneyDis33:1004-1010,1999高血压和肾损害专业知识讲座第76页怎样用药才能将肾实质高血压降到目标值呢？怎样选取降压药？在20世纪90年代，学者们高度关注到血压降低但未降低死亡率现象，所以认为保护主要脏器功效成为作为衡量降压药品质主要标准，强调一个降压药不但要能够有效降低血压，还应该含有超越血压控制以外额外好处，即非血流动力学效应脏器保护功效。

高血压和肾损害专业知识讲座第77页相关降压治疗与肾脏损害研究：前瞻性HDFP研究（Shulman,1989)1万例高血压患者治疗5年，Scr1.5～1.7mg/dl者，加强治疗组较普通治疗组肾功效恶化发生率：↓50％，Scr>1.7mg/dl者，治疗后两组间无显著差异。提醒：血压控制程度与GFR下降相关。高血压和肾损害专业知识讲座第78页近年相关研究：肾脏病饮食调整试验（MDRDS1995)英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS1998)Losartan肾脏保护研究（RENAAL)HOT试验肾脏分课题研究（Ruilope,1999)(HOTKISS-Plendil)——降低血压含有主要肾脏保护作用。高血压和肾损害专业知识讲座第79页降压普通治疗改进生活方式：1.超重者:减轻体重。2.适度体育锻炼。3.戒烟，降低饮酒量。4.限制食盐摄入（<6g/d)。确保饮食中钾、钙、镁摄入。降低食物中饱和脂肪酸和胆固醇摄入。高血压和肾损害专业知识讲座第80页降压药品治疗血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)血管担心素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)钙离子拮抗剂（CCB)利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）-受体阻滞剂-受体阻滞剂其它高血压和肾损害专业知识讲座第81页动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改变血管收缩肾血浆流量肾小球内压血管扩张BP钠/水重吸收醛固酮TGF-细胞外基质PAI-1M激活肾脏发育细胞增殖抗纤维化效应压力性利钠NOPGE2PGF2动力学改变非-动力学改变血管扩张肾血浆流量肾小球内压蛋白尿ECM降解M浸润血管担心素原血管担心素III型受体II型受体缓激肽P物质脑啡肽无活性片段肾素ACE胰蛋白酶组织蛋白酶旁路系统ARBACEI与ARB血管担心素IACEI高血压和肾损害专业知识讲座第82页ACEI类降压药经过三方面效应保护肾脏：

①血压依赖性肾小球血液动力学效应，该药能经过降低系统高血压而间接降低肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）保护肾脏；

②血压非依赖性肾小球血液动力学效应：该类药品能经过阻断血管担心素Ⅱ(AngⅡ)造成出球小动脉收缩作用，扩张出球小动脉直接降低肾小球小动脉内三高；阻断醛固酮生成，降低水钠潴留，故能从降低血管阻力及血容量两方面降低系统高血压改进肾小球内“三高”；

高血压和肾损害专业知识讲座第83页③血压非依赖性非血液动力学效应：该类药品能抑制AngⅡ生成，就能深入抑制AngⅡ对肾小球滤过膜作用，改进其选择通透性；抑制AngⅡ对肾小球细胞作用，降低细胞外基质（ECM）产生并增加其分解，从而降低ECM肾小球内蓄积。所以，在肾脏病应用ACEI类药品除用于降压外，还用于治疗肾小球疾病，经过直、间接肾小球血液动力学效应及对肾小球滤过膜选择通透性改变而起到降低尿蛋白排泄，经过其直、间接肾小球血液动力学效应及降低肾小球内ECM蓄积作用进而延缓肾损害进展。高血压和肾损害专业知识讲座第84页ARBs在治疗肾实质性高血压上与ACEI相比，ARBs阻断RASS愈加完全彻底，同时副作用更小，安全性愈加好。ARBs含有与ACEI类药疗效，还可能比ACEI类药含有以下优点;

①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用；

②疗效不受AngⅡ非ACE催化生成影响；

③疗效不受ACE基因多态性影响。

对肾脏局部作用上，ARBs与ACEI类可能有不一样之处：

①扩张出、入球小动脉强度差异，ARBs不如ACEI显著，故肾功效不全病人服用ARBs后肌酐升高较少见；

②肾脏储钾作用较ACEI轻，发生高血钾少。高血压和肾损害专业知识讲座第85页ACEI/ARB达标：维持用药，每2W复查2W未达标（Scr<1.8mg）加噻嗪类利尿剂（Scr>1.8mg）加襻利尿剂未达标加长期有效CCB达标未达标加大ACEI/ARB剂量达标未达标基础心率≥70次/分加β-B基础心率<70次/分加大CCB剂量或加其它亚类CCB未达标加α-阻断剂或其它高血压和肾损害专业知识讲座第86页糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄率增高即应用ACEI蛋白尿较重：降尿蛋白效果更加好，可降低30％～50％高血压和肾损害专业知识讲座第87页ACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血钾升高

其它过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）血象异常（白细胞降低等）出现时应停用ACEI高血压和肾损害专业知识讲座第88页咳嗽与激肽酶被抑制相关血缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽严重者应停服ACEI，改用ARB高血压和肾损害专业知识讲座第89页ACEI副作用:血清肌酐增高1.用药头两个月SCr可轻度上升（升幅<30％），正常反应，勿停药。2.若用药过程中SCr上升过高（升幅>30%～50%），则为异常反应，提醒肾缺血。应停用ACEI，寻找、解除肾缺血病因。3.若肾缺血能被纠正且SCr恢复至正常，则可再用ACEI；不然不宜再用。

ACEI在肾脏病中正确应用共识教授组。中国医学论坛报；28（27）高血压和肾损害专业知识讲座第90页ACEI副作用:血钾升高1.与醛固酮被抑制相关，肾功效不全时尤易发生。2.血钾过高即应停用ACEI，并按高血钾处理标准及时治疗。高血压和肾损害专业知识讲座第91页使用ACEI时注意事项SCr<265umol/L(3mg/dl):首选双通道排泄药品SCr265-442umol/L(3-5mg/dl)：ACEI应用存在争议，临床能够应用.要警觉高血钾.Scr>442umol/L(5mg/dl):无临床医学证据.服ACEI期间应监测SCr及血钾改变，用药前两个月，宜每1－2周检测一次双侧肾动脉狭窄患者慎用ACEI高血压和肾损害专业知识讲座第92页脱水患者慎用ACEI孕妇不使用ACEI与促红细胞生成素适用，可影响EPO疗效与NSAIDs适用时，可影响ACEI降压疗效，并致SCr异常升高高血压和肾损害专业知识讲座第93页血液透析，需注意所用ACEI/ARB蛋白结合率。培哚普利（<30%)、卡托普利、依那普利蛋白结合率低氯沙坦（>95%)蛋白结合率高高血压和肾损害专业知识讲座第94页血肌酐升高<30%电解质正常

血压达目标值2~3W复查血肌酐血清肌酐升高>30%ACES剂量降低50%加其它药控制血压至目标值4周后复查，假如稳定，按A处理，如仍>30%升高，停用ACEI用其它药品控制血压高血压和肾损害专业知识讲座第95页血肌酐升高<30%电解质正常血压未达目标值继续用ACEI加其它药品控制血压达杆2~3W复查肌酐和电解质肌酐升高<30%血压得到控制，按A处理肌酐升高<30%血压未得到控制加其它药3~4W复查血肌酐血压得到控制，按A处理，如Cr>30%升高，ACEI减量加其它药品高血压和肾损害专业知识讲座第96页血清肌酐增加≥50%排除低灌注状态（容量降低和用NSAID）开通肾扫描血管造影排除双肾动脉狭窄低灌注状态被纠正后恢复ACEI使用高血压和肾损害专业知识讲座第97页ARB和ACEI作用机制比较

ARB完全阻滞AngⅡ生成阻滞AT1受体，激活AT2受体不阻滞AT2、AT3、AT4受体不影响K-K系统不发生咳嗽

ACEI只阻滞ACE路径生成AngⅡ抑制全部AT1、AT2、AT3、AT4受体效应加强K-K系统作用咳嗽相对常见高血压和肾损害专业知识讲座第98页钙离子拮抗剂肾脏保护作用双氢吡啶类CCB肾脏保护作用争论