吞咽障碍的评估和治疗专家讲座

概念因为下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功效受损，不能安全有效地把食物送到胃内取得足够营养和水分进食困难，称为吞咽障

碍。吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第1页病因1、口咽部疾病：如咽炎、咽肿瘤等2、食管疾病：食管炎、食管癌3、神经系统疾病：如脑卒中、脑外伤、脑瘫、重症肌无力、帕金森病、进行性延髓麻痹、周围神经病及炎症性疾病如：格林-巴利、脑炎、急性脊髓前角灰质炎等4、精神性疾病：癔病等吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第2页机制脑卒中所致吞咽障碍主要是因为舌咽、迷走和舌下神经神经核损害产生真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害引发假性球麻痹。吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第3页分类口腔期吞咽障碍咽期吞咽障碍 食管期吞咽障碍假性延髓麻痹所致吞咽障碍主要发生于准备期和口腔期。真性延髓麻痹所致吞咽障碍主要发生于咽期。

吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第4页吞咽障碍症状：

异常唇闭合和舌运动（流口水等）吞咽时咳嗽或呛咳口去除能力减弱口和咽腔传送时间延迟咽部食物残留吞咽开启延迟吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第5页吞咽障碍并发症1吸入性肺炎2窒息3营养不良

严重影响生活质量吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第6页48%有吞咽困难急性脑卒中患者产生营养不良其中约50%到发病6个月时….依然不能恢复正常吞咽功效有43-54%吞咽障碍脑卒中患者出现误吸窒息吞咽障碍脑卒中患者入院时约45%伴有不一样程度吞咽功效障碍48%有吞咽困难急性脑卒中患者产生营养不良其中约50%到发病6个月时….依然不能恢复正常吞咽功效有43-54%吞咽障碍脑卒中患者出现误吸吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第7页吞咽障碍康复治疗目标恢复或提升患者吞咽功效，维持正常营养摄入改进营养状态增加进食安全，降低误吸，预防吸入性肺炎提升生活质量吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第8页正常吞咽过程第一期（口腔期）:经过口腔咀嚼滑润，由面颊诸肌协调动作，将食糜团推至舌根部，送到咽部第二期（咽喉期）:是食物到抵达咽喉后，声门关闭、呼吸暂停；舌骨、喉上提、食厌下垂到水平位；咽缩肌收缩，食物团进入食管第三期（食道期）:食物抵达食道;食物食道期是经过蠕动抵达胃部；喷门再度紧闭以防食物反流吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第9页吞咽障碍评定洼田饮水测试

先让患者单次喝下3茶匙水（2ml、3ml、5ml）如没问题再让其一次喝下30ml水1级：1分；可一口饮完，无噎呛2级：2分；两次以上饮完，无噎呛3级：3分；能一次饮完，但有噎呛4级：4分；两次以上饮完有噎呛；5级：5分；经常呛住，难以全部喝完。疗效评价：用评分进行比对。吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第10页吞咽障碍评定

观察和统计饮水时间、有没有呛咳、饮水情况（含饮、水从嘴角边流出、边饮边呛，饮后声音改变）

1分但超出5s及2分者可疑吞咽障碍；3~5分者诊疗确定。

优点：简单、方便吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第11页吞咽障碍评定才藤氏吞咽障碍7级评价法

7级：正常

6级：轻度问题。不一定要进行咽下训练。

5级：口腔问题。主要是吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改善咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残余食物增多，没有误咽。是吞咽训练适应症。

4级：机会误咽。用普通方法摄食吞咽有误咽，经过调整姿势或一口量调整和咽下代偿后能够充分预防误咽。需要主动进行咽下训练。

吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第12页吞咽障碍评定才藤氏吞咽障碍7级评价法

3级：水误咽。有水误咽，使用误吸预防法也不能控制。改变食物形态有一定效果，但摄取能量不充分。多数情况下需静脉营养，能够进行直接咽下训练。

2级：食物误咽。有误咽，改变食物形态没有效果，长久管理应积极进行胃造瘘。需间接训练+直接训练。

1级：唾液误咽。连唾液都产生误咽，有必要进行连续静脉营养，并发症发生率很高。不能试行直接训练。优点：1.不需要复杂检验伎俩，评价方法更简单。

2.把症状和相对应治疗办法结合起来，对临床指导价值更大。吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第13页吞咽障碍评定X线透视检验法（VFSS)

以50g硫酸钡加水100ml调成糊状，让患者每次吞咽5ml，经过透视,观察造影剂在口腔-咽喉-食管推进移动情况。

口腔期：0、1、2、3分咽喉期：0、1、2、3分误咽：0、1、2、3分

优点：更直观判断吞咽障碍部位吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第14页吞咽障碍评定血氧饱和度检验法

基于误吸能够造成水或食物进入呼吸道，从而引发反射性支气管收缩、狭窄，造成通气-血流百分比失调，继而血氧饱和度下降，以吞咽时或吞咽后2min血氧饱和度数值降低≥2%作为判定误吸存在为标准。

优点：简便、易行吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第15页经过评定，能够确定和识别患者是否存在吞咽障碍护士给予照料者正确安全喂食知识指导与监督是帮助患者预防误吸，增加营养关键吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第16页吞咽障碍康复治疗康复训练（间接训练、直接训练）胃肠营养针灸治疗电刺激治疗球囊扩张治疗药品治疗心理治疗吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第17页吞咽障碍康复治疗康复训练间接训练（基础训练）：进（摄）食前准备训练1.以口腔为主吞咽功效训练：①发音训练：先利用单字单音进行训练，经过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门闭锁功效。②舌肌、咀嚼肌运动：伸舌做前后伸缩，左右转动，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次。假如患者不能自行舌运动时，可用纱布包裹舌钳轻轻夹住患者舌头，进行上下左右运动，重复做10次，将舌放回原处，轻托下颌，让患者闭口，以磨牙咬动10次。③吸吮训练：患者手清洁后放入口中，模仿吸吮动作。以上训练分别于早、中、晚饭前进行，每次5-10min。吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第18页吞咽障碍康复治疗康复训练间接训练（基础训练）：进（摄）食前准备训练2.以咽部为主吞咽功效训练：①咽部冷刺激：使用蘸少许凉水棉棒，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。②喉上抬训练：让患者微低头抬高舌后部，做吞咽动作或将喉头向上推拉，促进吞咽。③闭锁声门练习：患者双手压住桌面或墙壁同时，练习大声发“啊”。④呼吸功效训练：深吸气-憋气-咳出。

以上训练每日3次，每次10-15min.训练2周待患者吞咽功效显著好转时再进行摄食训练。吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第19页吞咽障碍康复治疗康复训练直接训练（摄食训练）：

①进食体位：坐位，颈部微向前屈，以降低食物反流及误吸；不能坐起者取≥45°半卧位，头偏向健侧。②食物形态选择：依据吞咽障碍程度及阶段来选择，食物特征应为密度均一，有适当粘性，不易涣散，经过咽及食管时轻易变形，不易在粘膜上残留。③食团入口位置：应将食物从健侧放入，尽可能送到舌根部。④一口量：先少许（3-4）ml尝试，以后酌量增加。吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第20页吞咽障碍康复治疗电刺激治疗作用：预防废用性萎缩；减轻肌肉痉挛；有利于喉上抬，进食时保护气道；刺激神经中枢，促进神经传导通路形成。机理：使低频或中频脉冲电流在神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经去极化，使肌肉群受到电流刺激后产生局部肌肉收缩，咽缩肌群收缩与扩张可使食物进入食道;以适量食物进行训练，能重新建立吞咽反射皮层控制功效；促使组织血液循环改进，改进咽部肌肉灵活性和协调性，预防咽部肌肉萎缩，改进和恢复吞咽功效。吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第21页吞咽障碍康复治疗电刺激治疗体会与提议：①判断吞咽功效障碍发生部位和程度非常主要，是选择最优功效训练和对应电流参数基础。②电极放置部位非常主要，电极放置于两侧面颊对口腔期吞咽障碍患者效果良好；电极放置于颈后和双侧下颌下三角处对咽期吞咽障碍患者效果良好。③治疗处方选择要因人而异，在治疗过程中需重复确定适应性系数，方便及时调整改疗参数。

吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第22页吞咽障碍康复治疗怎样进行疗效判定？

①专员负责统计每日患者进食情况，包含进食所需时间、是否存在呛咳及误咽、进食种类及时间等。

②使用相同评定标准,分别在入院后、治疗2、3或4周时进行评定，评定改进情况。吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第23页安全喂食技巧体位不妥是引发误吸风险原因之一，进食或饮水时取坐位或半卧位，注意力要集中，安排良好进食环境，不催促患者进食。能自理患者，应勉励患者自行进食；指导少许分次吞咽单侧面瘫患者，应将食物从健侧放入，尽可能送到舌根部，以免呛咳，并帮助患者漱口,防止食物残渣遗留在口腔内。每次吞完一次就清一次喉咙或咳嗽吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第24页安全喂食技巧检验口腔有没有残余食物指导进食者不可谈话、大笑观察是否有吞咽困难情况出现吞咽困难症状时，马上停顿喂食吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第25页安全喂食技巧清洁口腔坐起30分钟或1小时统计进食分量统计进食情况呛咳气促吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第26页安全喂食技巧鼻饲时最好抬高床头30-40°，鼻饲中或鼻饲后30-60分钟，尽可能保持病人体位相对稳定，防止翻身、叩背，以降低发生反流及误吸可能。放低床头，应停顿喂养30-60分钟。床头抬高30-40°或取半坐卧位。预防因体位过低食物逆流发生误吸。如发生误吸应马上停顿鼻饲，取右侧卧位，头部放低，预防深入反流造成严重后果吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第27页安全喂食技巧左侧卧位时病人胃食管反流降低，因而提议鼻饲时应取左侧卧位发生胃内容物反流机会增加，误吸也易发生；选择适宜管径大小胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管，胃管管径细，会降低营养液流速和滴速。降低了误吸发生率吞咽障碍的评估和治疗专家讲座第28页安全喂食技巧采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲能够有效预防反流及误吸发生经过加热到达使营养制剂恒温，可降低误吸发生。在每次输注肠内营养前及期间，每间隔4小时，抽吸并预计胃内