病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座

病历书写中轻易出现

错误及防范办法

陕西省荣复军人第一医院医务科陈军升病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第1页

【摘要】病历是住院之窗，它反应医师综合素质和医院医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信证据，含有极其主要作用。认真书写病历，提升病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生正当权益。本文分析了病历书写中常见问题，并提出了对应办法。【关键词】病历书写常见错误应对办法病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第2页

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故判定主要依据。伴随医院管理年活动不停深入，新《陕西省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》要求要求，真对病历书写中常出现错误进行分析。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第3页1轻易出现错误

1.1病历不按要求内容和格式书写是最常见错误，经常因为医师对于医疗行为习认为常而省略、简化形成。比如，入院统计中入院时诊疗错写成“入院诊疗”，病历书写规范要求入院时诊疗一律书写为“初步诊疗”；会诊单只写诊疗，不写病史、体征；排列次序颠倒，或将属于系统回顾内容放到既往史其它栏目中去写。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第4页1.2遗漏

遗漏是病历书写中最常见缺点之一，几乎能够出现在整个病历。如：1.2.1普通项目标漏填。如病历纸、医嘱单、化验单患者姓名、性别、年纪、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。1.2.2首页：联络人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊疗遗漏；缺医师署名。1.2.3入院统计：普通资料中常被遗漏有年纪、民族、职业、籍贯、住址，年纪漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病发展、演变和普通情况；既往史常遗漏长久用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏一些条目(如预防接种史、输血史等)；体格检验中遗漏主要体征，遗漏一些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检验单位及检验日期；诊疗中常遗漏次要诊疗。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第5页

1.2.4首次病程统计：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅助检验名称，不写检验部位。1.2.5病程统计：统计不客观，比如：早晨查房时仅问患者有没有不适，患者较以往情况答“无不适”，住院医师仅在病程中统计患者夜休可，二便可，饮食佳，不过患者实际情况往往没有实际统计；统计不及时，危重病人1-2天无病程统计；病情急剧改变时只统计日期，未统计病情改变时刻；只统计病情改变不分析引发改变原因和诊疗意见；主要检验结果无统计，主要医嘱更改未说明原因；死亡抢救统计遗漏心跳停顿时间、死亡时间和参加抢救人员；各种统计遗漏署名。1.2.6未按要求时间完成病历书写，包含病案已经归档但缺乏一些统计，如病理汇报、手术统计、出院统计、死亡统计。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第6页1.3使用非医学术语如：1.3.1症状描述：如“发烧”(发烧)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。1.3.2体征描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。1.3.3检验方法描述：如“脑脊水”、“胸水”检验(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写详细检验项目)，“照光”(x线检验)。1.3.4诊疗描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。1.3.5治疗描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第7页1.4书写内容准确性欠妥1.4.1内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写病史之间有矛盾；同一医生所写病史前后不一致；几位医生之间所写内容不一致。1.4.2主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊疗脱节，字数超出20字。使用诊疗了名词如：乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊疗名词只有在特殊情况下，疾病诊疗与住院目标明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中能够出现病名。1.4.3现病史：发病诱因统计不妥，主要症状未作详细描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变统计错误。1.4.4体格检验：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不显著”，表示含糊。体征与胸片、诊疗不一致。1.4.5辅助检验：只写“待查”、“待回报”，无详细统计。X线、CT、MRI、B超等与诊疗、判别诊疗相关详细描述。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第8页1.4.6诊疗：诊疗不够严密或准确，主要诊疗与次要诊疗排列次序不合理，次要诊疗未写全，未及时更正或补充诊疗。1.4.7病程统计：首次病程统计中主诉、一些体征与入院统计不符，诊疗依据过简或前后不能呼应，判别诊疗无详细内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用“对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检验结果、上级医师查房、会诊等统计错误，如胸腔积液左、右侧统计错误，笔误将病程统计写在病情改变之前。1.4.8死亡抢救统计：病情改变及处置时间统计不详，用语不规范，如：用“心三联”、“呼三联”，应写明药名、剂量及使用方法。1.4.9出院统计：内容不全方面或太简单，相关病情时间、治疗内容等与其它统计不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不详细，带药无药名、剂量和使用方法。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第9页1.5标点符号错误标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混同，使意义表示不清或错误；引用药名和病名不用引号等。

病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第10页1.6字迹、语病与错别字字迹潦草是当前病历书写中比较多见一个现象，有医师写病历，“龙飞凤舞”，如同天书普通，除了自己，谁也不认识，在实施病历向病人公开情况下，在法庭上提交病历作为证据情况下，假如只有医师本人能够看得懂病历，恐怕在法庭上难以得到法庭采纳。有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。

病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第11页1.7涂改当前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许。这次《陕西省病历书写规范》就此做出了专门要求。

病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第12页1.8空行、空页未注消病历纸上多行空白，常见于术前病程统计之前，而有是属于医师看错行或有医师末及时统计空出行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第13页2防范办法2.1加强学习，提升医务人员法律意识和自我保护意识。医务人员是病历“制造者”，其行为直接影响病历质量，医务人员必须充分认识病历价值，把握好病历书写各步骤，注意病历形成质量。强化病历质量意识，提升思想重视程度

，加强病历书写质最主要性与必要性宣传教育工作，组织医务人员学习《医疗事故处理条例》等法规，用实例讲述病历在处理医疗纠纷“举证责任倒置”中主要作用，明确病历质量不但仅是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对提升病历质量认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历自觉性。

病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第14页2.2加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通。医务人员在执业过程中，诊治疾病是其主要工作，搞好病历书写提升病历质量也是其本职员作。医务人员必须克服重医疗护理轻病历书写错误倾向。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第15页2.3不停加强病历质量管理

，彻底改变病历质量终末控制模式，实施病历质量全程监控。病历质量不能只靠哪一个人，而是要树立集体观念，靠集体协作。抓病历质量要从病历建立源头抓起，抓流程质量管理，抓步骤质量管理，让科主任严把步骤质量关，科主任重视是提升病历书写质量基本确保，由科主任、主治医师和科护士长组成监控小组是病历质量监控最主要一环，切勿到终末生米已做成熟饭时再行补救，那时任何涂改都将造成病历失真，使病历法律效用降低甚至失效。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第16页2.4加强培训，严格按照《陕西省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》要求为依据。搞好病历书写，提升病历书写质量，最大程度降低和杜绝病历缺点发生。病历中容易出现的错误及防范措施专家讲座第17