糖尿病酮症酸中毒汇总培训

糖尿病酮症酸中毒PPT(2)糖尿病酮症酸中毒汇总培训第1页定义糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA），糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引发糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终造成高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒临床综合征。DKA是最常见一个糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒汇总培训第2页胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰辅酶A↑草酰乙酸↓

酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+＜病理生理＞

受抑制糖尿病酮症酸中毒汇总培训第3页发病机制

升血糖激素：胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素。当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时，能够使血酮体浓度高达50-300mg/dl(正常值1.0mg/dL)。正常人每日尿酮体总量为100mg，糖尿病人约为1g／d，酮症酸中毒时最多可排出40g/d。在合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。因为大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备，并超出体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力，即发生酸中毒，使动脉血PH值能够低于7.0。因为尿渗透压升高，大量水分，钠、钾、氯丢失，可达体液总量10－15％。糖尿病酮症酸中毒汇总培训第4页诱因

多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者，也可由应激状态或精神原因诱发。常见诱发原因：

(1)感染：最常见感染有上呼吸道感染、肺部感染、化脓性皮肤感染、胃肠系统急性感染、急性胰腺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、急性尿道炎及盆腔炎等。

(2)各种应激：手术、外伤、灼伤、骨折、麻醉、急性心肌梗死、脑血管意外及并发甲状腺功效亢进等。

糖尿病酮症酸中毒汇总培训第5页(3)饮食不合理：吃含糖或脂肪多食物过量；或过于限制碳水化合物(每日主食<100克)；或饥饿、禁食等。

(4)精神状态；严重精神刺激、高度担心、极度兴奋或激动等。

(5)胰岛素严重不足：任何能引发体内胰岛素严重缺乏原因，均可诱发酮症酸中毒发生，尤其是胰岛素依赖型患者，常发生于胰岛素用量不足或中止治疗时；非胰岛素依赖型患者，当病情较重或未能控制，或对胰岛素产生抵抗时亦可发生。

糖尿病酮症酸中毒汇总培训第6页(6)妊娠和分娩：糖尿病女性患者在妊娠和分娩时可诱发酮症酸中毒，尤其在分娩时。

(7)其它：继发性糖尿病应激，或采取糖皮质激素治疗等加速脂肪分解时。

糖尿病酮症酸中毒汇总培训第7页临床表现

一、糖尿病症状加重：烦渴、尿量增多，疲惫乏力等，但无显著多食。

二、消化系统症状：食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。

三、呼吸系统症状：酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。动脉血PH值低于7.0时，因为呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而迟缓。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。

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四、脱水：脱水量超出体重5％时，尿量降低，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量到达体重15％以上，因为血容量降低，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无显著升高。

五、神志状态：有显著个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，至昏迷，经常出现病理反射。

六、其它：广泛猛烈腹痛，腹肌担心，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。糖尿病酮症酸中毒汇总培训第9页试验室检验

（1）高血糖：多数在16.7～27.8毫摩尔／升（300～500毫克／分升），有时高达33．3～55．5毫摩尔／升（600～1000毫克／分升）以上，可伴有高渗性昏迷。

（2）高血酮：定性强阳性，定量普通在5毫摩尔／升（50毫克／分升）以上，有时高达30毫摩尔／升，大于5毫摩尔／升即有诊疗意义。

（3）血PH值：血PH值＜7.35，严重者血PH值＜7.0；CO2结协力常＜13.38毫摩尔／升（30容积％），严重者可＜898毫摩尔／升（20容积％）；剩下碱（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。

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（4）血电解质：血钠大多＜135毫摩尔／升，少数正常，偶可升高；若＞150毫摩尔／升，应疑及伴有高渗性昏迷。血钾早期正常或偏低；当少尿、无尿和严重酸中毒时，血钾＞55毫摩尔／升而发生高钾血症；小于3毫摩尔／升而致低钾血症。血磷、血镁可低于正常。

（5）血浆渗透压：轻度升高，有时达330毫渗量／升左右。

（6）血脂：常显著升高。

（7）尿素氮、肌酐；因失水、循环衰竭及肾功效不全而升高。

（8）白细胞：常增多。

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（9）血红蛋白与红细胞及其压积：常升高，升高幅度与失水程度相关。

（10）尿酮、尿糖：多呈强阳性。糖尿病酮症酸中毒汇总培训第12页诊疗注意事项

一、血糖：未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超出33.3mmol/L(600mg/dL)则提醒有肾功障碍。经不正确治疗（如大剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。

二、酮体：发生临床酮症时血酮体升高均在5－10倍以上。尿酮体测定方法简单，除严重肾功障碍者外均与临床表现平行，能够作为诊疗依据。

三、动脉血PH值：酮症早期因为体液缓冲系统和肺、肾调整作用，血PH值能够保持在正常范围。但碳酸根及碱剩下显著下降。假如氢离子浓度增加超出了机体缓冲能力，则血PH值将急骤下降。CO2结协力只反应碱贮备情况，不能直接反应血PH值。

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以上三项检验能够确诊糖尿病酮症酸中毒，不过还有一些改变必须注意。酮症时肾排出尿酸降低，可出现一过性高尿酸血症。血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯。即使无感染白细胞总数及粒细胞也可显著增高。糖尿病酮症酸中毒汇总培训第14页糖尿病昏迷判别酮症酸中毒判别诊疗糖尿病酮症酸中毒汇总培训第15页DKA治疗一、补液诊疗明确后应尽早有效纠正脱水，在1－2小时内输入1升液体，以后3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环肾功效，减轻高血糖和酮症酸中毒。普通脱水量约为体重10％左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，对合并心脏病者适当降低补液量和速度。开始时能够输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时能够给5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)能够给10％葡萄糖液。为了防止脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。

糖尿病酮症酸中毒汇总培训第16页补液量

1000~ml/前4小时内

4000~5000ml/24小时内注意观查尿量糖尿病酮症酸中毒汇总培训第17页

二、胰岛素对严重患者，能够连续静脉滴注普通胰岛素4－6u/h即能够有效抑制酮体生成和糖原异生，恢复三羧酸循环运转。剂量过大，超出受体程度则不会取得更加快疗效，而且早期治疗目标是毁灭聚集酮体，血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可造成死亡）外，并无优点，现已不再采取大剂量胰岛素治疗。因为患者显著脱水，循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂量积累，引发低血糖。为了便于调整，不能用长期有效胰岛素。

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小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约4~6u/小时，血糖下降速度70~110mg/小时为宜，依据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。糖尿病酮症酸中毒汇总培训第19页

三、纠正电解紊乱即使入院时血钾多正常或偏高，但在开始治疗1－4小时后逐步下降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30－60mmol。并经常以血钾测定和心电图检验监测，调整剂量。肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾（少许见尿补钾）。并应及时发觉及纠正钠、氯平衡。

血糖>13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。血糖<13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于降低酮体产生。糖尿病酮症酸中毒汇总培训第20页四、纠正酸碱平衡失调普通可不使用药品，因为

①酮体为有机酸，能够经代谢而消失。②因为二氧化碳比碳酸氢根易于经过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH将深入下降。③血PH升高，血红蛋白对氧亲协力显著升高，加重组织缺氧。④增加脑水肿发生。故仅在动脉血PH＜7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5％碳酸氢钠液，血PH值≥7.2即应停顿。禁用乳酸钠。

糖尿病酮症酸中毒汇总培训第21页五、抗生素：感染常是本症主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应给予抗生素治疗。

六、对症处理及消除诱因。

七、其它

如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。糖尿病酮症酸中毒汇总培训第22页并发症

（1）心血管系统：补液过多过快时，可造成心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引发脑血栓、肺栓塞等并发症。

（2）脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警觉。

（3）急性肾功效衰竭：大多因为严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。

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（4）严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。

（5）弥漫性血管内凝血（DIC）：因为败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发

本症。

（6）糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中，毒可伴发此二症。

（7）其它：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。

糖尿病酮症酸中毒汇总培训第24页糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出现问题

（1）糖尿病团症酸中毒患者经治疗后可出现连续酮尿，普通在24小时内尿酮可消除。但在数日内仍常间歇有少许至中等量尿酮体出现，夜间比白天更多见。在睡觉前加用小量胰岛素，并加用高蛋白、低糖饮食数日后，酮尿即可消失。

（2）有患者经治疗后，全身酸中毒即使减轻，但发生轻度呼吸性碱中毒，出现连续过

度呼吸症状，普通不需处理，可自行好转。

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（3）偶有患者在治疗后1个月左右，每日需要300单位以上胰岛素方能控制病情，表现

为对胰岛素抵抗（该类患者可能先有胰岛素抵抗，而后发生酸中毒）。

（4）偶有患者治疗后出现肝脏肿大、肝区压痛，甚至门脉压增高而发生腹水，可能与肝

糖原贮积量大、肝细胞拟胀相关。这种情况是自限性，几周后即可恢复正常。

（5）因为晶体改变，出现远视或近视，使视力在1～2周内视物不清。

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（6）仍有患者在治疗后1周左右踝部水肿，这可能是因为失水、失钠后，在恢复过程中

过多地补充而致水、钠储留结果。

（7）糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主神经炎可出现或加重。