日常错误医疗行为法律风险分析教材

规范·沟通·统计妇科：高崇斌日常错误医疗行为法律风险分析日常错误医疗行为法律风险分析教材第1页给病人看病时间短暂据最新调研披露，医师给患者看病时，让患者陈说时间平均为19秒钟患者埋怨，在医院什么都长，就是给患者看病时间短错误医疗行为之一日常错误医疗行为法律风险分析教材第2页加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗通知，促进医患沟通，构筑医患互信新型医疗模式，有利于化解医疗纠纷影响沟通关键原因——时间日常错误医疗行为法律风险分析教材第3页日常错误医疗行为法律风险分析教材第4页患方不懂医，说了也白说手术或者特殊检验需要患方签署知情同意书，医师走过场，注形式，没有实质通知患方医疗行为相关风险患者埋怨，医方为了躲避责任而然患方签字错误医疗行为之二日常错误医疗行为法律风险分析教材第5页基本法律问题（1）知情同意书法律依据《医院工作制度》《医疗机构管理条例》第33条《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》知情同意含义医师义务－患者权利日常错误医疗行为法律风险分析教材第6页基本法律问题（2）知情同意书性质授权实施手术医师向患方充分病情交待患者及其家眷在充分知情前提下自愿作出选择知情同意书三要素通知·知情·同意日常错误医疗行为法律风险分析教材第7页基本法律问题（3）知情同意书法律意义医疗风险转移前提，充分推行通知义务是医疗风险发生转移前提和条件，没有推行医疗通知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承担对应责任。医疗风险转移三种方式：提升医疗质量、设置社会保险、医疗通知方式日常错误医疗行为法律风险分析教材第8页基本法律问题（4）知情同意书是否含有法律效力《协议法》第53条：协议中以下免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因有意或者重大过失造成对方财产损失。是否有效不能一概而论上述3方面内容有效人身健康损害免责无效日常错误医疗行为法律风险分析教材第9页医疗通知缺点引发诉讼侵犯患者知情同意权成为新诉讼形式肾脏移植缺手术同意书案例尸体解剖前知情同意手续有缺点案例缺手术统计文件案例体检不尽通知义务案例替换医疗方案日常错误医疗行为法律风险分析教材第10页医疗通知实施（1）通知范围全程通知门诊大厅公告文件接诊说明出院、转院病情介绍文件用药通知（普通、特殊）药品治疗通知药品使用中存在严重并发症各种药品选择权利日常错误医疗行为法律风险分析教材第11页医疗通知实施（2）通知范围（续）普通检验与特殊检验通知通病——检验伎俩不足不注意通知试验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测患者高贵药品、高贵检验公费、医保范围之外自费药日常错误医疗行为法律风险分析教材第12页医疗通知实施（3）通知方式公告、口头、书面口头通知注意事项缺点：难以取得证据，诉讼中被动必要时口头通知可转变成书面通知必要时对口头通知给予书面固定门诊病历记载住院病历中病程统计、护理统计给予记载日常错误医疗行为法律风险分析教材第13页替换医疗方案定义医疗机构拟确定即将给患者实施诊疗、治疗和手术方案之外其它方案，（医患沟通）范围本医疗机构开展医疗技术学界公认成熟本医疗机构还未开展医疗技术通知方法本科替换医疗方案通知他科替换医疗方案通知日常错误医疗行为法律风险分析教材第14页替换医疗方案本科替换医疗方案通知常规签署《知情同意书》附带写两句话已经将该患者在我科替换医疗方案（列举……）向患者通知，患者表示了解但不一样意选取。该患者在其它科替换医疗方案已经经过会诊程序向患者通知他科替换医疗方案通知邀请相关科室会诊，常规签署《会诊统计》附带写已经将该患者在我科替换医疗方案（列举……）向患者通知，患者表示了解但不一样意选取。日常错误医疗行为法律风险分析教材第15页手术同意书注意事项紧急情况下不受通知程序和通知方式限制扩大手术范围，改变手术方式，补签手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，而且签字时要确认更改内容患者及其家眷为签字人无效签字处理：代理问题无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替他人签字日常错误医疗行为法律风险分析教材第16页代理人四个概念家眷近亲属监护人代理人法定委托指定监护人监护人近亲属家属监护人监护人日常错误医疗行为法律风险分析教材第17页知情同意权要求用词改变说明签署通知介绍解释征得同意医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则执业医师法医疗事故处理条例病历书写基本规范侵权责任法日常错误医疗行为法律风险分析教材第18页手术同意书存在问题(1)知情同意书被盗、被隐匿或者丢失知情同意书系拷贝打印，出现不应有拷贝错误知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容知情同意书保罗万象，囊括几乎全部危及患者生命健康可能性随意修改、添加知情同意书中内容和项目日常错误医疗行为法律风险分析教材第19页手术同意书存在问题(2)知情同意书没有患者或其家眷签字知情同意书使用专业术语或者英文缩写知情同意书口气生硬，完全系命令口气知情同意书缺漏主要项目或者内容知情同意书字迹潦草，难以识别日常错误医疗行为法律风险分析教材第20页新知情同意制度体系及缺点新知情同意制度体系医疗通知义务成为医疗服务基本而常态义务特殊情况书面通知书面同意患者回归为知情同意权主体通知内容更为详细而明确违反要求组成侵权紧急情况医疗机构自行处置侵权责任法要求存在问题立法过于生硬而缺乏应有弹性和操作空间，遇有特殊情况，医疗机构无从处理日常错误医疗行为法律风险分析教材第21页知情同意主体患者是知情同意权主体知情主体三个层次患者本人患者近亲属医疗机构责任人首选保护性医疗，未成年、精神病紧急情况日常错误医疗行为法律风险分析教材第22页病历写了白写，患方不认可没有患方签字病历，在法庭上作为证据使用时，患方经常不予认可，所以，医师辛辛劳苦写病历白写了这是一个正常诉讼现象律师言：凡是敌人反正确，我们就要拥护凡是敌人拥护，我们就要反对错误医疗行为之三日常错误医疗行为法律风险分析教材第23页患方拒绝签字处理由医务人员如实统计，并由2名以上医务人员签字，另外，还能够录音录像，或者找第三方见证医院自己统计没有患方签字病历内容是否有效《最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求》第70条：一方当事人提出以下证据，对方当事人提出异议但没有足够能够反驳相反证据，法院应该确认其证实力：……（1）书证原件及查对无误复制件。日常错误医疗行为法律风险分析教材第24页迁就病人，随便开处方、假条……有医师、护士为了与病人搞好关系，一味迁就病人、方便病人，违规给病人提供方便未经皮试注射青霉素……私自带熟人到病房打针、输液未经诊查给熟人开处方、出诊疗、病假条私自同意病人外出错误医疗行为之四日常错误医疗行为法律风险分析教材第25页医师、护士应该依法行医《执业医师法》第23条医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符医学证实文件。《护士条例》第16条护士执业，应该恪遵法律、法规、规章和诊疗技术规范要求。日常错误医疗行为法律风险分析教材第26页风险分析未经皮试注射青霉素……出现过敏性休克时，责任怎样负担？包括4个原因：是否实施过敏试验是否及时判断患者为国民性休克是否及时给予救治救治方法、办法是否得当私自带熟人到病房打针、输液出现问题后，因为举证责任倒置要求，医方面临无证可举尴尬局面日常错误医疗行为法律风险分析教材第27页风险分析未经诊查给熟人开处方、出诊疗、病假条缺乏职业操守和诚信表现损害公众利益或者他人利益伪证私自同意病人外出出现意外后家眷来找医院麻烦怎么办日常错误医疗行为法律风险分析教材第28页病历规范书写——维权证据要求日常错误医疗行为法律风险分析教材第29页不重视病历规范书写病历写好写坏是医院事，与我医师、护士个人无关，相反，写病历花费时间，增加医师护士而外负担病历书写简单、省事，甚至出现偷懒、违规不写病历情况错误医疗行为之五日常错误医疗行为法律风险分析教材第30页提升医院人员对待病历法律意识当前，对医务人员书写病历要求，受到多方面影响，尤其是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》相关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年病历书写要求受到新形势、新情况冲击和挑战，怎样使病历书写适应该前形势需要，是医务人员面临新课题。日常错误医疗行为法律风险分析教材第31页病历功效在扩展，病历含有社会功效刑事或者民事伤害案件中证据商业保险理赔依据医保付费凭据医疗判定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据日常错误医疗行为法律风险分析教材第32页病历与医疗判定关系解析（1）判定本质判定人利用自己知识和经验对既往发生事件分析和判断法律事实和客观事实：判定是判定人对法律事实分析和判断所以，判定结论取决于判定人知识、经验和水平用于证实法律事实证据——即送鉴材料日常错误医疗行为法律风险分析教材第33页病历与医疗判定关系解析（2）医疗判定尴尬医患双方意见分歧，能够赖以进行判定材料有限最终，医患双方陈说难以采信，只能以病历作为判定主要甚至是惟一依据。医疗判定现实判定人对病历作出分析结果病历记载好坏、详略，直接关系到判定结论日常错误医疗行为法律风险分析教材第34页病历书写质量对医疗事故技术判定影响判定资料种类医患双方陈说录音、录相资料其它判定、检验资料病历日常错误医疗行为法律风险分析教材第35页要重视护理人员病历护理文件与医疗文书相比，最大不一样在于前者含有系统性、连续性护理文书对医疗病历尤其是病程统计含有补充作用重视护理病历证据价值日常错误医疗行为法律风险分析教材第36页病历书写质量对医疗事故技术判定影响所以，从某种程度说，判定结论是临床医务人员自己做出，你病历书写情况将决定判定结论对你是否有利。判定实质——判定教授对病历资料主观分析日常错误医疗行为法律风险分析教材第37页病历含有社会服务功效，是法律上证据病历单纯为医院医教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。所以对病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自广大患者及社会挑剔以及法律约束。所以，医务人员必须要重新审阅病历功效、作用和社会价值，树立法律观念，从法律高度来对待，将其作为证据来对待。日常错误医疗行为法律风险分析教材第38页病历规范书写基本要求按照规范性文件所要求格式来书写病历按照规范性文件所要求内容要求书写病历病历书写人员要求特定文件制作时间要求修改方式方法要求日常错误医疗行为法律风险分析教材第39页病历书写中存在问题（1）影响病历统计真实性问题捏造病史涂改计算机打印病历出现拷贝错误病历资料不完整问题缺某项病历统计内容完成各项病历统计不及时辅助检验汇报单未归入病历里日常错误医疗行为法律风险分析教材第40页病历书写中存在问题（2）病历统计不规范问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不一样医师间填写内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺署名、替他人署名现象在请假病历里多项统计自相矛盾常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、署名不清楚，无法识别。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。日常错误医疗行为法律风险分析教材第41页《病历书写基本规范》注意点书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。当上级医务人员审查修改下级医