护理质量管理与质量持续改进

护理质量管理与连续改进

护理质量管理与质量持续改进第1页主要内容护理质量管理相关知识护理质量管理主要性护理质量管理标准护理质量管理标准护理质量管理方法我院护理质量管理中存在问题临床护理质量管理护理质量管理与质量持续改进第2页一、护理质量概念1、护理质量：是指护理工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成客观表现。护理质量管理与质量持续改进第3页2、护理质量连续改进概念护理质量关键——保障病人安全；护理质量不是一个固定目标，而是连续改进过程。护理质量管理与质量持续改进第4页工作效率及操作水平有没有护理缺点各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施程度基础护理办法落实护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量护理质量管理与质量持续改进第5页走进临床，评定质量疾病宣传教育交班、巡房配药输液出院手续护理质量管理与质量持续改进第6页走进临床，评定质量出入院病人术前准备术后护理药品治疗技术操作……按照制度、质量评价标准?按照个人习惯？疾病护理常规?患者实际需要?护理质量管理与质量持续改进第7页二、护理质量评价1、护理质量标准是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订护理人员应恪守准则、要求、程序和方法。普通由一系列详细标准组成。护理质量管理与质量持续改进第8页2、标准主要性护理

质量标准是护理管理主要依据，它不但是衡量护理工作优劣准则，也是指导护士工作指南。

护理质量管理与质量持续改进第9页3、护理质量指标1、抢救物品完好率达100%。2、消毒灭菌合格率100%。3、中医护理文件书写合格率≥90%（合格标准为90分）4、住院患者压疮发生率0（难免性压疮除外）5、不良事件汇报率≥95%。护理质量管理与质量持续改进第10页3、护理质量指标6、病人健康教育覆盖率100%，知晓率≥90%。7、危重患者护理合格率≥90%。8、基础护理合格率90%（合格标准90分）。9、分级护理合格率≥90%（合格标准为90分）10、住院患者对护理工作和服务质量满意率≥95%。护理质量管理与质量持续改进第11页3、护理质量指标14、病房环境合格率≥90%。15、手术安全核查率100%。16、患者身份识别正确率100%。17、执行医嘱正确率100%。18、输血操作合格率100%。护理质量管理与质量持续改进第12页三、护理质量管理概念护理质量管理就是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用当代科学管理方法，建立完整质量管理体系，满足以护理质量为中心护理要求，一切从病人出发，确保质量服务过程和工作过程。护理质量管理与质量持续改进第13页护理质量管理目标____是保障患者诊疗护理过程安全有效护理质量管理与质量持续改进第14页

护理质量管理主要性护理质量实施控制目标：意在使护理人员业务行为活动、职业道德规范各方面都符合质量客观要求和病人合理需要。经过质量控制，阻断和改变一些不良状态，使其一直能处于对工作、对病人有利、良好符合质量标准要求状态，用最正确参数、最短时间、最好技术、最低成本，到达最优化合理效果，使病人得到康复。护理质量管理与质量持续改进第15页护理质量管理主要性（1）护理服务对象决定了护理质量主要性。（2）高质量护理质量管理，有利于提升病人生命质量。（3）护理质量管理是在提升医疗水平方面占有重要地位。（4）护理质量管理内涵多样性和复杂性，要求全方面管理，抓好全过程质量关，护理在向着：咨询—保健—预防—治疗—护理—康复—个体化发展。护理质量管理与质量持续改进第16页

质量管理全方面管理中心步骤关键：制订、实施和实现质量方针和目标主要形式质量策划质量控制质量确保质量改进护理质量管理与质量持续改进第17页四、护理质量管理1、基础质量管理（1）人员：素质、行为表现及业务水平。（2）医疗护理技术：医学理论、实践经验操作方法和技巧。（3）物品：药品、试剂、消毒物品、医疗器械、消耗材料及生活物质等。（4）仪器设备：各种检测仪器、治疗仪器操作工具等。（5）时间：工作效率等。护理质量管理与质量持续改进第18页四、护理质量管理2、步骤质量管理护理技术操作（目标、解剖生理、原理流程、评估、关键步骤、风险及防范办法、分解关键动作练习）健康教育:（因果关系、对象接收）日常中心工作岗位流程质量控制:如入院评定、晨间护理、巡视病房、处理医嘱、采集血标本、接待新病人、接待手术病人等。护理质量管理与质量持续改进第19页四、护理质量管理关键质量步骤控制：急危重病人、新入院病人、围手术期病人护理（路径）、并发症及风险、查房、医嘱执行步骤控制（主班）、护理会诊、院感、压疮、新技术应用、护理病历、抢救统计、晨间护理、急诊室、手术室、供给室、监护室、产房、门诊等。护理质量管理与质量持续改进第20页四、护理质量管理制度落实：全员交接班制度、二人查对制度、分级护理巡视制度等。安全管理：护理风险及并发症指南、药品安全管理、标识管理、跌倒宣传教育及预案、护理不良事件“零汇报”处罚制及“缺点风险”奖励制度、各种预案。护理质量管理与质量持续改进第21页四、护理质量管理3、终末质量管理

对医疗护理工作最终评价基础质量与步骤质量最终表达和结果

护理质量管理与质量持续改进第22页对人员、医学技术、药品物质、仪器设备、时间管理。是组成基础质量基本要素。对服务项目、工作程序、工序质量管理。是各种质量要素经过组织管理所形成各项工作能力。

是患者对护理服务质量最终评价也是护理服务最终止果

步骤质量管理终末质量管理基础质量管理护理质量管理与质量持续改进第23页护理质量管理标准以病人为中心标准以预防为主标准系统管理标准标准化标准分级管理标准一切用数听说话标准质量统计分析标准动态管理标准护理质量管理与质量持续改进第24页PDCA专案品质管理法护理质量连续改进方法护理质量管理与质量持续改进第25页一、护理质量管理基本方法“PDCA”管理法PDCA循环又叫戴明循环，是美国质量管理教授戴明博士提出，它是全方面质量管理所应遵照科学程序。全方面质量管理活动全部过程，就是质量计划制订和组织实现过程，这个过程就是按照PDCA循环（计划、执行、检验、处理）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去一个管理工作程序。

护理质量管理与质量持续改进第26页1、“PDCA”四个阶段PDCA循环分为四个阶段：P(计划):依据患者要求和组织方针，为提供结果建立必要目标和行动计划D(实施):实施行动计划C(检验):依据方针、目标和患者需求对过程和（服务）进行监视和测量，并汇报结果A(处置):总结经验教训，将成功经验形成标准，将失败教训进行总结和整理，统计在案，以防再次发生类似事件。将不成功和遗留问题转入下一循环中去处理。护理质量管理与质量持续改进第27页2、PDCA循环基本工作程序：四个阶段，8个步骤巩固结果处理遗留问题找问题找原因

确定目标计划对策检验实施APDC护理质量管理与质量持续改进第28页PDCA循环八个步骤第一阶段计划阶段1、检验护理质量现实状况，找出存在问题2、查出产生问题原因3、找出主要原因4、针对主要原因，制订详细方法计划第二阶段实施阶段5、落实和实施预定计划和方法第三阶段检验阶段6、检验执行情况和效果第四阶段处理阶段7、总结经验并进行标准化8、遗留问题转入下一个管理循环护理质量管理与质量持续改进第29页3、PDCA循环特点周而复始PDCA循环四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行。一个循环结束了，处理了一部分问题，可能还有问题没有处理，或者新问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。不停处理问题过程就是质量连续改进、连续提升过程。护理质量管理与质量持续改进第30页3、PDCA循环特点大环套小环，小环境保护大环，相互促进，推进大循环整个医院是一个大PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病区、手术室等又是小PDCA循环。大环套小环，直至把任务落实到每一个人；反过来小环境保护大环，从而推进质量管理不停提升。APCDPDACPADCPACD护理质量管理与质量持续改进第31页

3、PDCA循环特点

阶梯式运行

每转动一周就提升一步：PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提升一步，呈阶梯式上升。PDCA循环关键在于“处理阶段”，就是总结经验，必定成绩，纠正失误，找出差距，防止在下一循环中重复错误。护理质量管理与质量持续改进第32页不停循环不停提高PDCA循环螺旋式上升示意图APCDAPCDAPCD原有水平新目标新目标不停改进改进改进

3、PDCA循环特点

护理质量管理与质量持续改进第33页4、PDCA怎样操作1、依据现有医院各项护理规章制度及流程认真执行，在执行过程中发觉问题2、依据问题查找原因3、找出主要原因4、找出处理问题方法5、制订目标及计划，设计新检验表单和流程，落实整改，反馈（原始资料整理）6、评价整改后效果7、把成功经验总结出来，标准化8、遗留问题进入下一个PDCA护理质量管理与质量持续改进第34页1、分析现实状况，找出存在问题：依据抽查资料显示，护理文书存在主要缺点为：(1)评定填写不及时、不真实；(2)处理医嘱和药品执行漏署名；(3)文书有涂改，字迹潦草难以识别；(4)护理统计不及时、事后补记与前次分离，有甚至为回顾性统计，不能动态反应病人病情改变及治疗护理效果；(5)体温单上多天无体温等。案例一护理质量管理与质量持续改进第35页2.分析产生问题各种原因或影响原因(1)护理人员对护理统计主要性认识不足，加之工作中非护理性事务增多，天天忙于应付各种治疗，未能及时统计，使统计成为一个“包袱”(2)责任护士未实施24h负责制，晚夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时统计各项护理活动，使统计缺乏连续性。

护理质量管理与质量持续改进第36页(3)因为专业知识层次和对新知识学习上有差异，使一些护士统计缺乏专科性，千篇一律，不能反应个体化病情。(4)因为写作水平参差不齐，使统计重点不突出，统计多为病人主诉、给予治疗，详细实施护理活动统计少。(5)医护双方在搜集资料过程中因为信息起源误差，造成与医生病历记载分离或不一致。护理质量管理与质量持续改进第37页3.制订办法，提出行动计划

(1)完善护理文书质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检验组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检验，并对缺点进行分析，提出整改办法。(2)加强学习护理文件书写标准。(3)加强法律法规知识学习。提升自我保护意识。护理质量管理与质量持续改进第38页4.实施行动计划

1、设置护理文书检验统计单，列出发生时间、发生人、缺点内容等。2、护士长和病区质控护士在检验文书质量时对发觉问题及时统计在该统计单上，限期更正并署名。3、由护理文书管理小组组员每七天对步骤病历、每个月对终末病历进行抽查，对存在问题在护士长例会上进行书面讲评，为病区护士书写提供标准。

护理质量管理与质量持续改进第39页6.评定结果（分析数据）

实施分层负责，层层把关，将步骤质量与终末质量控制有机结合起来。▲自我质量检验，下一班负责对上一班质量检验。

▲科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签。▲护士长随时抽查在架病历。▲重点检验极易引发医疗纠纷文字统计如医嘱处理情况、护理统计连续性等，发觉问题马上将信息反馈给当事人，及时进行修改。护理质量管理与质量持续改进第40页7、标准化和深入推广经过检验阶段得到了大量信息反馈，护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参考标准采取有效办法，突出遗留问题进入下一次“PDCA”循环。护理质量管理与质量持续改进第41页双手回套针头套引发扎伤P原因分析：1、物品：无盖回收盒

2、护士缺乏防护意识引发：（1）针头回收盒不好用（2）不回套无法将针头分开（3）怕其它人员受伤（4）未使用治疗盘（5）以为不回套更危险案例二护理质量管理与质量持续改进第42页3、组织：（1）没有针头处理流程标准（2）未定时监测（3）缺乏相关针扎在职教育护理质量管理与质量持续改进第43页P确定目标：1、掌握预防血源性传输知识到达100%2、双手回套扎伤率为03、使用物品有盖回收盒100%4、针头处理流程标准落实率100%护理质量管理与质量持续改进第44页P改进计划：（详细工作流程、要求）1、病区建立有盖回收盒.2、培训：因扎伤引发HBV、HCV、HIV感染对护理人员危害性及预防与处理知识培训。3、制订针头处理流程标准。4、公布流程一周，阅读后署名.护理质量管理与质量持续改进第45页D实施:实施行动计划按照既定计划执行办法(协调和跟进)

1、培训相关控感知识2、与针头相关

操作配置有盖利器盒。3、制订针头处理流程

准备用物(包含治疗盘、利器盒等)

去除针头外套进行抽血或注射

直接分离针头入利器盒

针筒放在治疗车下层套有黄色袋容器集中放置于科室要求处置处护理质量管理与质量持续改进第46页C

检验:评定结果1、检验评定结果同确定目标相符吗?□到达2、每项办法有效性怎样?

（1）掌握预防血源性传输知识到达100%（2）双手回套扎伤率为0（3）使用物品有盖回收盒100%（4）针头处理流程标准落实率97%3、哪里还存在着距离?第4项还未能达标100%4、我们学到了什么？控感学习自我保护……….护理质量管理与质量持续改进第47页A处理:标准化和深入推广1、巩固结果，采取办法以确保长久有效性，将新规则文件化。2、处理遗留问题，将未达标问题在下一个改进机会中重新使用PDCA循环护理质量管理与质量持续改进第48页PDCA循环管理模式理念做一件工作首先以计划开始，不是盲目标，而是有备而战再好计划不执行，不统一行动，结果也为零我们按指定方案或按要求做事——做了又怎么样？做好否需要检验检验了不改进也为零，得再次确定改进方案护理质量管理与质量持续改进第49页PDCA循环管理模式理念所以循环管理模式告诉我们——凡事依计划而为之不停检讨执行好坏是我们工作中不可缺主要步骤只有保持不停改进心态，我们工作、生活才会越来越好。护理质量管理与质量持续改进第50页我院护理质量检验中存在问题相关制度、护士职责、应急预案回答不全关键制度落实欠缺（分级护理、查对、交接班等）各种统计不规范，缺乏中医内容管理资料中未表达质量连续改进标准、质控分析不详细。护理质量管理与质量持续改进第51页护理质量检验中存在问题分级护理基础护理不到位：如患者指甲长巡回病房不及时、健康宣传教育不到位病区环境及床单元欠整齐护理文书体温单填写不全，生命体征及大小便漏填护理统计单统计欠规范，（错别字、字迹潦草、做未写、写未做…）体温单统计与病历统计不相符护理质量管理与质量持续改进第52页护理质量检验中存在问题护理安全药品、物品管理医用药品冷藏箱药品混放备用药品数量与登记本不符抢救药品交接不符抢救器械性能欠佳、操作不熟抢救药品有过期失效现象高危药品概念不清、管理不规范、无交接统计物品放置混乱护理质量管理与质量持续改进第53页护理质量检验中存在问题消毒隔离管理无菌包外灭菌标识不全或填写不规范无菌物品柜、药品柜内有灰尘使用中治疗盘欠清洁、止血带清洁消毒不及时、医疗垃圾处理不规范………护理质量管理与质量持续改进第54页二、问题已经有了，我们怎样整改？哪个步骤？护理质量管理与质量持续改进第55页

改变护理管理理念1、调整出发点，正确对待检验结果2、把握关键步骤3、帕累托原理：80/20规则4、抓住关键20%，就能够取得80%收获5、不然20失误，足以毁掉80%结果护理质量管理与质量持续改进第56页改变护理管理理念分析影响护理质量高危原因无处罚性不良事件汇报制度对事，不对人人谁无过，过而能改，善莫大焉没有些人愿意有意犯错先从流程和系统层面寻找问题处理问题，预防问题再次发生护理质量管理与质量持续改进第57页改变护理管理理念树立风险分享意识发觉问题处理问题预防再发生降低风险护理质量管理与质量持续改进第58页建立三级护理质控网责任护士——护理组长/护士长——护理部/护理质量管理委员会护理质量管理与质量持续改进第59页一级护理质量管理（质控）网

责任人：一线护士（责任护士)职责：护士是质量管理主体，护士应确保病人安全，对自己护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理关键制度，遵照各项护理技术规范和工作流程。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责！护理质量管理与质量持续改进第60页二级护理质量管理（质控）责任人：护士长/责任组长职责：确保病人安全，对自己护理行为负责同时指导、监控各项制度规范落实，提升改进护理质量。