乙级及丙级病历评审标准

乙级、丙级病历评审标准乙级及丙级病历评审标准1/13一、乙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级上级医师查房统计患者入院48小时内完成上级医师查房统计缺上级医生首次查房统计或未在患者入院48小时内完成乙级有创诊疗操作统计在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名有创诊操作无统计乙级会诊统计常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束即刻完成会诊统计有会诊医嘱无会诊统计单乙级乙级及丙级病历评审标准2/13一、乙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级疑难病例对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包含讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论乙级抢救统计"在抢救结束后6小时内完成。内容包含病情改变情况、抢救时间及方法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。时间应统计到分钟有抢救无抢救统计或未在抢救结束后6小时内完成乙级乙级及丙级病历评审标准3/13一、乙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级交接班统计、转科统计、阶段小结阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每个月必须对患者病情进行总结，内容包含：人院日期、出院日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况，入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等缺阶段小结乙级术前讨论统计特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批缺批文乙级请外院教授会诊或手术必须由科室申请并报医务处审批缺批文乙级乙级及丙级病历评审标准4/13一、乙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级术后首次病程统计由参加手术医师在患者术后即时完成，并连续统计3天缺术后首次病程录乙级病危（重）通知书病危（重）通知书各项填写完整，1式3份，1份交给患者，1份归入病历保留,1份交医教部有病危（重）医嘱无病危（重）通知书死亡病历死亡病历中必须有《死亡医学证实》缺《死亡医学证实》乙级死亡病历死亡病历中患者死亡时间统计一致（临终抢救统计、医嘱单、体温单、死亡统计、危重患者护理统计单、临终心电图、死亡医学证实、死亡讨论统计等）有一处时间不一致乙级乙级及丙级病历评审标准5/13一、乙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级知情同意书因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有授权委托书亲属或关系人署名与授予权委托书署名不一致乙级医嘱单每项医嘱有明确开具、停顿、执行时间。有医师、护士署名缺署名乙级辅助检验汇报单辅助检验汇报单与医嘱相符，汇报单完整无遗漏不相符或缺对诊疗有正要价值汇报单乙级书写基本要求各种统计（包含记算机打印病历）应有书写医师亲笔署名，不得摹仿或代替他人署名。非本院执业医师书写各种统计必须经本院执业医师审阅、修改并署名缺手写署名乙级乙级及丙级病历评审标准6/13二、丙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页及病历中诊疗部位左右错误造成严重后果丙级入院统计入院统计由执业医师在患者入院后二十四小时内完成。书写形式符合要求缺入院统计（或未在二十四小时内完成）或非执业医师书写丙级首次病程统计由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺首次病程统计或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程统计丙级病重（病危）患者护理由护士依据对应专科护理特点书写缺病重（病危）患者护理统计丙级乙级及丙级病历评审标准7/13二、丙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级术前讨论统计1级及1级以上手术在术前二十四小时内完成手术前讨论。1～2级手术依据情况由治疗组进行术前讨论，3～4级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下进行全员讨论。并要求手术者参加未按要求要求进行术前讨论或手术未参加丙级手术统计由手术者书写，术后二十四小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者署名缺手术统计或未在术后二十四小时内完成丙级手术统计使用人体植入物者病历中应有植入医疗器械使用记录表（含条形码）"缺植入医疗器械使用记录表（含条形码）丙级乙级及丙级病历评审标准8/13二、丙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级麻醉术前访视统计1级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并进行麻醉前评定缺麻醉术前访视统计丙级麻醉统计1级及以上手术由麻醉医师完成。并进行麻醉中病情评定缺麻醉统计丙级麻醉术后访视统计1级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进行麻醉后病情评定缺麻醉术后访视统计丙级乙级及丙级病历评审标准9/13二、丙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级手术风险评定统计由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术前二十四小时内对病情进行手术风险评定，评定后在对应栏目中署名缺手术风险评定统计丙级手术安全核查统计由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行查对、确认并签字缺手术安全核查统计丙级乙级及丙级病历评审标准10/13二、丙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级手术物品器械清点统计体腔内手术必须有手术物品器械清点统计，由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后及时完成缺手术物品器械清点统计丙级出院统计在患者出院后二十四小时内完成缺出院统计或未在要求时间内完成丙级死亡统计在患者死亡后二十四小时内完成缺死亡统计或未在要求时间内完成丙级死亡病例讨论统计应在患者死亡后1周内完成缺死亡讨论统计或未在要求时间内完成丙级乙级及丙级病历评审标准11/13二、丙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级知情同意书手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检验（治疗）等需取得患者书面同意方可进行医疗活动均应有患方签署意见并署名知情同意书缺知情同意书丙级知情同意书因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有授权委托书缺必要授权委托书丙级辅助检验汇报单已输血（包含备血）病例应有输血前常规检验项目（血常规、肝功效、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体缺输血前常规检验项目丙级乙级及丙级病历评审标准12/13二、丙级病历评审标准书写项目检验要求扣分标准评级书写基本要求禁止涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求。禁止复制错误涂改、伪造病历内容或复制造成严重错误丙级书写基本要求产科病历必须有新生儿脚