埋藏式心律转复除颤器临床应用进展专家讲座

埋藏式心律转复除颤器

临床应用进展中国医学科学院阜外心血管病医院华伟埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第1页

心脏性猝死他们猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！???埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第2页

当代SCD定义

(1)临床上有心脏骤停证据(2)从突发症状到死亡时间在1小时之内(3)不明原因死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)二者定义有所不一样KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第3页在美国，全部心脏原因引发死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA统计情况地域发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第4页中国心脏性猝死流行病调查

研究人群分布情况盂县克拉玛依广州北京对照埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第5页国家十五攻关项目研究结果－流病调查我国心脏性猝死流行病学调查资料

第一次得出我国心脏性猝死发生率

SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死总人数约为54.4万人/年HuaWei,etal,HeartRhythem,S201埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第6页心源性猝死埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第7页心源性猝死埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第8页心源性猝死在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000,平均存活率仅为5%。区分这种高危病人，以预防心脏骤停。ICD治疗心脏骤停，其有效性高达99%。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第9页PrimaryVF8%心源性猝死分类AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第10页1020304050607080901000123456789%

成功*非线性

Time(minutes)每分钟降低成功机会7-10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第11页ExternalDefibrillator(early1960s)埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第12页MichelMirowski,M.D.埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第13页埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第14页埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第15页埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第16页EvolutionofICDTechnology198519911995TheFirstICDsFeatured

EpicardialLeadsTransvenousLeads

andAdvancedTherapy

IncreaseEffectiveness

ofICDTherapyPectoralICDs

ReduceCostsand

IncreaseSurgicalEase埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第17页SELECTEDIMPLANTABLEDEFIBIRILLATORS(1989-1998)209cc113cc72cc54cc80cc49cc62cc埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第18页埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第19页ICD治疗进展

1980年

植入第一台ICD1985年

FDA同意1987年

简单程控1988年

分层次治疗1989年

非开胸电极导线系统

1989年

双相ICD系统1993年

胸部ICD系统

1993年

单极除颤1993-1997

小型化，寿命延长，诊疗能力提升1997年

含有双腔起搏ICD系统埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第20页全球ICD植入数量:1980-现在每年全球ICD植入量1980首例人体植入1985ICD经过FDA1989经静脉电极双向除颤波形1993体积缩小1996激素电极MADIT010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,0001980198519901995E1999MUSTTAT治疗1997/98体积缩小AVIDCASHCIDS1988分层次治疗埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第21页ICD治疗埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第22页ICD治疗埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第23页ICD治疗评价ICD治疗与抗心律失常药品埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第24页抗心律失常药品vs.ICDAntiarrhythmicsVersusImplantableDevice(AVID)

患者人群：威胁生命室性快速性心律失常治疗经验性amiodarone.vs.ICD基础终点整体死亡率埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第25页AVID研究标准入选患者室颤伴晕厥室速不伴晕厥室速，EF小于等于0.40；及SBP<80mmHg;胸痛或近乎晕厥埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第26页AVID生存结果与抗心律失常药品（AA）组相比，ICD组第一年死亡率下降38％与AA组相比，ICD组在第二年和第三年死亡率分别下降26％和30％埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第27页埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第28页NIH宣言－引证“这项里程碑式研究是第一次大规模可控性研究，其表明ICD能够改进全部受到恶性室性心律失常困扰患者生存。”Dr.ClaudeLenfant,NHLBIDirector“这项研究结果为受到恶性心律失常困扰患者提供了治疗伎俩；非常清楚ICD是这些患者治疗首选。”

Ｄr.DouglasZiples埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第29页60%MUSTT55年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID13年ICD与抗心律失常药品死亡率降低程度比较0%10%20%30%40%50%60%%死亡率降低程度1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2KuckK.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.3ConnollyS.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第30页充血性心力衰竭与ICD治疗埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第31页充血性心力衰竭患者猝死发生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial32#埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第32页MADIT-II试验年3月MADIT-II试验发表MADIT-II试验为多中心、随机、前瞻性埋藏式自动除颤器临床试验。试验目标为观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功效不全患者总死亡率。试验于1998年1月开始，由美国71个医学中心，欧洲5个医学中心参加，年11月提前结束。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第33页MADIT-II试验入选病人1200例入选标准：AMI>4周，心功效不全，LVEF<30%,患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统药品治疗，无抗心律失常药品。另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者总死亡率。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第34页(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II试验结果埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第35页MADIT-II试验结果：MADIT-II试验于年11月20日提前结束。到时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率降低30%。试验结果提醒

ICD可有效降低心肌梗塞后心功效不全患者（EF<30%）总死亡率。与以往临床试验不一样是入选试验患者无室性心动过速病史或需电生理检验诱发连续性性心动过速。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第36页DEFINITE

DEFIbrillatorsinNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第37页DEFINITE背景美国48个医学中心参加，共入选了458例非缺血性心肌病患者试验目标为观察ICD是否有效降低非缺血性心脏病伴心功效不全患者总死亡率（主要终点）及心律失常死亡率（次要终点）埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第38页DEFINITE入选标准>21岁非缺血性心脏病有症状心力衰竭病史LVEF<35%过去6个月内有NSVT或Holter检验发觉10PVCs/h埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第39页

1998-7-9第一位患者入选-6-6患者入选截止-5-25第68位患者死亡 （本随访结果截止）DEFINITE：试验时间埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第40页

入选标准n=458OMTn=229OMT+ICDn=229平均随访29个月Optimize:B,ACE-I,DiureticsDEFINITE方案埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第41页DEFINITE结果Kaplan-Meier评定：ICD组和药品治疗组总死亡率和心律失常死亡率比较埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第42页Kaplan-Meier生存曲线：NYHAIII级患者，ICD组和药品治疗组死亡率比较DEFINITE结果-亚组分析埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第43页

ICD组总死亡率比药品治疗组降低35%（P=0.08）

ICD组心律失常死亡率比药品治疗组降低73%（P=0.006）对于严重非缺血性心脏病伴心功效不全且常规给予ACEI和ß-受体阻滞剂患者，ICD显著降低心律失常死亡危险，有降低总死亡率趋势(P=0.08).DEFINITE结论埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第44页SCD-HeFT

（SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial）年3月8日在新奥尔良53rd美国心脏病学院年度科学大会，含有里程碑意义心力衰竭心脏性猝死试验SCD-HeFT结果公布。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第45页SCD-HeFT本研究共收入2,521名心力衰竭患者，是当前最大规模ICD临床试验。本研究中1/3患者接收了ICD，1/3患者接收用于控制快速心律失常胺碘酮治疗，1/3患者接收抚慰剂治疗。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第46页ClassIIorIIIACEI+BBPlaceboEF35%ICDN=2500DCMIschemicorNon-ischemicAmiodaroneRSCD-HeFT

研究设计埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第47页SCD-HeFT全部患者都给于了适当、可耐受心功效不全药品治疗，比如ACE抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂和阿斯匹林。该试验由NIH主持，Medtronic企业和Wyeth制药企业赞助，1997年开始收入患者直至。

埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第48页SCD-HeFT埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第49页SCD-HeFT显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功效不全患者寿命。其结果显示，中度心功效不全患者，接收ICD治疗死亡率较未植入ICD下降23%。胺典酮不能降低心功效不全患者死亡率.NIH研究显示：对于有心脏性猝死危险患者应给于更主动诊疗和治疗。

埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第50页ICD与遗传性心血管疾病埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第51页相关LQTS临床研究

Priori等人研究结果表明，基因类型将决定LQTS发生SCA危险程度，她发觉其中三个基因使SCA危险度上升至30-46%1

Moss发表研究结果指出，在3年时间里，接收了ICD治疗LQTS患者中，34%患者经历了SCA并因ICD而获救21PrioriSG,etal.RiskstratificationintheLong-QTsyndrome.NEnglJMed.2330;348:1866-18742MossAJ,etal.ClinicalmanagementofpatientswithlongQTsyndrome:drugs,devices,andgene-specifictherapy.PacingClinElectrophysiol.1997;20:2058-2060埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第52页相关HCM临床研究

Maron等人研究结果表明，接收了ICD作为预防性治疗HCM患者中，最少40%将在未来20年时间里经历一次SCA11MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.;342:363-373埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第53页相关Brugada临床研究

Brugada和Priori发表研究结果表明，Brugada综合征患者为SCA高危人群，且仅ICD为有效治疗方法1,2最新研究表明，Brugada综合征占全部猝死病因4-12%，大约20%死亡患者心脏结构正常。曾发生过SCABrugada患者其SCA复发率高达69%，而曾发生过晕厥和BrugadaECG特征患者其SCA复发率为19%3,41PrioriSG,etal.NaturalhistoryofBrugadasyndrome:insightsforriskstratificationandmanagement.Circulation.;105:1342-13472BrugadaP,etal.Useoftheprophylacticimplantablecardioverterdefibrillatorforpatientswithnormalhearts.AmJCardiol.1999;83:98D-100D.3AntzelevitchC,etal.Brugadasyndrome:1992-.JAmCollCardiol.;41:1665-1671.4LittmanL,etal.Brugadasyndromeand“Brugadasign”:clinicalspectrumwithaguidefortheclinician.AmHeartJ.;145:768-778埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第54页ACC/AHA/NASPEICD治疗I类适应证1. 非一过性或可逆性原因引发VF/VT造成心脏停跳2. 伴有器质心脏病自发性连续性VT3. 不明原因晕厥,合并电生理诱发出连续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药品无效、不能耐受患有冠脉疾病,心梗病史、左室功效低下者,电生理检验诱发出连续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)其它方法治疗无效特发性连续性室性心动过速AVIDCIDSCASHMEDITCIDSAVID埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第55页ICD--适应证()

II类适应证IIa心梗后一月，冠脉搭桥术后三月左室功效低下，LVEF<30%，(来自MEDITII试验)埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第56页ACC/AHA/HRS年

心脏节律异常器械治疗指南I类非可逆性原因引发室颤或血流动力学不稳定连续室速所致心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病自发连续性室性心动过速，不论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明晕厥，在心电生理检验时能诱发有血流动力学显著临床表现连续室速或室颤（证据水平：B）。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第57页ACC/AHA/HRS年

心脏节律异常器械治疗指南4心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功效II或III级（证据水平：A）。NYHA心功效II或III级，LVEF≤35%非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功效I级（证据水平：A）。心肌梗死所致非连续室速，LVEF<40%且心电生理检验能诱发出室颤或连续室速（证据水平：B）。埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第58页充血性心力衰竭患者

ICD+CRT治疗

埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第59页心室再同时治疗双心室起搏埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第60页CRT改进生活质量和心功效QoLScore(MLWHF)Avg.ChangeDatasources:MIRACLE:Circulation;107:1985-90MUSTICSR:NEJM;344:873-80MIRACLEICD:JAMA;289:2685-94ContakCD:JAmCollCardiol;;42:1454-59Control

CRTNYHAClassProportionChanging1ormoreClassesImprove.NotReported埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第61页CRT改进心功效

(6Months)LVEFAvg.Change(Absolute%)Datasources:MIRACLE:Circulation;107:1985-1990MIRACLEICD:JAMA;289:2685-2694ContakCD:JAmCollCardiol;;42:1454-1459Control

CRTMRJetAreaAvg.Change(cm2)NotReported埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第62页三腔ICD埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第63页COMPANION：研究设计患者入选基础水平测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT－适宜药品治疗（OPT)－OPT+双心室CRT(CONTAKTR®/EASYTRAK®)－OPT+CRT+ICD(CONTAKTR®/EASYTRAK®)患者按1:2:2百分比随机分入以下3组随机化分层：依据部位，+/-β阻滞剂治疗从随机分组到植入目标时间≤2天埋藏式心律转复除颤器临床应用进展第64页COMPANION：

全部原因死亡次级终点埋藏式心律