胃癌的内科治疗与思考专家讲座

胃癌内科治疗与思索厦门市第二医院

高应勤Gastriccancer胃癌的内科治疗与思考第1页化疗靶向治疗手术其它（支架、造瘘、介入、抗HP）放疗胃癌治疗胃癌主要治疗伎俩胃癌的内科治疗与思考第2页

化疗胃癌的内科治疗与思考第3页胃癌化疗4姑息性化疗1235新辅助化疗辅助化疗同时放化疗(5-FU类为基础放疗增敏剂)腹腔灌注化疗（术中化疗）胃癌的内科治疗与思考第4页胃癌化疗目标降低肿瘤分期，提升R0切除率新辅助化疗降低复发率，提升生存率辅助化疗缓解症状，提升生存质量姑息性化疗胃癌的内科治疗与思考第5页

姑息性化疗胃癌的内科治疗与思考第6页消化道肿瘤化疗药品比较大肠癌胃癌食管癌5-FU类奥沙利铂依立替康5-FU类铂类紫杉类依立替康蒽环类5-FU类铂类紫杉类依立替康蒽环类长春瑞滨吉西他滨胃癌的内科治疗与思考第7页

第一代（不含铂类）方案（60～80s）5-FU单药FAM（5-FU，ADM，MMC）ELF（vp16，leucovorin，5-FU）FAMTX（5-FU，ADM，MTX）胃癌的内科治疗与思考第8页第二代（含铂）方案：（80～90s）EAP（vp16，ADM，DDP）FLEP（5-FU，leucovorin，vp16，DDP）CF（DDP，5-FU）PELF（DDP，vp16，leucovorin，5-FU）ECF（E-ADM，DDP，5-FU）胃癌的内科治疗与思考第9页

1985~年，开展了多项随机对照临床研究，符合循证医学方法，第一、二代方案中大多数被淘汰，仅留下FP和ECF方案。胃癌的内科治疗与思考第10页FP方案AGC化疗基础药品AGC进行Ⅲ期随机对照临床试验参考方案RR：25%，mOS：8.7月胃癌的内科治疗与思考第11页ECF方案被EORTC（欧洲癌症治疗研究组织）推荐为AGC最正确方案RR：40.7~45%，mOS：8~9.7月胃癌的内科治疗与思考第12页第三代化疗方案第三代化疗方案较前两代主要有以下两个方案改进：

－－5-FU给药路径为大剂量连续静脉滴注－－生化调整剂CF使用四类六种新药出现：

希罗达/S1、紫杉醇/多西他赛、奥沙利铂、依立替康胃癌的内科治疗与思考第13页疗效并没有大幅提升，只是使选择出现多样化胃癌的内科治疗与思考第14页单药化疗紫杉醇/多西紫杉醇5-FU?

/希罗达/S1依立替康?蒽环类铂类

普通用于老年体质弱者；或用于二线胃癌的内科治疗与思考第15页两药顺铂（奥沙利铂）＋5-FU（希罗达/S1）依立替康＋5-FU类/顺铂紫杉醇＋5-FU多西他赛（紫杉醇）＋铂类紫杉醇＋蒽环类（毒性大，少用）紫杉醇＋依立替康（毒性大，少用）

紫杉类、铂类、5-FU类、依立替康；蒽环类胃癌的内科治疗与思考第16页三药多西紫杉醇＋顺铂＋5-FU（DCF、PCF）表阿霉素＋顺铂＋5-FU（ECF、ECX、EOF、EOX）

三药虽有效率显著升高，但毒性较大，通常毒性抵消生存获益胃癌的内科治疗与思考第17页姑息性化疗（NCCN）DCF或其改良方案ECF或其改良方案依立替康＋顺铂或氟尿嘧啶类(5-FU或希罗达)奥沙利铂＋氟尿嘧啶类(5-FU或希罗达)紫杉醇为基础化疗氟尿嘧啶类口服单药（对老年或体力情况较差者）顺铂＋氟尿嘧啶类（5-FU或希罗达、替吉奥）-----ECF或其改良方案及DCF（Ⅰ类）；顺铂＋希罗达或替吉奥、曲妥珠单抗（2A类）；DCF改良方案及其它（2B）胃癌的内科治疗与思考第18页姑息性化疗纵观当前各种化疗，对于晚期胃癌有效率维持在35~45%，PFS约为4～6月，OS为9~11月。未能取得突破性进展，所以仍推荐和勉励胃癌患者参加临床研究。胃癌的内科治疗与思考第19页

新辅助化疗胃癌的内科治疗与思考第20页新辅助化疗适应征新辅助化疗目标：实现肿瘤降期；提升手术切除率降低术后复发转移延长患者生存期尽可能降低对患者身体情况和脏器功效影响以降低围手术期并发症

新辅助化疗适合用于：无远处转移局部进展期胃癌（2A）

胃癌的内科治疗与思考第21页新辅助化疗会错过手术时机吗？1术前化疗时间短，在严密观察下进行，普通不会在这么短时间内发生根本改变2一线化疗疾病控制率达70%3化疗无效者多是化疗原发耐药，也是预后不良者，即使手术可能也难以到达治愈目标胃癌的内科治疗与思考第22页新辅助化疗评价及手术时机1234首方案无效患者不在手术前再选择二线化疗如患者普通情况允许，化疗停顿三周左右手术为佳，可经过病理学来帮助判断化疗疗效新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行新辅助化疗尽可能及时评价，最好不超出6周胃癌的内科治疗与思考第23页术前化放疗（指南）紫杉醇＋氟尿嘧啶类（5-FU、希罗达）（3类）顺铂+氟尿嘧啶类（5-FU、希罗达）（1类）奥沙利铂+氟尿嘧啶类（5-FU、希罗达）紫杉醇+卡铂（1类）紫杉醇或多西他赛+顺铂卡铂+5-FU（2B）伊立替康+顺铂（2B）奥沙利铂+多西他赛+卡铂（2B）胃癌的内科治疗与思考第24页术前选择化疗，标准是高效低毒联合化疗方案，尽可能防止单药。除去已经有循证医学证据化疗方案ECF或FP外，我们还能够选择在晚期胃癌化疗中已经证实优于或不劣于上述方案其它组合如：FOLFOX、XELOX、EOX以及紫杉类药品为基础联合方案如：DCF、PCF、DX、PX。年教育专辑沈琳胃癌的内科治疗与思考第25页新辅助化疗A年ASCO会议上德国EORTC40954试验结果：新辅助化疗有降期获益，但长久随访结果：新辅助化疗无显著生存获益B新辅助化疗有降期获益，能否带来真正远期生存获益，尚需更多Ⅲ期临床研究进行探讨。（年教育专辑：刘天舒）胃癌的内科治疗与思考第26页

辅助化疗胃癌的内科治疗与思考第27页胃癌的内科治疗与思考第28页术后辅助化疗方案S1氟尿嘧啶+铂类（希罗达+奥沙利铂）

S1：单药辅助化疗仅针对D2根治术后患者，对于根治术后Ⅱ期或ⅢA期患者能够推荐；对于ⅢB期仅适合用于老年体弱或体力情况较差患者。

ACTS-GC（D2术后S1）CLASSIC（D2术后希罗达+奥沙利铂）胃癌的内科治疗与思考第29页ACTS-GC年日本完成Ⅲ期临床研究1059例Ⅱ/Ⅲ期胃癌，在行D2根治术后，随机分成S1治疗组（S1单药治疗1年：实际完成1年65.8%）或单纯手术组S1治疗组总体生存率显著高于单纯手术组

Ⅱ/Ⅲ期胃癌D2术后接收S1辅助化疗降低死亡风险胃癌的内科治疗与思考第30页患者样本量不足?(每组不足90例)联合铂类?(SP或SOX)是否分期越晚、肿瘤负荷量较大患者，单药不足以预防复发和远处转移（而XELOX有差异）II、IIIA期根治术后患者，S-1单药辅助化疗显著改进总生存期和无复发生存IIIB期根治术后无统计学差异原因分析31亚组分析胃癌的内科治疗与思考第31页对于Ⅲ期，单药辅助化疗强度够不够？仅局限在日本，尚缺乏其它国家或地域研究证据。（S1存在疗效种族差异）ACTS-GC质疑？胃癌的内科治疗与思考第32页XELOX组3年DFS显著高于观察组，降低复发风险44%年韩国和中国（包含台湾）参加III期临床研究1035例Ⅱ/Ⅲ期D2根治术后胃癌，术后6周内随机分成希罗达+奥沙利铂辅助化疗8周期或单纯手术组亚组分析：XELOX可使胃癌术后各类人群获益，不论年纪或分期，XELOX组DFS显著延长CLASSICCLASSIC胃癌的内科治疗与思考第33页依据ACTS-GC和CLASSIC研究证实S1和XELOX方案是当前胃癌根治术后（D2）化疗最具循证医学支持方案。胃癌的内科治疗与思考第34页术后辅助化疗方案（陈强）当前术后辅助化疗方案选择还未达成共识传统方案：ECF、mECF等新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1国内推荐方案ECF（ECX/EOX/EOF）氟尿嘧啶类联合铂类（顺铂或奥沙利铂）S1、希罗达单药胃癌的内科治疗与思考第35页病历分享术后病理：胃窦早期胃癌（低分化腺癌），表面凹陷型（Ⅱc型），累及面积约3.5cm×3cm，距远近切端各自为1.5cm及7.5cm，切面见胃壁结构尚清，未显著浸及肌层，双手术切端均未见肿瘤累及，大网膜及淋巴结（0/15个，其中第14组淋巴结0/1个、肿瘤周围淋巴结0/14个）未见肿瘤累及。术后诊疗：胃窦低分化腺癌（pT1bN0M0）IA期术后

化疗还是观察？胃癌的内科治疗与思考第36页低分化腺癌溃疡型胃癌，表面积较大，超出2×2cm胃癌的内科治疗与思考第37页胃癌辅助化疗适合人群R0切除有淋巴结转移者或T3/4者根治术后应辅助化疗T1/2N0M0普通情况下不行术后辅助化疗T2N0M0患者含有高危原因行术后辅助化疗：分化程度差，淋巴管、血管、神经受侵，或年纪小于50岁。任何R1、R2、M1均应行解救性化疗

辅助化疗看四点：T（2高危以上）、N（＋）、M（1）、R（阳性）胃癌的内科治疗与思考第38页早期胃癌是否行术后辅助化疗？(陈强)早期胃癌只有在以下情况下才进行术后辅助化疗：已经有周围淋巴结转移溃疡型胃癌，表面积较大，超出2×2cm年轻患者：小于40岁高度恶性病理类型（低分化黏液腺癌和印戒细胞癌）含有其它高危原因如脉管内癌栓胃癌的内科治疗与思考第39页术后辅助化疗（林小燕）当前术后辅助化疗还未达成共识适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）国内推荐方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨、S1联合紫杉烷类（?）卡培他滨、S1单药胃癌的内科治疗与思考第40页早期胃癌是否行术后辅助化疗？徐惠绵刘天舒应敏刚

早期胃癌标准上不需辅助化疗，我们研究发觉淋巴结转移数量在4枚以上或伴有淋巴管癌栓sm癌，含有较高血行转移风险、预后相对较差，术后应严密随访对于早期不足胃癌，手术治疗5年存活率可达90%，假如没有淋巴结转移，不主张进行手术前后辅助化疗早期胃癌如有淋巴结转移，则需化疗胃癌的内科治疗与思考第41页术后辅助化疗基本标准（陈强）术后辅助化疗开始时间：－－术后各脏器功效基本恢复正常，应尽早进行，最好在4周左右开始，不宜超出8~12周；如超出3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫不彻底、高危原因越多，术后辅助化疗宜采取联合化疗。还需结合术后体力恢复情况、年纪和伴随基础疾病来进行选择。－－如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又辅助化疗适应症，推荐采取口服氟尿嘧啶类单药

胃癌的内科治疗与思考第42页•以6月为适当?•最长不超出12月？胃癌术后辅助化疗疗程（李小燕）尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1年因为没有深入循证医学依据，部分教授提议沿用结肠癌经验胃癌的内科治疗与思考第43页术后辅助化疗时间术后辅助化疗在1月内开始，联合治疗不超出六个月，单药不超出1年。3周方案6周期，2周方案8周期，腹腔灌注化疗应依据病情实施6～8次。(年教育专辑：沈琳)胃癌的内科治疗与思考第44页胃癌化疗小结辅助化疗（术前未接收新辅助化疗）价值中西方存在争议，对于Ⅱ或Ⅲ期患者中国教授组提议行辅助化疗新辅助化疗有降期获益，能否带来真正远期生存获益，尚需更多研究姑息性化疗能延长OS4~6月胃癌的内科治疗与思考第45页

靶向治疗胃癌的内科治疗与思考第46页EXPAND靶向治疗赫赛汀：胃癌第一个靶向药品阿帕替尼：Ⅱ期数据令人鼓舞，正在进行Ⅲ期临床贝伐单抗、特罗凯、C225、舒尼替尼：无效反应停、恩度：无效其它：索拉非尼（有待确立）AVAGAST胃癌的内科治疗与思考第47页靶向治疗胃癌的内科治疗与思考第48页NCCN指南对于转移性胃腺癌患者，如考虑使用曲妥珠单抗治疗，需确认HER2-neu检测结果赫赛汀曲妥珠单抗+化疗用于HER2-neu过表示腺癌患者（联合顺铂+氟尿嘧啶类为1类，联合其它化疗方案为2B类，不推荐与蒽环类联合）胃癌的内科治疗与思考第49页HER2-neu检测：免疫组化法检测蛋白水平表示（IHC）荧光原位杂交法（FISH）显色原位杂交（CISH）检测基因扩增胃癌的内科治疗与思考第50页胃癌的内科治疗与思考第51页胃癌的内科治疗与思考第52页1来自24个国家3807份肿瘤样本，中心试验室检测，3667份肿瘤样本被检，810例HER2阳性，总阳性率22.1%2HER2阳性率在亚洲和欧洲人群中类似胃食管交界处肿瘤HER2阳性率高于胃癌（33.2%：20.9%）肠型胃癌高于弥漫型或混合胃癌（32.2%：6.1%/20.4%）3594例HER2阳性患者按照1:1百分比随机分成2组，6周期XP（5-FU或希罗达+顺铂）±曲妥珠单抗（连续应用直到进展）ToGA胃癌的内科治疗与思考第53页ToGA经过17.1个月中位随访时间，得出结论：曲妥珠单抗与化疗联合优于单纯化疗，2组中位生存期分别为13.5个月和11.1个月。客观缓解率分别为47.3%和34.5%。死亡风险降低26%。化疗加赫赛