新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义

临床对影像需求影像表现-----临床定义-----临床决议----预后目标：探讨用影像伎俩处理HIE（急性期、进展期、恢复期、后遗期）准确临床定义。1新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第1页定义：

因为各种围产期原因引发缺氧和脑血流降低或暂停而造成胎儿和新生儿脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病，是造成儿童神经系统伤残常见原因之一。

新生儿缺氧缺血性脑病（HypoxicIschemicEncephalopathy,HIE）当前我国HIE发病率为0.9%.病因：围产期窒息、早产儿2新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第2页发病机制脑血流改变血流重新分布：大脑半球-灰质-皮质。脑组织生化代谢改变缺氧-无氧代谢-乳酸增多-酸中毒。ATP降低-膜泵失常-细胞内高渗-细胞毒性水肿。脑缺氧-兴奋性氨基酸（如谷氨酸、天冬氨酸）浓度增高。神经病理学改变缺氧缺血区坏死、出血。白质病变：白质脂类从容、星形细胞反应性增生、脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。3新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第3页临床表现轻度：出生24小时内症状最显著，常展现冷淡与激惹交替，或过分兴奋，有自发或刺激引发肌阵挛，颅神经检验正常，反射正常，瞳孔扩大，心率增快，无惊厥，脑电图正常，3~5天后症状减轻或消失，极少留有神经系统后遗症。中度：24~72小时症状最显著，意识冷淡，嗜睡、出现惊厥、肌阵挛、下颌抖动、肌张力减退、瞳孔缩小、周期性呼吸伴心动过缓，脑电图呈低电压、惊厥活动，1~2周后可逐步恢复，但意识含糊进人浅昏迷并连续5天以上者预后差。重度：初生至72小时症状最显著，昏迷，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常展现去大脑状态，脑电图展现暴发抑制波形，死亡率高，幸存者每留有神经系统后遗症。4新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第4页预后轻者经过治疗和恢复正常。重者可造成不一样程度脑瘫，低智、生长发育落后、癫痫等，严重威胁着小儿健康和生命，也给社会家庭造成了很大负担。及时、准确5新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第5页诊疗本症病史和临床表现常无特异性，易与新生儿期其它疾病症状相混同，临床与尸检诊疗亦可相距甚远。利用影像学技术，可提升临床诊疗准确率。6新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第6页HIE影像学检验方法头颅B超是新生儿HIE诊疗首选方法CT对于颅脑早期出血诊疗敏感MRI是B超及CT主要补充，尤其对轻度HIE评判价值更大，有主要潜力。7新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第7页超声检验含有没有损伤、价廉、可在床边操作和进行系列随访等优点；彩色多普勒超声还可检测脑血流速率及阻力指数，对诊疗和判断预后有一定帮助。8新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第8页头颅B超新生儿及小婴儿因为前囟未闭，可行超声检验。对室管膜下出血及脑室内出血敏感不足：对轻度缺血改变不敏感。9新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第9页CT检验对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位等有确诊价值．早期不敏感，尤其对早产儿因为未髓鞘化白质显示普遍性低密度

10新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第10页CT表现

早期不敏感，因为未髓鞘化白质显示普遍性低密度稍后病变区囊变，则CT显示类圆形边界清楚更低密度灶室管膜下出血一周内显示高密度，以后变成等密度，难以显示。脑室内出血注意三角区液液面。一周后脑积水是预后不佳表现11新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第11页CT急性期表现12新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第12页CT表现-急性期CTCT脑室内出血、蛛网膜下腔出血13新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第13页MRI检验有利于对一些超声和CT不能检测出部位如大脑皮层矢状旁区，丘脑、基底节梗死等诊疗。是HIE最正确影像学检验方法。14新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第14页MRI表现急性期多表现为脑水肿、脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内及皮层下出血或脑白质损害。脑水肿多见于额、顶、枕叶内；T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号；灰质变薄，灰白质分界含糊或消失;脑沟、脑裂和脑室狭窄。出血（以T1WI表现为主）T1WI表现为皮层及皮层下白质沿脑回走行点状及迂曲条状高信号，T2WI呈低信号；额叶深部白质相当于侧脑室前角前外侧，可见两侧对称点状稍高信号；沿两侧侧脑室壁边缘条带状高信号；基底节及丘脑病变：表现为斑片状高信号；严重者，两侧基底节、丘脑腹外侧查对称性高信号，内囊后肢正常髓鞘化受到妨碍，正常高信号消失而呈低信号；脑室及脑外间隙：脑室内出血、蛛网膜下腔出血。15新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第15页MRI表现-急性期脑水肿T1WIT2WI16新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第16页MRI表现-急性期T1WIT2WIT1WIT2WI皮质和皮质下沿脑回走行斑点状或先条状异常信号17新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第17页MRI表现-急性期T1WIT2WIT1WI示额叶深部白质内对称性点状稍高信号18新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第18页MRI表现-急性期两侧基底节、丘脑腹外侧查对称性高信号T1WIT1WI19新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第19页MRI表现恢复期和后遗期多出现脑室旁白质软化、脑萎缩、脑梗死及脑内囊腔或空洞形成。脑组织软化及胶质增生表现为皮质下白质内小囊状区，T1WI呈稍低信号或低信号，T2WI高信号，FLAIR呈低信号脑萎缩脑白质容积降低脑沟、脑裂和脑室增宽脑梗死梗死区呈长T1长T2信号改变20新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第20页MRI表现-恢复期脑组织软化及脑沟增宽T1WIT2WI21新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第21页MRI表现-恢复期脑白质容积降低T1WIT2WI22新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第22页MRI表现-恢复期脑梗死T1WIT2WIDWI23新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第23页MRI表现-后遗期24新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第24页MRI分级-临床定义依据T1WI上表现，结合临床症状，参考对病儿随访结果，将所见分为轻、中、重度。轻度：皮层及皮层深部点状及条状高信号，并伴或不伴幕上或幕下蛛网膜下腔出血。中度：除上述轻度表现外，还有两侧额叶深部白质对称性点状高信号及（或）沿侧脑室室壁条带状高信号，可伴不足脑水肿。重度：除上述中度表现外，有以下任一项者：基底节区、丘脑高信号伴内囊后肢相对低信号；皮层下囊状低信号坏死区；弥漫性脑水肿使脑深部白质呈普遍低信号，脑室内出血伴病侧脑室扩大。25新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第25页MRI分级脑白质损伤病灶数目、大小、分布区域多少及有否囊变分为I～Ⅳ级。

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ病灶数目 1或2 ≥3 ≥3 ⅠⅡⅢ伴囊变病灶大小 ≤3mm2 一个病灶＞5mm2 多个病灶＞5mm2

病灶分布 ≤2个区域 ＞2个区域 广泛区域HIE早期脑白质损伤MR1分级表26新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第26页MRSMRS是当前能够进行活体组织内化学物质无创性检测唯一方法。因为化学位移，不化合物中相同氢原子共振频率不一样，在波谱线频率轴上不一样位置形成不一样峰。HIE可造成神经元损伤，并可产生大量无氧糖酵解产物-乳酸，所以在波谱检验时可显示异常。已经有研究表明，在生后第1周内，1H-MRS即可判别出常规MRI正常存在缺氧缺血性脑损伤患儿。27新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第27页MRS表现在1.3ppm处出现双峰状Lac波，提醒缺血缺氧造成氧化磷酸化不足，无氧糖酵解增加。NAA峰下降、Cho峰升高、Glx峰升高。NAA/Cho和NAA/Cr比值连续下降，Lac/Cho、Lac/Cr、Lac/NAA比值连续增高。28新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第28页MRS表现正常轻度HIE重度HIE由正常到重度HIE，Lac峰逐步升高、NAA峰逐步下降、Glx峰逐步升高29新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第29页MRS表现LacGLXNAA30新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第30页lactate31新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第31页DWIDWI经过检测水分子在组织内运动速度差异，来反应不一样病理状态下组织结构差异。HIE时发生细胞毒性水肿，此时大量水分子进入细胞内，细胞内各种细胞器和蛋白等高分子物质存在，限制了水分子扩散运动，而细胞外水分子相对限制较小，细胞内、外水分子扩散运动不一样，所以，细胞内水肿在DWI上能够反应出来。从DWI上能够分析脑水肿性状，发觉早期细胞毒性脑水肿。DWI是诊疗HIE最敏感指标，缺血发生不到6小时即能显示显著高信号，晚期则为低信号。32新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第32页DWI表现DWI可比常规T2WI更早地发觉HIE早期病变，但因为DWI图像分辨率低于常规MR序列，故微小病变发觉率低于常规T1及FLAIR序列。DWI皮层及其皮层下白质片状高信号，多位于代谢旺盛中央沟周围及分水岭区。沿侧脑室壁、侧脑室三角区室管膜下小斑点状、条状高信号。ADC低信号改变。33新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第33页DWI表现DWIADC双侧侧脑室三角区外侧性异常信号34新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第34页DWI表现DWIADC双侧半卵圆中心内条状异常信号35新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第35页DTI表现DTI经过神经纤维束内水分子弥散运动各向异性，观察白质束走向、绕行、交叉以及稀疏推挤、中止和破坏等异常表现。新生儿，两侧侧脑室前角前外侧白质、内囊后肢、放射冠等区域组织正在进行髓鞘化，对缺氧缺血性损伤尤其敏感，所以DTI能够反应HIE造成脑白质损伤情况。36新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第36页DTI表现半卵圆中心基底节和丘脑内囊后肢脑干FA和RA均显著下降在内囊后肢、胼胝体膝部和压部、额叶深部白质区域各向异性比值（FractionalAnisotropy，FA）和相对各向异性值（RelativeAnisotropy，RA）均下降。37新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第37页PWIPWI是经过注射对比剂或对动脉血中水分子进行示踪磁标识（ASL），观察局部脑组织血流灌注表现，PWI灌注参数普通包含CBV，CBF，MTT，TTP。HIE发生后，局部脑组织缺血激发本身调整机制，造成病灶区出现血液再灌注改变。38新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第38页PWI表现CBFCBV红色区域代表CBF和CBV增加区域PWI检验时主要表现为rCBF和rCBV显著增加，其中以前者更为显著。39新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第39页早产儿HIE特点肺不成熟、动脉导管未闭发生率高，轻度脑低灌注较常见皮质脊髓束在脑室周围经过，运动功效受损常见，下肢轴突比上肢更靠内侧，下肢损害严重。损伤类型：脑室周围白质软化、生发基质出血、脑室内出血、脑室周围出血性梗塞等。先天差异40新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第40页孕26周+5天正常早产儿CT41新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第41页婴儿髓鞘出现年纪解剖部位T1WIT2WI内囊前肢2~3月7~11个月内囊后肢出生时出生时~2个月胼胝体压部3~4月4~6月胼胝体膝部4~6月5~8月枕部脑白质（中央部）3~5月9~14月枕部脑白质（周围部）4~7月11~15月额部脑白质（中央部）3~6月11~16月额部脑白质（周围部）7~11月14~18月半卵圆中心2~4月7~11月小脑脚出生时出生时42新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义第42页足月儿HIE特点轻中度脑灌注不足引发血管分水岭区即大脑前动脉与中动脉交界处、大脑中动脉与后动脉交界