危重病例汇报

病人资料患者:女，58岁身高：158cm，体重：74kg

危重病例汇报第1页病史呼吸困难、面颈部及双上肢水肿7天。近7天来症状进行性加重，活动时呼吸困难加重，夜间不能平卧入眠。轻度咳嗽，无胸痛，无发烧，无咯血，无声音嘶哑。危重病例汇报第2页既往、个人史有糖尿病史，未行正规治疗。有青霉素、头孢类抗生素、庆大霉素过敏史。吸烟30年，日均30支。无大量饮酒史。危重病例汇报第3页体格检验KPS评分50分（常需人照料）血压160/100mmhg，营养可，神志清，精神差，喘憋貌全身浅表淋巴结未及肿大口唇紫绀，颈静脉、前胸部浅表静脉迂曲，双上肢中度水肿，右侧为著胸廓对称，右肺呼吸音低，未闻及啰音危重病例汇报第4页化验检验血常规：白细胞7.8×109/L

血红蛋白134g/L危重病例汇报第5页化验检验生化:谷丙转氨酶71U/L

血钾1.6mmol/L

血钠141mmol/L血氯99mmol/L血糖14.8mmol/L危重病例汇报第6页化验检验D-二聚体50ug/LCEA10.4ng/mlCA-125159.12u/mlNSE343.8ng/mlCYFRA21-17.84ng/ml血凝正常危重病例汇报第7页胸部CT双侧胸廓对称，肺纹理稀疏，右肺上叶示带片状密实影，右上肺门见不规则异常软组织密度影，密度不均匀，边缘欠清楚，右肺上叶支气管、中间段支气管显著受压；纵隔居中，隆突下、腔静脉后可见肿大淋巴结；右侧胸腔内见液体密度影。提醒：右侧中心型肺癌并纵隔淋巴结转移、右肺上叶炎症、右侧少许胸腔积液。危重病例汇报第8页胸部CT危重病例汇报第9页胸部CT。危重病例汇报第10页心电图窦性心动过速非特异性T波异常危重病例汇报第11页诊疗右肺癌合并上腔静脉压迫综合征（小细胞肺癌可能性大）糖尿病原发性高血压电解质紊乱危重病例汇报第12页诊疗过程患者入院后即刻向科主任汇报，经科内集体讨论，制订治疗方案：卧床、抬高头部、吸氧、限盐、利尿、激素、抗凝等普通处理，采取下肢输液测控血压、血糖、纠正电解质紊乱即刻定位放疗（靶区：右肺肿瘤、纵隔受侵淋巴结）3GY/次，暂定5次危重病例汇报第13页诊疗过程上腔静脉压迫综合征为肿瘤急症，患者合并糖尿病、高血压等基础疾病，且合并电解质紊乱，病情较重，向患者家眷交代当前病情及治疗方案，由患者家眷在首次床旁医患沟通书及放疗同意书上签字，其表示要求主动治疗。危重病例汇报第14页诊疗过程经上述治疗1周后，患者面部及双上肢水肿显著减轻，左上肢基本恢复正常，呼吸困难缓解，夜间可平卧入眠，进食量恢复。血糖控制在9-10mmol/L，电解质正常。CT复查以下：危重病例汇报第15页1危重病例汇报第16页1危重病例汇报第17页诊疗过程后将放疗剂量改为常规剂量30GY/15次，放疗结束后行EP方案化疗1周期，症状完全消失，体力情况评分为90分，化疗后复查胸部CT示：危重病例汇报第18页1危重病例汇报第19页1危重病例汇报第20页上腔静脉综合症（superiorvenacavasyndrome,SVCS）

又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围病变引发上腔静脉完全或不完全性阻塞，造成经上腔静脉回流到右心房血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张一组临床综合症。危重病例汇报第21页上腔静脉解剖特点管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。上腔静脉聚集头颈胸和上肢静脉血注入右心房，因为上纵隔上腔静脉壁薄静脉血压低，其前又邻近固定骨性胸廊，两侧为胸膜及双肺，故易被占位性病变压迫而阻塞危重病例汇报第22页解剖1危重病例汇报第23页病因恶性疾病：恶性肿瘤肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌恶性淋巴瘤其它：如恶性胸腺瘤、恶性甲状腺肿瘤、转移性肿瘤非恶性疾病良性肿瘤：如良性甲状腺肿瘤、主动脉瘤等纵隔炎症其它：静脉炎、血栓等危重病例汇报第24页危重病例汇报第25页病理生理上腔静脉梗阻上腔静脉压升高液体漏出组织水肿脏器受压（吞咽梗阻、呼吸困难等）静脉充盈、怒张缺氧头昏、头痛病因侧支循环建立危重病例汇报第26页临床表现呼吸困难面颈部、上胸部、上肢肿胀、淤血颈静脉、胸壁浅静脉扩张紫绀吞咽困难咳嗽、胸痛头昏、头痛、意识障碍声音嘶哑其它原发病症状危重病例汇报第27页肺癌上腔静脉综合症症状%体征%呼吸困难50～60胸部静脉扩张54～68脸和/或颈部肿胀43～50颈部静脉扩张58～66上肢和/或上身肿胀18～40面部水肿46～56咳嗽20～24呼吸急促41胸痛15～20颜面淤血19吞咽困难9～20发绀16～20上肢水肿10～14声带麻痹4

Horner氏综合症2危重病例汇报第28页诊疗症状、体征辅助检验（应依据病情轻重缓急适时进行）X-rayMRICT，强化CT上腔静脉造影上腔静脉压测定纵隔镜痰、胸水检验危重病例汇报第29页危重病例汇报第30页治疗治疗目标：缩小肿块、缓解梗阻、恢复正常静脉回流治疗办法：普通处理：吸氧、半卧位或端坐位

绝对不能用上肢输液！内科处理：限制液体及钠盐摄入，皮质激素，利尿、脱水，抗凝剂等危重病例汇报第31页治疗（续）放射治疗剂量：非小细胞肺癌（50～60Gy），小细胞肺癌、恶性淋巴瘤（35～45Gy）放疗方式：常规方案，冲击方案常规方案：全程常规分割（约2Gy/d）冲击方案：冲击放疗（3～4Gy/d）+常规分割放射野：肺癌：肺部病灶，肺门，纵隔，或者包含锁骨上恶性淋巴瘤：纵隔，颈部，腋窝放射治疗早期可能加重上腔静脉阻塞，应结合内科治疗危重病例汇报第32页治疗（续）化疗：单独使用，或者结合放疗肺癌：TP,NP，GP，EP等恶性淋巴瘤：CHOP,ABVD等乳腺癌：TA等手术治疗肺癌肺切除扩大部分受侵上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术肺切除扩大全上腔静