护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书书写规范第1页目录护理文书书写基础要求病室交班汇报书写格式及内容要求0104体温单书写格式及内容要求02护理统计单书写格式及内容要求03我院护理文书存在问题05护理文书书写规范第2页01、护理文书书写基础要求一、护理文书应该客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、打印后发觉错字时，应该用原色笔双横线划在错字上，在画线错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原统计清楚可辨三、护理文书书写应该正确使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式译名症状、体征、疾病名称等可使用外文。统计时间应为二十四小时制。四、护理文书应该按照要求内容书写，并由对应正当执业医务人员（注册护士）书写。实习护士书写护理文书，应该经本科室注册护士审阅、修改并署名。五、上级医务人员有审查下级医务人员书写病历责任。修改时签全名，并保持原统计清楚、可辩。六、因抢救危重患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。八、住院手术病人应有手术护理统计单。九、护理统计书写主要内容必须与医生病历统计相吻合。十、每次护理统计后护士应签全名。护理文书书写规范第3页02、体温单书写格式及内容要求眉栏呼吸栏入院时间体温脉搏

xo李四.2.8外二科9床1701158202/E12/E3/2E*/E*护理文书书写规范第4页03、护理统计单书写格式及内容要求一、护理统计单（一）普通患者护理统计单：是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情改变、护理观察、各种护理办法等客观动态统计。1、书写要求准确统计日期和时间。统计生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等，均按护理等级进行统计。分娩、全麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉术后2h内最少每30min测量并统计一次生命体征。统计基础护理均按医嘱、护嘱在相对应护理办法栏内用“√”表示。病情观察、护理办法及效果重点描述患者病情客观动态改变。统计护理办法、实施效果、主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、睡眠、用药等情况。患者新入、抢救、手术、分娩应在首次或当日开始时简述病情、处理经过及效果。手术患者应统计对应术前准备，术后安返病房时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、意识状态、体位、皮肤情况、伤口敷料情况，留置引流管患者统计引流液颜色、性质和量，观察统计内容和频率以护理等级来确定。患者接收特殊检验应有对应统计内容。新入院患者当日每班必须统计一次病情及治疗护理情况，白班17:00、夜班07:00统计病情小结。每次统计或巡视后签全名。普通患者护理统计与危重患者护理统计需转换时，在护理统计中说明病情加重或者好转。一级护理转二级护理，也应在护理统计中说明病情情况。病危患者护理统计每2h一次。护理文书书写规范第5页03、护理统计单书写格式及内容要求（二）危重患者护理统计单是指护士依据医嘱和病情，对危重患者从入院到出院期间护理工作全过程客观动态统计。1、书写内容统计对象特级护理、一级护理报病危患者,需统计出入量，观察瞳孔患者。统计内容眉栏内容包含：科别、姓名、床号、性别、年纪、住院号、护理等级、入院诊疗。项目内容包含：日期、时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察、护理办法及效果、护士署名等。2、书写要求护理统计应该客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，防止使用自编缩略语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。时间统计.为“年-月-日”，详细到分钟。生命体征统计。依据医嘱要求准确填写，神志统计为清醒用符号“√”表示、嗜睡用符号“△”表示、意识含糊用符号“±”表示、昏睡用符号“+”表示、浅昏迷用符号“++”表示、深昏迷用符号“+++”表示。瞳孔观察包含大小和对光反射，大小用数字统计，单位为“mm”；对光反射用符号统计，灵敏用“+”，迟钝用“±”，消失用“-”表示。出入量统计：出量包含大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并统计于病情栏内；入量包含输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，（需要记量均应转抄在体温单上）护理文书书写规范第6页03、护理统计单书写格式及内容要求基础护理办法统计。依据医嘱按时完成统计，在对应栏目下打“√”。病情巡视按护理等级要求进行。病情观察、护理办法及效果统计。要求重点统计患者病情客观动态改变、护理办法及实施效果，如主诉、生命体征改变、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。患者接收特殊检验、治疗、用药、手术前后有对应内容统计。统计应表达专科护理特点。如外科手术患者麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、体位、皮肤情况、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭等病情动态改变。皮肤统计。皮肤情况在对应栏“1”完好、“2”潮红、“3”压疮、表示，后二者要评定皮肤面积，单位为cm×cm或者cm×cm×cm。患者病情、生命体征、出入液量、用药、治疗效果、病情改变与护理办法及护理评价，应统计完整、及时、准确，并签全名液体出入总量：应于下午17:00做白班小结，在小结量格子下用红笔画两横线；至次晨7:00做二十四小时总结，在其总量格子下用红笔画两横线。新入院或手术病人需要记出入量，但统计出入量时间不足12小时或二十四小时，在出入量统计单上实时统计其出入量和时间。危重患者抢救统计应与医师协调一致，统计及时、准确、客观、真实。护理文书书写规范第7页03、护理统计单书写格式及内容要求二、手术护理统计手术护理统计是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用血液、器械、敷料统计，应该在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士署名。内容包含患者科别、姓名、性别、年纪、床号、住院号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、手术器械护士和巡回护士署名等。（一）手术护理统计单为表格式，术前、术中、术毕内容用打“√”或填写方式统计，不得漏项，其中不能涵盖主要内容统计在“备注”栏内。（二）术前巡回护士应查对病人基础情况，如科室、床号、姓名、性别、年纪、住院病历号、生命体征、术前诊疗、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、珍贵物品等。（三）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、查对手术包中各种器械、敷料数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在对应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点查对一次。手术中屡次追加器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。护理文书书写规范第8页03、护理统计单书写格式及内容要求（四）清点查对后由巡回护士和手术器械护士各自署名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师查对并各自署名。（五）手术结束缝合体腔或皮肤前，发觉器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时通知手术医师共同查找，查找结果应统计在“其它”，参加查找医师、护士各自署名。（六）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料数量，并由巡回护士如实统计。（七）手术毕，由巡回护士将手术护理统计单置于患者病历中送回病房。（八）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具标识等应粘贴在手术护理统计单对应栏目或后面。护理文书书写规范第9页04、病室交班汇报书写格式及内容要求

病室交班汇报是值班护士在值班时间内将病室情况及病员病情改变进行总结书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全方面掌握和了解病员情况、注意事项和应有准备工作。一、书写要求（一）交班汇报应在各班（白班、晚班、夜班）下班前按时完成。（二）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”或“/”，不得有空项、漏项，包含科别、日期、时间、病员总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、初生、病危、死亡等人数。（三）由当班护士书写，字迹清楚，不得随意涂改、粘贴，日间用蓝黑色笔书写，夜间用红色笔书写，书写者签全名。（四）书写内容应全方面、真实、简明扼要、重点突出。（五）病情交班顶格书写，交班汇报第一页写满需续页时，下一页能够不写病人床号、姓名、诊疗等。（六）填写时，先写床号、姓名、入院诊疗，再简明统计病情、治疗和护理。护理文书书写规范第10页04、病室交班汇报书写格式及内容要求二、书写次序（一）先写当日离开病区患者（出院、转出、死亡）并注明离开时间，转出患者应写明转入医院、科室，死亡患者应写明呼吸心跳停顿时间。（二）进入病区新患者（新入院、转入）并注明转出医院、科室。（三）当日重点：手术、分娩、病危、有异常情况或病情突然发生改变患者。（四）预备工作交代：预手术，特殊检验准备，特殊治疗，留取检验标本等。（五）对新入院、转入、手术、分娩、病危患者，在诊疗正下方分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，病危患者用红笔注明“危”或做红色标识“※”，以示醒目。护理文书书写规范第11页04、病室交班汇报书写格式及内容要求三、书写内容交接班统计首先汇报患者体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。（一）新入院及转入患者：主要汇报姓名、性别、年纪、入院时间、主诉、病情、既往主要病史（尤其是过敏史）、给予治疗、护理办法及效果，并交代下一班护士须观察及注意事项。（二）手术患者：应汇报手术时间、麻醉方式、手术名称、术后安返病房时间、意识状态、体位、皮肤情况、伤口敷料情况、引流管引流是否通畅、引流液性质、颜色及量、患者特殊主诉等。（三）产妇：应汇报胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况等；新生儿性别、呼吸、面色、小便及胎便等。（四）病危患者、有异常情况或病情突然发生改变患者：应汇报意识、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意事项。（五）预手术、预检验、预治疗患者：应汇报注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况。（六）死亡患者：应扼要交代病情改变及抢救经过，呼吸、心跳停顿时间。护理文书书写规范第12页05、我院护理文书存在问题一、体温单（一）患者徐正英，于年2月2日入院，等级护理为一级病危。护理文书书写规范第13页05、我院护理文书存在问题（二）患者湛正英，于年12月29日入院，护理等级为一级病重。护理文书书写规范第14页05、我院护理文书存在问题（三）呼吸标识有误护理文书书写规范第15页05、我院护理文书存在问题护理文书书写规范第16页05、我院护理文书存在问题（四）新收病人未统计体重护理文书书写规范第17页05、我院护理文书存在问题二、评定单（一）主诉不相符。护理文书书写规范第18页05、我院护理文书存在问题（二）漏复评

患者，赵某，于年1月29日入院，2月1日出院。护理文书书写规范第19页05、我院护理文书存在问题三、护理统计单（一）描述有误。护理文书书写规范第20页05、我院护理文书存在问题（二）未按时交班护理文书书写规范第21页05、我院护理文书存在问题（三）统计缺乏连续性护理文书书写规范第22页