妊娠胰腺炎和糖尿病酮症专家讲座

妊娠高脂胰腺炎与糖尿病酮症酸中毒

浙江省杭州市第一医院内分泌科张楚06妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第1页妊娠期急性胰腺炎流行病学发病率为1.47/10.000。发病平均年纪为25~30岁最多。有发病急、病死率高特点，因而对母婴都有极大危害。以晚孕期多见，大多发生在7个月之后。孕早、中、晚及产后分别占19%、26%、53%和2%。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第2页妊娠期急性胰腺炎死亡率国外汇报约为30%~50%;国内汇报30%左右。通常汇报母亲死亡率为20%，胎儿死亡率为10%~20%。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第3页妊娠合并胰腺炎首要病因为胆道疾病,妊娠期胆道结石易致胆源性胰腺炎孕妇高脂饮食造成高脂血症、血管脂肪栓塞和胰实质脂肪变性诱发胰腺炎孕期子宫增大压迫胰管致胰管内压增高,胰组织易发生出血、水肿,而造成胰腺炎。另外有妊娠期高血压疾病可引发微血管内凝血和血管炎,诱发胰腺坏死而致急性胰腺炎妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第4页妊娠期AP病因（一）胆石症（二）高脂血症（三）妊娠对胰腺直接作用妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第5页妊娠期高脂胰腺炎孕期血浆TG约升高30%，后期高峰，产后下降。与非妊娠期急性胰腺炎相比，要高出2.5倍。妊娠期生理性血脂增高完全可成为胰腺炎发病病理性原因。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第6页妊娠期TG增高原因激素原因：雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素及胰岛素抵抗，脂解倾向饮食原因，孕妇多进食高脂高蛋白饮食，肠道吸收脂肪酸能力增强。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第7页高甘油三酯血症是使急性胰腺炎加重和复发主要原因重型急性胰腺炎和复发性急性胰腺炎合并高甘油三酯血症百分比,显著高于轻型急性胰腺炎和单发性急性胰腺炎妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第8页高脂血症引发胰腺炎机制机制尚不明确，可能与以下原因相关：(1)血黏度增高致胰腺微循环障碍；(2)来自胰腺外脂肪栓塞，血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管；(3)胰腺及其周围高浓度TG被胰脂肪酶水解后，局部产生大量FFA，超出白蛋白结合能力，产生组织、细胞毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，造成AP发生。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第9页其它引发高脂胰腺炎原因在ICU使用异丙酚患者常轻易出现高脂血症胰腺炎变性手术前雌激素治疗引发致命高脂血症胰腺炎并认为在雌激素治疗前后要注意其血脂水平。部分患者可有家族史,临床上轻易复发妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第10页妊娠对胰腺直接作用

子宫增大，妊娠以及屏气使腹内压升高；高蛋白、高脂肪饮食使胰管内压升高以及妊娠内分泌影响，可使胰腺腺泡分泌增多，使周围组织充血、水肿、渗出，从而造成胰腺炎；体内高代谢状态，高蛋白、高脂肪饮食使肝、胆、胰负荷显著增加而致胰管内压升高；肠道吸收脂肪酸能力增强，使胰腺后脂肪增多，造成胰腺发生坏死继发感染和形成脓肿。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第11页假如孕妇年纪过大、初孕、糖尿病、先兆子痫就更易发生胰腺炎。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第12页高脂血症性急性胰腺炎诊疗血脂显著升高,包含胆固醇和甘油三酯值,大部分患者有糖尿病、高血脂症病史;乳糜状血清:当血清甘油三酯值>11.30mmol/L时血清无一例外地呈乳糜状，生化检验都无法检测约15%～20%患者是饮食及汹酒相关;高脂血症性患者,其血、尿淀粉酶升高不显著,因为血浆中存在一个抑制血淀粉酶活性因子,这种非脂类抑制因子还能经过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶活性妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第13页高脂血症性急性胰腺炎诊疗CT、超声等可较早发觉胰腺病变,尤其是在血清呈脂浊样无法行生化检测时,其诊疗率较高对妊娠期出现猛烈腹痛,而又无其它病因可循时,要高度警觉本病。在排除胆道梗阻等原因诱发急性胰腺炎诊疗基础上,患者入院后空腹血清TG≥11.3mmol/L便可确诊为高脂血症性急性胰腺炎,当血清TG值在5.65～11.3mmol/L且出现乳糜状血清时,亦可诊疗为高脂血症性急性胰腺炎。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第14页判别诊疗妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎可能。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第15页高脂胰腺炎HLP与非高脂胰腺炎NHLP区分HLP组血糖、血总胆固醇、CRP值均高于NHLP组，尤以CRP显著。HLP组血淀粉酶、血钠、血钙值低于NHLP组HLP中假性囊肿、急性肺损伤或ARDS、心功效不全、肾功效不全发生率高于NHLP组HLP组死亡率(1/18)高于NHLP组(1/107)妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第16页妊娠期胰腺炎对母婴影响对母体：主要是急性胰腺炎及其一系列并发症；对胎儿：主要是急性胰腺炎对子宫刺激，子宫异常收缩，致使胎儿宫内缺血缺氧而造成死胎。低血容性休克和肝心功效损害也增加了母婴围产期死亡率。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第17页妊娠期胰腺炎治疗标准上与非妊娠胰腺炎基本相同。应充分考虑病因、患者本身情况、胎儿生长情况临床救治难度远大于非妊娠期。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第18页治疗保守疗法抑酶、抗感染及支持治疗；尤其是胃肠外营养（TNP）；对于高脂血症患者，需降低脂肪乳剂用量。对合并有脓肿形成时，尽可能穿刺引流。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第19页高脂血症引发胰腺炎治疗尽快降低TG。肝素和胰岛素能使TG降低到500ms／dl以下，低分子肝素和胰岛素能刺激LPL活化,加速乳糜降解,降低血TG水平,改进胰腺微循环,预防中性粒细胞激活血浆置换和血脂吸附可在短时间把血脂降到安全范围，血液净化还可去除过分表示炎症介质、维持内环境稳定。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第20页治疗标准:快速降低血清高甘油三酯,阻断炎性介质造成胰腺连续病变,促使假性囊肿吸收。除普通常规治疗外,胃肠外营养(TPN)支持是早期综合治疗主要步骤。以高糖为主,脂肪乳剂摄入应慎重。关于高脂血症性急性胰腺炎治疗中与脂肪乳剂应用问题认识当前意见不一,多数研究认为在急性反应期不使用脂肪乳剂,经过治疗后血TG降至5.65mmol/L以下时,逐步使用。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第21页治疗标准:在肠道功效恢复后尽早将TPN改为胃肠内营养。实施肠外营养,在发病72h内应绝对禁止输入脂肪乳剂,当临床症状缓解,血TG<5.65mmol/l而禁食时间较长,单纯依靠输注高糖补充能量已难以控制血糖时,可适当输注短、中链脂肪乳剂早期经胃管注入降脂药品(吉非罗齐等),有一定效果。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第22页中国成人血脂异常防治指南版代谢综合征治疗在甘油三酯≥5.65mmol/L(500mg/dl)者易重复发生胰腺炎，应尽早启用贝特类或烟酸治疗。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第23页非诺贝特（Ⅲ）说明书动物试验结果显示未见有致畸作用。到当前为止，临床未出现致畸和胚胎毒性。但对孕期使用非诺贝特点跟踪不足以排除任何危险，故普通孕妇应禁用。贝特类药品不用于孕妇，但经过饮食控制不能有效降低高甘油三酯（>10g/L）而增加母体患急性胰腺炎危险情况时除外。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第24页治疗标准:连续静脉滴注肝素和胰岛素能够激活脂蛋白酶(LPL)、加速乳糜微粒降解,显著降低血TG水平,是治疗HAP有效伎俩对血脂极高重症胰腺炎,当前最有效方法是行血浆置换或血滤妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第25页手术治疗早期手术治疗非但不能显著提升生存率,还会增加SIRS严重程度,故应尽可能防止早期手术妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第26页血液透析滤过联合血浆置换

治疗妊娠并重度高脂血症性胰腺炎效果血液净化组患者APACHEⅡ评分、禁食时间、住院时间、血尿淀粉酶恢复正常时间均短于传统疗法组，证实血液净化疗法在胰腺炎高脂血症治疗方面含有优势妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第27页孕7月上腹痛伴呕吐消化内科病例讨论妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第28页病史介绍患者，杨XX，女性，35岁，已婚，磐安人，农民；以“孕7月，上腹痛伴恶心、呕吐2天”入院。患者孕7月，2天前进食“蛋炒饭”后出现中上腹剧痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，胸闷、气促，伴心慌大汗，伴肛门排便排气降低，无显著畏寒发烧，无皮肤及眼白黄染。当地医院检验B超提醒“胰腺偏大”，以“腹痛待查：急性胰腺炎？”，于8月19日凌晨转我院急诊。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第29页病史介绍

入院查体：T37.5℃，R24次/分，P98次/分，BP122/83mmHg，神清，焦虑，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，深大呼吸，急促，双肺呼吸音清，心律齐，HR98bpm，未及杂音，腹膨隆，中上腹压痛显著，反跳痛可疑，未及肌卫，肝脾触诊不满意，脐上3指触宫底，移动阴性，肠鸣音显著弱，0-1次/分，双下肢无水肿，巴氏征阴性。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第30页试验室检验血常规：WBC17.4X109/L,N89.9%,HB144g/L,PLT300X109/L尿常规：葡萄糖4+，酮体3+，白细胞3+血气分析：PH7.23，PaO2127mmHg,PaCO210.7mmHg,BE-22.6mmol/L急诊生化：血糖17.6mmol/L，钠126mmol/L,淀粉酶85U/L，胆碱酯酶3572U/LB超：胰腺偏大妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第31页诊治经过患者在抢救室诊治过程中，呕出咖啡色液体约30ml，无黑便，经消化内科会诊后转入消化内科病房。初步诊疗：1、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒2、急性胰腺炎？3、上消化道出血：贲门黏膜撕裂伴出血？4、孕28+周5、低钠血症6、高脂血症妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第32页诊治经过入院后给予补液、抑酸（奥美拉唑）治疗；8月19日清晨患者诉胎动逐步消失，床边B超未见显著胎心波动。经妇产科会诊，考虑死胎，宫颈开口0.5-1cm，遂以舒普深、可乐必妥抗感染，胰岛素控制血糖治疗。患者呼吸困难加重，烦躁，腹痛加剧，经组织相关科室讨论决定，于8月19日下午转入ICU，给予鼻导管吸氧，舒普深、奥硝唑抗感染，生长抑素及奥美拉唑治疗。19日下午16时患者自娩一死男婴，胎盘完整，产后子宫收缩可。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第33页入院后辅助检验血常规：WBC15.3X109/L，N90.0％，Hb142g/L，PLT300X109/L血气分析：PH7.157，PaO2127mmHg，PaCO210.5mmHg，BE-25mmol/L，HCO3-3.6mmol/L血生化：GPT16U/L，r-GT11U/L，TBil16.0umol/L，ALB40.8g/L，GLU12.33mmol/L，淀粉酶224U/L；肌酐27umol/L，甘油三脂2133mg/dl，总胆固醇936mg/dl，钙2.27mmol/L，钠130mmol/L，钾4.85mmol/L；尿常规：葡萄糖4+，酮体3+，隐血+，比重>1.03凝血功效：PT13.9s，APTT44.1s，TT17.1妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第34页入院后辅助检验CT平扫：胰腺饱满，轮廓欠清，胰周间隙结构含糊，见广泛渗出影，双侧肾前筋膜增厚。B超：未见显著胎心搏动，考虑宫内死胎，羊水偏多；胰腺体积增大伴回声改变，胰腺周围无回声暗区妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第35页CT妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第36页诊治经过

20日患者呼吸困难逐步缓解，腹痛有所减轻，血糖控制趋于稳定，恶露不多，生命体征稳定；给予补液、抗感染、及血浆支持治疗。复查血气：PH7.42，PaO282mmHg，PaCO229mmHg，BE-4.9mmol/L，HCO3-18.8mmol/L；血生化：甘油三脂1496mg/dl，总胆固醇781mg/dl，血糖8.82mmol/L，淀粉酶96U/L。22日患者腹痛好转，呼吸困难缓解，病情趋于稳定，转回消化内科深入诊治。给予抗感染，抑酸抑酶，补液及支持治疗。24日患者恢复米汤饮食，可正常进食，无特殊不适，腹痛深入好转。妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第37页诊治经过9月1日患者诉中上腹痛较前有所加重，伴进食后呕吐，呕吐后腹痛有所减轻，无畏寒、发烧，无肛门停顿排便排气。查体：生命体征稳定，神清，精神可，无眼球震颤，心肺听叩无殊，腹软，中上腹触诊饱满感，轻压痛，振水音阴性，肠鸣音正常。患者再发腹痛伴呕吐原因？下一步怎样处理？妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第38页CT急性重症胰腺炎，伴胰尾小网膜囊内假性囊肿形成

妊娠胰腺炎和糖尿病酮症第39页诊疗经过考虑假性囊肿形成并压迫胃肠道所致呕吐，于当日在B超引导下左上腹积液置管引流，引出黄色混浊液体约200ml。患者腹痛及呕吐症状随即缓解。术后患者无再创造显上腹痛，无发烧