护理程序护理诊疗专家讲座

第十章护理程序

辽宁中医药大学护理学院孙茜护理程序护理诊疗专家讲座第1页第三节护理诊疗

护理程序护理诊疗专家讲座第2页能用自己语言叙述书写护理诊疗时注意事项正确叙述护理诊疗概念、组成部分、陈说与分类方法及护理诊疗与医疗诊疗区分能依据详细患者提出正确护理诊疗教学目标与要求护理程序护理诊疗专家讲座第3页主要内容一、护理诊疗概述二、护理诊疗组成部分三、护理诊疗陈说方式四、护理诊疗分类五、护理诊疗与合作性问题及医疗诊疗区分六、书写护理诊疗时注意事项七、我国日常工作中惯用护理诊疗护理程序护理诊疗专家讲座第4页护理诊疗发展历史F护理诊疗概念于1950年由美国Mchmanus首先提出F护理诊疗一词1953年首次在VirginiaFry论著中出现F1973年，美国护士协会正式将护理诊疗纳入护理程序，并授权在护理实践中应用F从1973年，NANDA（北美护理诊疗协会）一直致力于护理诊疗确实定、修订、发展和分类工作F1995年9月全国第一次护理诊疗研讨会，提议在我国医院中使用被NANDA认可护理诊疗名称护理程序护理诊疗专家讲座第5页一、护理诊疗概述㈠护理诊疗概念F护理诊疗是关于个人、家庭、小区对现存或潜在健康问题或生命过程反应一个临床诊疗，是护士为到达预期结果选择护理办法基础，这些预期结果应能经过护理职能到达护理程序护理诊疗专家讲座第6页㈡使用护理诊疗目标及意义促进护理学科发展有利于临床护理质量提升引导护理教育和研究向专业化方向发展促进护理信息管理当代化一、护理诊疗概述护理程序护理诊疗专家讲座第7页二、护理诊疗组成部分名称定义诊疗依据相关原因或危险原因排便异常：便秘正常排便形态改变，排便次数降低，排出过干过硬粪便，且排便不畅、困难

：粪便干硬，每七天排大便不到三次与食物中纤维素不足及活动降低相关

：肠鸣音降低，自述肛门有压力和涨满感，排大便时极度费劲并感到疼痛，可触到肠内嵌塞粪块，并感觉不能排空主要依据次要依据护理程序护理诊疗专家讲座第8页三、护理诊疗陈说方式P(问题），即护理诊疗名称E(原因），即相关原因S（症状和体征），即问题详细表现，也包含试验室和仪器检验结果护理程序护理诊疗专家讲座第9页四、护理诊疗分类（一）现存护理诊疗

F是指护理对象正感到不适或存在反应（P）体液不足（S）表现为皮肤干燥、口渴、尿量降低（E）与呕吐、腹泻相关护理程序护理诊疗专家讲座第10页(二）潜在护理诊疗F护理对象当前还未发生问题，但因为有危险原因存在，若不进行预防处理就一定会发生问题（P）有皮肤完整性受损危险（E）与肥胖、长久卧床、活动费劲相关四、护理诊疗分类护理程序护理诊疗专家讲座第11页（三）健康护理诊疗F是对个人、家庭或小区含有加健壮康以到达更高水平潜能临床判断（健康人群）（P）母乳喂养有效四、护理诊疗分类护理程序护理诊疗专家讲座第12页五、护理诊疗与合作性问题及医疗诊疗区分(一）合作性问题—潜在并发症（PC/potentialcomplication）PC:高血压PC:电解质紊乱PC:心力衰竭PC:出血PC:气胸护理程序护理诊疗专家讲座第13页(一）合作性问题—潜在并发症（PC/potentialcomplication）护理诊疗合作性问题独立性护理功效，是护士独立采取措施能够处理问题护理、医疗共同干预五、护理诊疗与合作性问题及医疗诊疗区分职责范围护理职责范围内

合作性护理功效，护理工作重点主要为监测

护理功效护理程序护理诊疗专家讲座第14页五、护理诊疗与合作性问题及医疗诊疗区分㈡.护理诊疗与医疗诊疗区分个体病理生理改变一个临床决议临床判断对象

个体、家庭、社会健康问题/生命过程反应临床决议

描述内容描述是一个疾病

描述是个体对健康问题反应

医生

护士医疗诊断

护理诊断

决议者护理程序护理诊疗专家讲座第15页职责范围

较少

往往有多个

一旦确诊则不会改变

是否改变

随病情改变而改变

医疗职责范围内

护理职责范围内

适应范围

数目个体疾病

个体、家庭、社会健康问题五、护理诊疗与合作性问题及医疗诊疗区分㈡.护理诊疗与医疗诊疗区分医疗诊断

护理诊断

护理程序护理诊疗专家讲座第16页六、书写护理诊疗时注意事项（一）使用统一护理诊疗名称（二）护理诊疗和健康问题一一对应（三）落实整体护理观点（四）明确找出每一个护理诊疗相关原因（与……相关）有针对性，应该是护理能够处理原因同一护理诊疗可有不一样相关原因防止将相关原因与临床表现相混同

护理程序护理诊疗专家讲座第17页（五）相关“知识缺乏”这一护理诊疗陈说应为“知识缺乏：缺乏……方面知识”（六）护理诊疗用词应恰当防止使用易引发法律纠纷词句防止价值判断六、书写护理诊疗时注意事项护理程序护理诊疗专家讲座第18页七、我国日常工作中惯用护理诊疗

F知识缺乏

F恐惧

F体温过高

F疼痛F焦虑F活动无耐力

F有感染危险F生活自理缺点

F营养失调：低于机体需要量F清理呼吸道无效

F睡眠形态紊乱护理程序护理诊疗专家讲座第19页

F气体交换受损

F便秘

F有受伤危险F有皮肤完整性受损危险F躯体移动障碍

F皮肤完整性受损F体液过多七、我国日常工作中惯用护理诊疗F体液不足护理程序护理诊疗专家讲座第20页总结一、护理诊疗概述二、护理诊疗组成部分三、护理诊疗陈说方式四、护理诊疗分类五、护理诊疗与合作性问题及医疗诊疗区分六、书写护理诊疗时注意事项七、我国日常工作中惯用护理诊疗护理程序护理诊疗专家讲座第21页病例分析

患者，男，65岁，有吸烟史30余年，慢性咳嗽、咳痰已20余年，近年来显著加剧，并伴有喘息和呼吸困难，活动后加重。近一月来双脚踝处可见凹陷性水肿，活动后心悸气短，伴紫绀。3天前因受凉感冒，而致发烧、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，双下肢膝部以下均浮肿。入院查体：T39.2℃,P122次/分，R30次/分，BP135/88mmHg，检验后诊疗为慢性支气管炎、肺气肿并发肺源性心脏病。分析该患者能够提出哪些护理诊疗？(按PES公式叙述)

护理程序护理诊疗专家讲座第22页

P1

清理呼吸道无效

S咳嗽、咳多量黄脓痰

E与呼吸道感染、痰过多而粘稠相关

P2

气体交换受损

S喘息和呼吸困难，活动后紫绀

E与呼吸道阻塞、呼吸面积降低，和换气功效障碍相关护理诊疗护理程序护理诊疗专家讲座第23页P3

活动无耐