心力衰竭指南解读专家讲座

心力衰竭指南解读心力衰竭指南解读第1页心力衰竭是心脏病治疗最终大战场

心力衰竭指南解读第2页无症状

症状性

心力衰竭分类及其死亡危险冠心病高血压

瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心肌梗死糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定时临床上难治性、重复住院治疗心衰死亡

无症状－轻度

中度严重率20%/5年

25%/2.5年50%/1年NYHA心力衰竭指南解读第3页

总数:15,518

男性/女性:7518/8000年纪:35—74岁10省南方5

北方5

患病率:0.9%Chin

JCardiol.;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭患病率调查心力衰竭指南解读第4页中国成年人慢性心力衰竭患病率调查城市乡村P1.1%0.8%0.054

北方南方P1.4%0.5%<0.01

女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.;31:3-6.心力衰竭指南解读第5页中国成年人慢性心力衰竭患病率年纪及性别分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.;31:3-6.Prevalence(%)男性n=7,518P<0.05女性n=8,000年纪(Years)P<0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%心力衰竭指南解读第6页中国慢性心力衰竭病因学改变数据取自中国不一样城市42个中心ChinJCardiol,;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其它心力衰竭指南解读第7页心衰定义新指南仍采取以往对心衰表述，即心衰是因为心脏结构或功效异常而引发含有经典症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一个临床综合征。HeartFailure心力衰竭指南解读第8页收缩功效障碍EF<50%舒张功效障碍E/A<1超声心动图心力衰竭指南解读第9页神经体液代偿机制长久神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供给降低心肌细胞功效障碍和坏死心肌重塑和功效恶化进展疾病进展生存率降低血管担心素II和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过分氧化心力衰竭指南解读第10页心力衰竭症状和体征心力衰竭指南解读第11页疑似患者推荐

推荐类别a

证据水平b

对全部患者都考虑做检验IC超声心动图检验ICECG，一份完整正常ECG表示不可能存在收缩性心衰IC钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功效IC全血细胞计数

IC应考虑测定利钠肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）

IIC胸部X线检验IIC心力衰竭指南解读第12页对选择患者考虑做检验CMR成像检验IC心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建患者，推荐行冠脉动造影以评定冠脉解剖情况IC有CAD和适合冠脉血运重建患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET）IIaC心脏移植或机械循环支持患者，推荐行左右心导管检验IC运动试验

IIaC心力衰竭指南解读第13页心力衰竭诊疗流程心力衰竭指南解读第14页心力衰竭诊疗标准心力衰竭指南解读第15页心衰时ECG检验最常见异常心力衰竭指南解读第16页心衰时UCG检验最常见异常测量异常临床意义与收缩功效相关参数LVEF降低(<50％)左室整体收缩功效不全LV内径缩短率降低(<25％)左室半径收缩功效不全LV局部功效低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm,>32mm/m2,容量

>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<15cm)左室搏出量降低与舒张功效相关参数LV舒张功效参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或

E/e´

比率表明LV舒张功效不全程度并提醒充盈压水平左房容量指数增高（容量>34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功效相关参数瓣膜结构和功效瓣膜狭窄或反流（尤其是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰原因或心衰并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评定功效不全严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功效（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收缩功效不全三尖瓣反流峰值速率增高(>3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(>50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功效不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎心力衰竭指南解读第17页治疗新推荐－推荐使用“四阻一利”心功效Ⅱ~Ⅳ级，获益：ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（Ⅰ/A）心功效Ⅱ~Ⅳ级，获益稍欠：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定（Ⅱa/B），或替换用于不能耐受β受体阻滞剂（Ⅱb/C）及静息心率偏快者利尿剂推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留患者（四阻一利：

β受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制、利尿剂）心力衰竭指南解读第18页HF-REF

患者

使用

药品

和装置治疗策略考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要深入特殊治疗，继续原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考虑ICD仍为HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?QRS间期≥120ms?窦性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否NEW心力衰竭指南解读第19页治疗新推荐—考虑使用地高辛（Ⅱb/B）肼苯达嗪和硝酸酯类联用（Ⅱb/B）长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）心力衰竭指南解读第20页治疗新推荐－器械治疗扩展了心脏再同时化治疗（CRT）主动推荐冠脉血运重建治疗

更主动推荐左室辅助装置（LVAD）

介入治疗瓣膜病伴心衰获必定和推荐心力衰竭指南解读第21页心力衰竭指南解读第22页治疗新推荐－不推荐使用未证实有益而不推荐应用药品包含：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。推荐推荐类别证据水平噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引发心衰加重并增加心衰住院风险IIIA大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引发心衰加重IIIB非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂应尽可能防止，因为其可引发水钠潴留、肾功效恶化和心衰加重IIIB不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB联合方案中，因为有肾功效不全和高钾血症危险IIIC可能有害而不予推荐药品

心力衰竭指南解读第23页（HF-PEF，舒张性心衰）药品治疗利尿剂充分治疗高血压和心肌缺血维拉帕米可改进运动能力和症状CCB对AF患者室率控制可能也是有用β-阻滞剂也用于并AF心室率ACEI、ARB无效除了CCB外，对HF-REF应该防止药品，对HF-PEF也应该防止

心力衰竭指南解读第24页HF-REFHF-PEF-阻滞剂CCB（或-阻滞剂）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替换地高辛-阻滞剂或限制心率CCB替换地高辛否否是是征求教授意见，考虑房室结消融维持治疗征求教授意见，考虑房室结消融心力衰竭指南解读第25页使用CHA2DS2-VASc卒中风险危险原因CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功效障碍(C)11高血压（H)11年纪>75岁（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年纪65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新心力衰竭指南解读第26页房颤患者出血评定HAS-BLED 分值高血压(收缩压>160mmHg) 1肝肾功效异常(各1分)1卒中1出血史或出血倾向1INR不稳定(假如用华法林)1老年人(＞65岁)1药品(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警觉出血心力衰竭指南解读第27页CHF患者应用循证医学指导治疗方案百分比病人治疗率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ1(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF≤0.40**Excludespatientswithdocumentedcontraindications.心力衰竭指南解读第28页

B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）浓度高已成为公认诊疗心衰客观指标，也是心衰临床诊疗上近几年一个重大进展。

心衰标志物—China心力衰竭指南解读第29页临床意义--China

心衰诊疗如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%显著气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，除外急性心衰

心衰危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群

评定心衰预后：连续走高，预后不良

心力衰竭指南解读第30页

急性左心衰病情评定--Killip分级分级

症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超出肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿心力衰竭指南解读第31页急性左心衰病情评定--Forrester分级分级PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良心力衰竭指南解读第32页急性左心衰病情评定—临床分级分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有心力衰竭指南解读第33页急

性

心

力

衰

竭

处

理

流

程急性心衰/肺水肿静注袢利尿剂低氧血症严重焦虑呼吸困难测收缩压（SBP）给予无扩血管作用正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油再次评定是否有临床休克给氧观察给吗啡SBP＜85mmHgSBP＜85mmHg或休克SBP＝85-110mmHgSBP＞110mmHg对治疗有良好反应？继续以上治疗氧分压＜90%尿量＜20m/h信用血管扩张剂停β受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持插导尿侬，统计尿量利尿剂适用小剂量多巴胺右心导管术超滤给氧非侵入必通气非侵入性正压通气和插管通气是是是否否否否否是是是心力衰竭指南解读第34页急性左心衰处理注意点急性期主要缓解症状情况稳定，予标准治疗无创通气禁用于低血压、呕吐心力衰竭指南解读第35页急

性

心

衰

治

疗

目

标马上（ED/CCU/ICU•治疗症状•恢复氧合作用•改