一般患者护理记录单具体内容书写探讨

普通患者护理统计单

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长久以来，住院患者普通护理统计仅仅是为了交班而统计，专门书写在病室交班汇报本上，其统计不完全，书写内容也欠规范。不能完全真实、及时反应护理行为和过程，不具备法律效力。年9月1日，我国颁发了新《医疗事故处理条例》以下简称《条例》，要求护理统计单应纳入病历作为法律文书，患者有权复印。所以，制订普通护理统计单书写规范很有必要。400-6089-123一般患者护理记录单具体内容书写探讨第2页1、资料与方法1.1病区资料选择年1～4月在我院干部病房(综合内科)住院260例患者，年纪(70±18)岁1.2统计方法、详细内容和要求

1.2.1依据《细则》要求，每位住院患者均应建立“普通患者护理统计单”。对260例患者从入院开始建立此单。

1.2.2明确护理工作范围护理工作范围按功效划分为3种：(1)独立性护理功效。如对病人病情观察，采取促进病人舒适护理办法，健康教育及效果观察等。(2)合作性护理功效。如与医生配合对病人诊疗及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。(3)依赖性护理功效。如遵医嘱对病人应用各种药品等[1]。400-6089-123一般患者护理记录单具体内容书写探讨第3页1.2.3确定必须统计详细内容统计内容应是护理工作范围内。(1)统计病情观察情况。包含患者自觉症状，心理活动，神志，生命体征，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情况，相关疾病客观体征。发觉病情改变及时统计，并统计及时汇报医生时间详细到分。(2)疾病诊疗，特殊检验结果。(3)执行医嘱时间，治疗反应及效果，反馈给医生时间。(4)进行了健康教育、心理护理主要内容，效果观察情况，嘱咐了病人各种检测、检验、治疗、用药等注意事项内容。(5)促进病人舒适感，预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所实施护理办法及效果应统计。(6)实施安全保护办法及效果应统计。(7)病人入院、出院、转入、转出时间及死亡、尸体抬走时间应统计，其中转出还应注明转往某科，转入科室续写时，无须间断，应注明“由某科转入”。(8)意外事件发生及处理经过应统计[2]。(9)病人请假外出目标地、同意人、返回病房时间及当初病情[2]。患者私自离院，尤其是未在病房住宿和拒绝接收检验、治疗、护理等情况应统计，并注明汇报医生时间。400-6089-123一般患者护理记录单具体内容书写探讨第4页2、结果

4个月来应用于临床260例干部病房住院患者，效果良好，护士对普通患者护理统计书写内容思维清楚，提升了护理书写质量，同时加强了护士工作责任心，提升了护理质量。400-6089-123一般患者护理记录单具体内容书写探讨第5页3、讨论

病历是主要法律文件，而护理统计纳入病历含有主要法律意义。完整、可靠护理统计可提供当初诊治和护理服务真实经过，使其成为主要法律证据或线索[1]。本文就普通患者护理统计单详细内容规范和统计方法进行了探讨，尤其是强调统计客观性，及时性和完整性。客观性指准确地统计病人情况，不加主观分析和判断;及时性指有问题及时统计，病情改变时随时统计，特殊检验、特殊治疗、特殊用药及时统计4]，完整性指普通护理统计内容应完整，包含病情观察、护理办法和效果等。唯如此，方可确保普通患者护理统计单具备法律效力。本文探讨普通患者护理统计并不是对整体护理否定，而是对以人健康为中心整体护理发扬。摒弃了以往形式上护理计划确定，还护士更多时间给临床实践，从生理、心理、感情、精神、社会、文化等方面为病人提供全身心护理。普通患者护理统计正是按照实际护理工作程序进行统计，“做什么，写什么”。而不是“写什么，做什么”。探讨普通患者护理统计单详细内容规范，使护士在书写统计单时思维清楚，有一个完整概念，不易疏漏。同时增强护士工作责任心，提升了护理工作质量。然而，护理队伍中，护理人员素质仍存在差异，从而影响护理统