内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析

第二十章

内分泌及代谢性疾病临床用药南通大学医学院孟国梁内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第1页糖尿病临床用药第一节内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第2页糖尿病（diabetesmellitus)是一组因为胰岛素分泌缺点和/或胰岛素作用缺点造成以慢性血糖水平增高为特征代谢异常综合征。糖尿病糖尿病患病率显著提升，在发展中国家表现更为突出。据WHO预计，全球当前糖尿病患者已超出1.9亿，到2025年将增加到3亿，中国现有糖尿病患者已超出5000万。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第3页1型糖尿病（IDDM）2型糖尿病（NIDDM）特异型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病分型内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第4页患者胰岛B细胞破坏引发胰岛素分泌绝对不足引发代谢紊乱，约占10%。年纪主要是儿童及青少年，较瘦小。该型病情重、发病急、有酮症倾向。1型糖尿病内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第5页二、2型糖尿病

主要原因是外周组织对胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足引发代谢紊乱，约占90%左右。多发生于中老年人，起病迟缓，病情较轻且不经典，肥胖者较多，常因出现并发症而就诊。本型较少发生酮症酸中毒。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第6页三、特异型糖尿病1.B细胞功效遗传性缺点2.胰岛素作用遗传性缺点胰岛素敏感性降低与受体缺点相关。3.胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引发高血糖状态。4.内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引发继发性糖尿病。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第7页一、1型糖尿病1型糖尿病发生应具备:易感基因和环境原因在易感基因和环境原因共同作用下诱发胰岛B细胞本身免疫引发胰岛B细胞损伤。在环境原因中病毒感染是主要原因，病毒感染可直接损伤胰岛组织引发糖尿病，也诱发本身免疫反应造成糖尿病。病因和发病机制

内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第8页环境原因遗传原因免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）一些食物（牛奶）、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第9页二、2型糖尿病1、遗传原因2型糖尿病含有更强遗传倾向(较1型更显著)有糖尿病家族史比无家族史发病率显著增高，为后者3~40倍。糖尿病患者遗传给下一代不是病本身，而是遗传易发生糖尿病体质。单卵双生共显率(90～100％)内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第10页2、环境原因（1）肥胖

肥胖经常是糖尿病早期状态，是主要诱发原因，尤其是中心型肥胖，是决定糖尿病危险原因一个主要原因。（2）饮食饮食结构改变，高脂、高热量、食物摄入增加、营养过剩，成为糖尿病发生原因。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第11页3.体力活动降低

西方化生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。4.应激状态

伴随社会发展人们承受应激机会增多，易使人情绪担心、波动，造成心理压力。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第12页胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点：两个紧密相关机制慢性高血糖症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素不足内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第13页遗传环境2型糖尿病2型糖尿病发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年纪(岁)2030405060内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第14页内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第15页糖尿病能够表现为“三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状显著。2型糖尿病患者起病迟缓，症状相对较轻甚至缺乏症状。有仅表现为乏力，有出现并发症后促使其就诊，如视物含糊、牙周炎、皮肤感染等。临床表现内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第16页糖尿病并发症分类

急性慢性

大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第17页糖尿病并发症患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽MAU蛋白尿心梗/脑卒中内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第18页1、2型糖尿病判别1型糖尿病2型糖尿病起病年纪青少年发病<30岁成人发病，>40岁起病方式多急剧，少数缓起迟缓而隐袭症状常经典，消瘦不经典或无症状，肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主治疗依赖外源性胰岛素普通不依赖胰岛素对胰岛素反应敏感抵抗内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第19页1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童糖尿病诊疗标准与成人一致糖尿病诊疗新标准（1999WHO）

内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第20页WHO推荐血糖控制良好标准空腹血糖（FPG）≤6.1mmol•L-1

餐后血糖（PPG）≤8.0mmol•L-1老年DM患者普通要求空腹血糖（FPG）≤7.0mmol•L-1，餐后血糖（PPG）≤10.0mmol•L-1内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第21页糖尿病治疗糖尿病教育饮食治疗运动治疗药品治疗自我监测血糖内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第22页标准：早期、长久、综合治疗和个体化标准综合性治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药品治疗。目标：使血糖正常化，纠正代谢紊乱，预防或降低并发症，提升生活质量。糖尿病治疗内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第23页一、饮食治疗基础治疗办法，长久严格坚持1.总热量：理想体重×25-40kcal理想体重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g.蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。产热4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。3.合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第24页二、运动治疗不宜参加比赛和猛烈运动，应循序惭进。选择自已兴趣、适当运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。运动时间安排，天天30~60分钟。运动强度以中等有氧运动为宜。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第25页

三.药品治疗胰岛素口服降糖药主要有5类：磺酰脲类双胍类α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类餐时血糖调整剂内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第26页胰岛素胰岛素在糖尿病治疗中所发挥作用是其它任何药品不可比拟。酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。当前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第27页药理作用（1）对代谢影响①糖代谢：胰岛素是机体内唯一降血糖激素：加速葡萄糖氧化和酵解，促进糖原合成，抑制糖原分解和异生。②脂肪代谢促进脂肪合成，抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸和酮体生成；同时增加脂肪酸转运，使其利用增加。③蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第28页

血糖起源与去路

起源

去路食物糖类肝糖原非糖类物质血糖3.9-6.1mmol•L-1吸收分解糖异生合成分解转化糖原氧化供能其它糖及非糖物尿糖内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第29页（2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用。

（3）作用机制胰岛素＋胰岛素受体α亚单位→酪氨酸蛋白激酶→→→第二信使（磷脂肌醇系统）→细胞效应内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第30页胰岛素作用机制内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第31页胰岛素起源动物（猪或牛）胰岛素半合成人胰岛素：与人胰岛素结构完全一样。生物合成人胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长期有效胰岛素内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第32页人胰岛素较动物胰岛素优点免疫原性小过敏反应少生物效价较高副作用少内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第33页内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第34页胰岛素剂型1、正规胰岛素（RI）：皮下注射30分起效，高峰2～4h，连续5～8h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射4～6h起效，高峰时间14～20h小时，连续24～36h。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第35页胰岛素给药路径皮下注射

最惯用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵连续皮下输注方式。注意与进餐相配合一致。静脉给药只能用短效胰岛素，主要用于糖尿病急症抢救和含糖液体输注时。肌肉肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，临床极少使用。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第36页胰岛素临床应用及评价1型糖尿病最大程度模拟胰岛素内源性分泌模式2型糖尿病2型糖尿病经饮食治疗和口服降糖药未能控制者2型糖尿病在应激时可暂用胰岛素2型糖尿病出现急性并发症口服降糖药虽有效，但出现体重显著减轻、营养不良、生长发育迟缓等情况，应加用或改用胰岛素晚期尤其患有慢性并发症患者，需要胰岛素联合药品联合治疗控制血糖。继发性糖尿病内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第37页不良反应低血糖反应：胰岛素过量造成，出现饥饿感、头晕、出汗、心慌、烦躁、惊厥甚至昏迷。血糖<致死随时准备含糖食物，严重者马上注射50%葡萄糖过敏反应：异体蛋白进入人体所致，表现为荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜等，偶见休克。胰岛素耐受性内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第38页胰岛素耐受性

(insulinresistance,INR)

定义：糖尿病患者应用胰岛素剂量超出了100-200U，连续48-72小时者，即发生胰岛素耐受。有急性耐受和慢性耐受两种。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第39页

分类急性型：血中拮抗物质增多，pH值降低，胰岛素与受体结合率下降诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态办法：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用量慢性型：抗胰岛素受体抗体受体水平改变，数目降低(老年、肥胖、肢端肥大症等)靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常（受体后异常）内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第40页胰岛素使用方法与注意事项个体化，从小剂量开始（皮下）胰岛素惯用量：0.6～0.7IU/kg天天依据血糖超出正常标准调整胰岛素用量，若每超出2～4g糖给予注射1个单位轻型：<20IU中型：20～40IU重型：>40IU糖尿病昏迷:100IU与葡萄糖（50～100g）一起静注。1型患者：计算基础与餐前用量2型患者：联合治疗和替换治疗内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第41页雾化吸入式胰岛素口腔、鼻腔粘膜给药直肠给药笔式胰岛素或胰岛素泵口服胰岛素？胰岛素给药进展内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第42页

笔式胰岛素或胰岛素泵相对优点剂量准确使用和携带方便注射无痛可克服患者对注射器恐惧患者依从性好内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第43页口服降血糖药内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第44页惯用口服抗糖尿病药品分类促胰胰岛素分泌剂磺酰脲类（SU）餐时血糖调整剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用药品双胍类（二甲双胍）延缓葡萄糖吸收药品α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs）噻唑烷二酮类，双胍类内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第45页促胰岛素分泌剂经过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果SU临床使用已经有数十年历史，种类较多，是当前临床上用于治疗2型糖尿病主要药品之一。餐时血糖调整剂那格列奈、瑞格列奈内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第46页一、磺酰脲类（SU）

甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)氯磺丙脲(chlorpropamide，P607)格列本脲(glibenclamide，优降糖)格列吡嗪(glipizide，美吡达)格列齐特(gliclazipe，达美康)格列美脲(glimepride)

第一代第二代第三代内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第47页磺脲类药品降糖机制

胰腺内作用机制：促使B细胞ATP敏感钾离子（Ｋ＋－ATP）通道关闭，开放电压依赖性钙通道，胞内钙浓度增加，使细胞内含胰岛素囊泡向细胞表面运动，并向细胞外释放胰岛素。胰腺外作用机制（格列美脲）：

增强靶细胞上胰岛素受体数目和亲和力，提升靶细胞对胰岛素敏感性，增强胰岛素作用。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第48页磺脲类药品降糖机制

内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第49页磺脲类药品临床应用与评价2型糖尿病非肥胖者（胰岛素分泌而降低）。以胰岛素抵抗为主2型糖尿病肥胖者或超重者，使用双胍类、噻唑烷二酮类仍不能控制血糖时。格列美脲能增加胰岛素分泌和敏感性，适合用于肥胖和非肥胖2型糖尿病治疗。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第50页磺脲类药品使用方法适适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步（预防低血糖）餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖改变调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素适用内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第51页不良反应低血糖：最常见不良反应。常因药品过量造成，以氯磺丙脲和格列本脲多见，增加药品低血糖事件主要原因有：高龄、饮酒、肝／肾疾病、各种药品相互作用等。胃肠反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功效异常过敏反应：皮疹、红斑等其它：嗜睡、眩晕、粒细胞降低等。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第52页二、餐时血糖调整剂（格列奈类）Repaglinide(瑞格列奈)Nateglinide(那格列奈)与SU类似，作用位点也是胰岛β细胞膜K+－ATP，促进胰岛素分泌。模拟胰岛素生理性分泌：恢复餐后早期胰岛素分泌时相作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖效果更加好、发生低血糖机会更低。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第53页临床应用与评价主要适合用于2型糖尿病患者，尤其以餐后血糖升高为主者；亦可用于老年糖尿病及糖尿病肾病患者。对磺酰脲类过敏者仍可应用。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第54页使用方法及用量“进餐服药，不进餐不服药”，采取灵活给药方式。它能够单独使用，也可与除SU外其它口服降糖药或胰岛素适用。瑞格列奈初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总最大剂量为不超出16mg。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第55页不良反应耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第56页三、促进外周组织增加葡萄糖利用药品双胍类药品苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵，已淘汰）甲福明（二甲双胍）内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第57页作用机制

改进周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对葡萄糖摄取和利用；抑制肝糖原异生、抑制胃肠道吸收葡萄糖，增加胰岛素与受体结合能力，降低胰高血糖素。减轻体重：可降低内脏和体内总脂肪含量，主要是抑制食欲、降低能量摄取结果。其它：改进血脂异常（降低游离脂肪酸和甘油三酯），抑制血小板聚集。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第58页二甲双胍在2型糖尿病治疗中作用控制血糖

●不增加体重

●不产生低血糖

●

无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素敏感性

●

肝脏：降低空腹血糖

●

肌肉：帮助保持一整天血糖水平降低各种心血管危险原因

●

脂质异常

●

血凝异常

●

直接血管作用内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第59页临床应用与评价单用饮食控制无效轻中度2型糖尿病患者，尤其适合用于肥胖者或超重2型糖尿病患者。在非肥胖型2型糖尿病患者初始治疗。与磺脲类药联用。1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，降低胰岛素剂量。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第60页不良反应普通反应:厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻严重反应：乳酸血症，苯乙福明此一反应发生率高达50%，发生后死亡率也较高，70年后弃用。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第61页α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘α-糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖（只有单糖才能吸收），从而减慢葡萄糖吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小肠上段，连续约4-6小时。对葡萄糖本身吸收过程没有影响。但可经过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖毒性作用，改进胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。四、延缓葡萄糖吸收药品内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第62页α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）阿卡波糖：主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖消化过程。伏格列波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）。米格列醇：同上内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第63页临床应用与评价单用或适用适适用于肥胖，以餐后血糖升高为主早期2型糖尿病患者，可延缓糖耐量减低向糖尿病发展进程。对其它降糖药效果不佳患者，可加用AGI，从而增强降糖效果，降低药品用量，降低不良反应。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第64页不良反应肠道功效紊乱：主要不良反应，因为小肠中未被吸收碳水化合物在肠道滞留和酵解产气，临床上表现胃胀、腹胀、排气增多、腹泻等，可随治疗时间延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功效异常单独使用AGI不会引发低血糖。当与其它药品适用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第65页TZDs是80年代初研制曲格列酮(Troglitazone，TRG，已淘汰)罗格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO)统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones)。五、胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs)内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第66页降糖作用：竞争性激活肌肉、脂肪组织过氧化物酶体增殖物活化受体γ（PPARγ）后，增加众多影响糖代谢相关基因转录和蛋白质合成，最终增加胰岛素作用，提升骨骼肌、脂肪组织胰岛素敏感性。改进脂质代谢紊乱：显著降低血浆游离脂肪酸(FFA)和TG水平，增加HDL水平，降低VLDL和LDL含量，增强LDL对氧化修饰抵抗能力。作用机制内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第67页噻唑烷二酮类作用机制噻唑烷二酮类Cusi,1999脂肪细胞­胰岛素敏感性=­葡萄糖转化 ­脂肪合成¯抑制脂肪分解和FFA排出¯

血浆

FFAMuscle肝脏?b-细胞肌肉?­

葡萄糖摄取¯

肝糖产生­胰岛素分泌?内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第68页临床应用与评价主要用于其它降血糖药疗效不佳2型DM，尤其胰岛素抵抗患者。TZD单独使用，亦可适用。加用TZD，可显著改进SU、双胍类疗效欠佳患者血糖。与胰岛素联用治疗肥胖2型DM患者时，TZD在深入降低血糖同时，降低外源性胰岛素用量。适宜治疗伴有血脂异常2型DM患者。即使同为促进胰岛素作用药品，二甲双胍主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，二者适用显示良好效果。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第69页水肿、水潴留和贫血：常见副作用。体重增加：与水潴留、脂肪含量增加、改进血糖控制相关。TZD造成体内脂肪含量再分布，增加脂肪主要积聚在皮下。TZD早期产品曲格列酮曾引发致死性肝损害，故在TZD使用前后应定时检验肝功效。罗格列酮可增加心血管不良事件，当前美国FDA已要求其产品说明书加“黑框警告”。不良反应内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第70页慎用或禁用于心功效不全患者，尤其和胰岛素适用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引发心力衰竭(伴随循环血浆容量增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐步增加剂量可能有利于了解患者对水潴留敏感性。肝功效或肾功效障碍，严重贫血。禁忌症内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第71页第二节甲状腺功效亢进症临床用药内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第72页概念：甲状腺合成和分泌激素，是维持机体正常代谢，促进生长发育和控制基础代谢率所必须激素，包含T4和T3两种。分泌过少，甲状腺功效减退症。分泌过多，甲状腺功效亢进症。甲状腺激素内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第73页血液中碘化物碘泵甲状腺细胞

过氧化物酶活性碘TG上酪氨酸残基MITDIT

过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质

蛋白水解酶腺垂体下丘脑TRHTSH甲状腺激素合成、分泌调整血液T3、T4内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第74页药理作用1、调控生长发育：

促进蛋白质合成及骨骼、中枢神经系统生长发育。幼儿：呆小病（克汀病）身材矮小、智力低下成人：粘液性水肿中枢神经系统兴奋性降低、记忆力减退

内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第75页2.促进代谢促进糖、脂肪、蛋白质及水盐代谢增加机体耗氧量，提升基础代谢率，产热量增多。3.提升交感－肾上腺系统反应性可提升机体对儿茶酚胺敏感性因而甲亢病人出现神经过敏、易激动、心率加紧、心排血量增加等神经和心血管系统症状。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第76页1、呆小病：尽早治疗2、粘液性水肿：从小量开始3、单纯性甲状腺肿：抑制促甲状腺激素过多分泌，缓解甲状腺组织代偿性肥大。临床应用内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第77页过量：心悸，手震颤，多汗，体重减轻，失眠严重时：腹泻，呕吐，脉搏快不规则，甚至出现心绞痛，心力衰竭，肌肉震颤，一旦发生，马上停药，用β受体阻断剂反抗。老年人和心脏病人慎用。糖尿病，冠心病，快速型心律失常禁用。不良反应内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第78页分类：硫脲类：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑碘与碘化物：KI放射性碘：131Iβ受体阻断剂：普奈洛尔抗甲状腺药内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第79页硫脲类(thioureas)硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第80页抑制甲状腺激素合成（掌握）抑制甲状腺过氧化物酶介导碘化物氧化，酪氨酸碘化及T3、T4耦联过程。主要是妨碍甲状腺素合成，不能妨碍摄取碘，不能反抗甲状腺激素，亦不影响其释放。对已合成T3、T4无作用，只有等已经合成激素消耗后方能生效，故起效慢（3～4周后起效，1—3个月BMR才恢复正常）。作用与作用机制内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第81页丙硫氧嘧啶妨碍外周组织中T4→T3

血中T3↓，重症甲亢及甲亢危象时首选。

免疫抑制作用抑制甲状腺刺激性免疫球蛋白。对病因有一定治疗作用。内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析第82页临床应用及评价

甲状腺功效亢进内科治疗

用于轻症、不宜手术和放射性治疗甲亢患者。首先采取大剂量，后采取维持量。甲状腺术前准备先服硫脲类，TSH分泌反馈性增多，使腺体增生变软充血；术前两周加用碘化物，使腺体缩小、变硬，以利手术，降低出血。甲状腺危象辅助治疗消除诱因，对症治疗大剂量碘抑制甲状腺激素释放硫脲类抑制甲状腺激素合成（常选丙硫氧嘧啶，尚能抑制外周T4转变为T3）

内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分