肺动脉高压指南

肺动脉高压指南肺动脉高压指南第1页肺动脉高压（PAH）介绍PAH是累及肺动脉内皮细胞、肌层及外膜等一个病变，使肺动脉血流受限，从而造成肺血管阻力增加，最终引发右心衰竭综合征。肺动脉高压指南第2页右心导管检验不但动脉高压金标准，也是诊疗和评价肺动脉高压必不可少检验伎俩

Chest.,126:14-34是确诊肺肺动脉高压指南第3页诊疗标准

肺动脉高压（PulmoaryArteryHypertensionPAH）在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压≥25mmHg，同时PCWP≤15mmHg平均肺动脉压正常值≤20mmHg，21mmHg~24mmHg之间为临界肺高血压。多普勒超声估测肺动脉压>50mmHg肺动脉高压指南第4页年中国肺高血压诊治指南PAH治疗一般治疗支持治疗抗凝治疗利尿剂氧疗地高辛多巴胺和多巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCB前列环素类药物伊洛前列素贝前列素钠内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他心律失常的治疗房间隔造瘘术肺移植肺动脉高压指南第5页Rho激酶抑制剂和常规药品动脉扩张机制肺动脉高压指南第6页急性肺血管扩张试验肺动脉高压指南第7页急性肺血管扩张试验阳性标准：mPAP下降幅度超出10mmHg且绝对值≤40mmHg；同时CO增加或不变,必须同时满足此三项标准IPAH患者中仅约10%急性肺血管扩张试验呈阳性，阳性患者能够口服CCBs治疗。但治疗12个月后需复查急性肺血管扩张试验，以判断患者对CCBs是否连续敏感。肺动脉高压指南第8页CCB只有急性肺血管扩张试验结果阳性患者才能从CCBs治疗中获益CCBs有造成体循环血压下降、矛盾性肺动脉压力升高、心功效衰竭加重、诱发肺水肿等危险当前我国存在严重滥用体循环降压药（包含CCBs，硝酸酯类，血管担心素转换酶抑制剂，血管担心素受体拮抗剂或β受体阻滞剂）情况，可能会造成患者血压下降而诱发症状加重，晕厥甚至猝死。肺动脉高压指南第9页前列腺素类药品依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、贝前列素吸入用伊洛前列素（商品名：万他维）于年在我国上市在我国，雾化吸入和（或）静脉泵入伊洛前列素是肺动脉高压造成右心衰竭患者首选抢救药品，也是WHO心功效Ⅲ～Ⅳ级患者一线用药。肺动脉高压指南第10页贝前列素钠是唯一口服前列环素类药品贝前列素钠受到中国指南推荐贝前列素钠还可与其它药品联合治疗PAH肺动脉高压指南第11页内皮素受体拮抗剂双重内皮素受体拮抗剂波生坦（bosentan）和选择性内皮素A受体拮抗剂西他生坦（sitaxsentan）和安立生坦（ambrisentan）波生坦（bosentan，商品名：全可利）上市，在我国注册适应证有特发性PAH以及硬皮病相关PAH。肺动脉高压指南第12页

5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非（sildenafil）、他达那非（tadalafil）和伐地那非（vardenafil）我国当前还未同意西地那非（商品名：万艾可）治疗PAH适应证，也没有治疗PAH专用剂型。已经有研究证实，西地那非可安全有效地用于我国PAH患者治疗。西地那非使用方法提议按照国外推荐剂量即20mg，3次/日。肺动脉高压指南第13页

Rho激酶抑制剂Rho激酶通路激活是PAH患者发病机制中一个主要步骤，很多研究已证实PAH动物模型Rho激酶通路被激活使用Rho激酶抑制剂则能降低肺动脉压力并逆转肺血管和右心室重构。我国开展临床研究初步结果也证实法舒地尔静脉注射对PAH患者急性血流动力学影响与吸入伊洛前列素相同。肺动脉高压指南第14页其它治疗NO吸入治疗，因无法监测吸入浓度，不便长久应用，所以缺乏长久应用临床资料。我国外均不提议将其作为长久治疗药品。精氨酸是合成NO底物，补充L-精氨酸能增加NO合成，降低肺动脉压，是一个辅助性治疗。国外研究提醒他汀类药品可能改进小肺动脉重构，对肝功效无显著损害患者能够考虑使用。肺动脉高压指南第15页年肺动脉高压治疗流程阜外心血管病医院荆志成教授联合意大利、英国、美国、加拿大、奥地利、墨西哥、德国和澳大利亚教授，更新简化了肺动脉高压（PAH）治疗流程JAmCollCardiol.Dec24;62(25Suppl):D60-72.肺动脉高压指南第16页年肺动脉高压治疗流程自1998年以来，PAH治疗方案变得越来越复杂。至年，PAH治疗方案发展到5种药品，分为前列腺素、内皮素受体拮抗剂（ERA）和磷酸二酯酶5抑制剂（PDE-5I）三大类，包含口服、吸入、皮下注射和静脉注射4种给药路径。年又增加了4种PAH治疗药品，其中西他生坦最终撤市。最近5年内，PAH不一样领域治疗有了新进展，所以需要更新并简化PAH治疗流程JAmCollCardiol.Dec24;62(25Suppl):D60-72.肺动脉高压指南第17页循证医学证据等级等级Ⅰ类：已证实和（或）一致公认某诊疗办法有益、有用和有效。Ⅱ类：某诊疗办法有用性和有效性证据还有矛盾或存在不一样观点。Ⅱa类：相关证据和（或）观点倾向于有用和有效。Ⅱb类：相关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实和（或）一致公认某诊疗办法无用和无效并在有些病例可能有害对证据起源水平表示以下：证据水平A：资料起源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料起源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C：教授共识和（或）小型试验结果肺动脉高压指南第18页注：WHO，世界卫生组织；IPAH，特发性肺动脉高压；APAH，相关肺动脉高压；ERA，内皮素受体拮抗剂；PDE-5i，磷酸二酯酶5抑制剂；sGCS，可溶性鸟苷酸环化酶激动剂；BAS，球囊房间隔造口。PAH治疗流程图肺动脉高压指南第19页年中国肺高血压诊治指南PAH治疗一般治疗支持治疗抗凝治疗利尿剂氧疗地高辛多巴胺和多巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCB前列环素类药物伊洛前列素贝前列素钠内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他心律失常的治疗房间隔造瘘术肺移植可用药品？肺动脉高压指南第20页贝前列素（Beraprost）肺动脉高压指南第21页贝前列素钠

——全球首个口服PGI2衍生物选择性扩张血管，增加缺血区供血保护血管内皮细胞抑制血小板异常激活，预防血栓形成抑制平滑肌细胞增殖改善微循环肺动脉高压指南第22页美国ACCP（美国胸心外科协会）协会推荐Chest;126;4-6没有钙通道阻滞剂治疗适应证，或治疗失败心功效3级PAH病人，可能从内皮素受体拮抗剂（波生坦）、静脉注射依前列醇、皮下注射曲前列素/吸伊洛前列素或贝前列素长久冶疗中获益。美国指南肺动脉高压指南第23页ACCF/AHA肺动脉高压教授共识正如之前讨论，PAH患者前列环素合成降低，造成生成前列腺素I2不足。给予前列腺素作为PAH治疗基石已经有10多年历史。JAmCollCardiol.

Apr28;53(17):1573-619.肺动脉高压指南第24页日本和韩国同意使用贝前列素钠治疗PAH贝前列素在日本和韩国获批用于PAH治疗。肺动脉高压指南第25页ESC/ERS肺动脉高压诊疗和治疗指南贝前列素是首个化学结构稳定和口服有效前列环素类似物。在欧洲进行随机对照试验ALPHABET（后续在美国进行）已经表明，贝前列素钠能改进运动能力，但不幸是只能连续3-6个月。当前还没有血流动力学获益。最常见副作用是头痛，面部潮红，下颌疼痛和腹泻。肺动脉高压指南第26页第八版内科书肺动脉高压指南第27页贝前安全性