付费方式改革思路和关键问题探讨

付费方式改革思路和关键问题探讨付费方式改革的任务目标总额控制（基金预算）普通门诊按人头付费住院按病种付费“人头”、“病种”服务包以外的门诊费用按项目付费病种服务包以外的住院费用按项目付费门诊大病按病种付费“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。”2基本概念按项目付费医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。按病种付费医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。按人头付费医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。总额预付（总额控制）付费方向医疗服务提供方支付一笔定额费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配3不同付费方式下

医保机构与医疗机构承担的风险变化按项目付费按病种付费按人头付费总额预付付费单元扩大风险医保机构承担的风险医疗机构承担的风险4预付制的特点和意义医疗机构承担一部分费用风险按服务包付费服务过程的相对标准化促使医疗机构主动控制费用有助于医疗过程的规范化和标准化便于患者选择，促进医疗机构之间的竞争5总额控制下的基金支出预算门诊大病住院风险准备金基金结余医保待遇支出普通门诊其他待遇定额付费按项目付费基金收入预算=基金支出预算．．．．．．各种项目．．．．．．原则：以收定支收支平衡总额预付的结算方式针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算）地区总额控制（“点数法”结算）事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准。7总额控制的问题医疗机构多劳不能多得医疗服务需求变化医疗机构服务能力变化。如新医疗机构进入，医疗机构扩张因此，总额控制常作为医保机构预算控制措施，而不作为一种付费方式。常把总额控制与其他付费方式向结合。8按病种付费的病种确定有相对较多的循证医学依据；发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定；有比较明确的诊疗规范和治愈标准；当地发病率较高的病种，社会影响面较大；医药费用支出较大的病种。病种由少到多、由简单到复杂、由住院到门诊9台湾地区的病种逐步扩大过程年份疾病1995年顺产1996年剖腹产1997年子宫肌瘤切除、输卵管外孕、卵巢切除、阑尾切除、胆囊切除、前列腺切除、痔疮、疝气、髋关节置换、膝关节置换1998年腹腔镜子宫完全切除、腹腔镜卵巢切除、腹腔镜子宫外孕、水晶体摘除、体外震波碎石1999年甲状腺切除、鼻中隔手术、扁桃体手术、心导管检查、冠状动脉扩张术、肾脏移植、乳癌切除、喉镜手术、冠状动脉绕道、心房中隔缺损修补在扩大住院服务按病种付费的同时着手建立门诊服务和家庭护理服务的按病种付费。门诊服务和家庭护理服务采用“门诊手术先行，范围逐步扩大”的原则，逐步引入按病种付费。10按病种付费中的问题诊断“上爬”问题加强病例分析能力，加强日常监督新技术要不要专门付费？对新技术的成本效果进行评估要不要“同病同酬”？大医院比小医院的成本高，服务好偏远地区医疗机构比城市地区的维护成本高11台湾地区的病种费用调整规则基本诊疗加成按医疗机构的级别调整儿童加成儿童增加调整系数病例组合指标加成按疾病严重程度调整山地离岛医院加成对偏远地区调整12按人头付费服务包的制定受益面以参保人群普遍受益为前提，保障基本医疗服务待遇水平医保基金量入为出，以收定支；支付范围权衡“成本-健康产出”的关系，把成本-效果较好的项目和药品纳入服务包13促进供方竞争的措施将区域内全部定点基层医疗机构开放，让居民自由选择一家医疗机构作为其今后一年的定点就医机构。适当的条件下允许二级以上医疗机构作为门诊按人头付费的定点医疗机构。14按人头付费的问题（一）不同年龄和健康状况的人群，其预期医疗费用不同，如果实行统一的人头费，将激励医疗机构选择年轻体健的人群，而抛弃年老体弱的人群。对策：风险调整根据不同人群的医疗需要，事先调整人头定额标准。事先进行风险调整的目的不仅是避免医疗机构承担过高的风险，更重要的目的是避免医疗机构对参保人的“风险选择”，确保“按人头付费”对医疗机构正确激励。风险调整因素发达国家的做法：年龄、性别、是否城镇居民、是否残疾、“药物费用组”、“诊断组”等建议我国采用：年龄、是否慢性病两个因素进行调整15按人头付费的问题（二）门诊服务和住院服务要不要一起打包？对策：人头费仅包括“门诊服务包”费用，住院另外付费，但是对门诊医生实行住院率控制人头费包括门诊付费包费用和部分的住院费用，住院时门诊医生要支付定额的住院费16预付制面临的共性问题付费标准的确定谈判机制实际费用显著偏离定额费用风险分担对医疗质量和费用的控制监督考核17医保机构与医疗机构谈判的内容医保基金总盘子如何切块分配？“病例”和“人头”付费标准是多少？风险如何分担？节约如何共享？18谈判的框架多边谈判医保机构应该通过与所有相关医疗机构的多边谈判来确定每个医疗机构的定额标准、按人头付费的标准和按病种付费的标准。分组谈判与三级医疗机构谈判住院按病种付费的标准与基层医疗机构谈判门诊按人头付费的标准与具有专科特色的医疗机构和综合医疗机构谈判门诊大病按病种付费的标准与二级以下医疗机构谈判住院按病种付费标准的调整系数分级谈判三级以上医疗机构的病人来自全市各县（区），因此可以由市级医保机构负责与三级以上医疗机构谈判；二级及以下医疗机构的病人主要来自本县（区），因此可以由县（区）医保机构负责与二级及以下医疗机构谈判19风险分担机制确定风险指标某个病例的费用高于该病种定额标准的倍数某医疗机构所有病例的总住院费用（或总门诊费用）超过定额标准支付金额的比例考虑多种因素确定启动风险分担机制的标准区域内医疗资源数量医疗机构的规模对医疗机构利润的估计风险分担的方式超额费用分担（不能让医疗机构因超额而盈利）节约费用分享（不能让医疗机构因节约而损失）20监督考核的目的防范医疗机构因节约成本而损害患者健康，或推诿病人防范医疗机构向患者转嫁费用、分解住院，或利用风险共担机制的漏洞。促进诊疗规范的形成21定额付费下的主要监督考核指标序号指标考核监督目标1定点医疗机构签约人群的年龄、性别构成按人头付费下推诿高风险人群的情况2就诊率按人头付费下，是否存在推诿病人的情况按人头付费下，参保人对签约医生的信任3定点医疗机构就诊次数

/签约人群就诊总次数按人头付费下签约人群对医生的信任4转诊率、转院率是否存在推诿病人，或推诿重病人的情况5住院人次

/门诊人次分解住院情况6规定时间内重复住院率分解住院情况7病种构成、疾病严重程度构成是否存在推诿重病人的情况；评价次均住院费用的合理性8次均出院费用增长率、次均门诊费用增长率次均费用合理性评价，为定额标准的制定提供依据9出院人次增长率、门诊人次增长率医疗机构的实际工作量及合理性，为总额控制标准的制定提供依据10目录外费用比例向患者转嫁费用的情况11患者自付比例向患者转嫁费用的情况12病历书写的规范率诊疗质量监督，促进医疗服务规范13疾病主要诊断符合率促进建立诊疗规范，考察是否诊断升级14并发症发生率考核医疗服务质量15病人满意度患者对医疗机构的综合评价22监督考核方法排序法评分，末尾警告为深入分析提供线索23加强医保机构功能和地位的基本理念医保机构必须坚持购买方的地位成本-产出的权衡