常用抗菌素专题知识

常用抗菌素专题知识常用抗菌素专题知识第1页作用机理抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类

其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）常用抗菌素专题知识第2页抗菌药品分类及介绍β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素大环内酯类抗生素林可霉素和克林霉素多肽类抗生素喹诺酮类抗菌药抗真菌药品常用抗菌素专题知识第3页ß-内酰胺类抗生素常用抗菌素专题知识第4页β-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂合剂常用抗菌素专题知识第5页青霉素类AlexanderFleming(1881~1955)1928年发觉，1929年在《英国医学杂志》发表。HowardWalterFlorey(1898~1968)FrnstBorisChain(1906~1979)1940年实现工业化生产，被遗忘发觉在二战中拯救了无数生命。三位不一样国籍学者共获1945年诺贝尔奖。常用抗菌素专题知识第6页青霉素类常用抗菌素专题知识第7页青霉素类口服制剂：青霉素V，羟氨苄青霉素——对主要G+菌和个别G-菌有效注射制剂：青霉素G：主要针对G+菌，少数G-菌有效苯唑青霉素：主要对产酶金葡菌有效氨苄青霉素：对G+菌G-菌都有效氧哌嗪青霉素：对G-杆菌有效，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，对产酶葡萄球菌无效替卡西林：主要对G-菌有效，对假单胞菌有良好抗菌活性常用抗菌素专题知识第8页青霉素类抗生素适应证

窄谱第一代天然青霉素类，是链球菌属感染首选药品，包含A组β溶血性链球菌和肺炎球菌。亦可用于不产酶化脓性球菌感染。窄谱第二代异恶唑青霉素类，是抗葡萄球菌青霉素，对产酶和不产酶葡萄球菌都是首选药，但对非产酶耐药菌无效，如MRSA、PRP和VRE等。

常用抗菌素专题知识第9页青霉素类抗生素适应证中谱第三代氨基青霉素类，它含有包含天然青霉素抗菌谱，并对个别不产酶革兰阴性杆菌有效，如：流感嗜血杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌和志贺氏、沙门氏菌有效。在青霉素类中，氨基青霉素是粪肠球菌首选药。

广谱第四代青霉素属于抗绿脓杆菌青霉素类，它们除了含有氨基青霉素抗菌谱外，并对不产酶革兰阴性杆菌绿脓杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌和普通变形杆菌等有效。

口服青霉素有窄谱天然第一代青霉素青霉素V、窄谱第二代异恶唑青霉素类和第二代氨基青霉素类阿莫西林等，但当前主要选取生物利用度较高阿莫西林，其次是青霉素V，而氨苄西林口服吸收最差。

常用抗菌素专题知识第10页抗生素应用----头孢菌素类头孢一代头孢二代头孢三代G+球菌个别G-菌个别厌氧菌有肾毒性G+菌一代G-菌>>一代对酶稳定性增强肾毒性很弱或无G+菌相当或较弱G-菌›››前两代对酶高度稳定无肾毒性常用抗菌素专题知识第11页头孢菌素第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对G-菌中脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代代表。第二代头孢菌素对酶稳定性增强，主要作用于大个别肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安(cefotian），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制全部流感杆菌和90%卡他莫拉菌，常见于呼吸道感染。常用抗菌素专题知识第12页头孢菌素-三代头孢对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革兰阴性菌产生－内酰胺酶高度稳定。对革兰阳性菌如葡萄球菌作用比第1、2代头孢菌素差。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪对绿脓杆菌作用差。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。1.头孢噻肟(凯福隆)

体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药10％，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一起反抗感染有协同作用。体内组织分布广、脑膜通透好。脑膜有炎症时，脑脊液浓度可为血浓度50％以上。

常用抗菌素专题知识第13页头孢菌素-三代头孢2.头孢地嗪(莫敌)

对革兰阳性菌及阴性菌、厌氧菌都有抗菌作用。MRSA、肠球菌、绿脓杆菌及其它假单胞菌对该品耐药。含有免疫调整活性，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞活性，增强其吞噬功效，促使免疫系统相互协调，发挥免疫增强作用。其优越免疫调整作用则显示体内抗菌作用显著优于体外。70－80％以原形经肾脏排出。1－2g/d，免疫缺点患者难治性感染4g/d。

常用抗菌素专题知识第14页头孢菌素-三代头孢3.

头孢曲松(头孢三嗪，菌必治)

抗菌谱与抗菌活性与头孢噻肟相同。血清消除半衰期7小时，含有长期有效作用，天天用药一次，1－2g/d。脑膜炎时，脑脊液中可取得有效治疗浓度。4.头孢他啶(复达欣、凯复定)对革兰阳性菌作用不如1代头孢菌素和3代头孢菌素头孢噻肟，肠球菌和MRSA对其耐药。对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌作用不及头孢噻肟，对绿脓杆菌有强大抗菌作用，对不动杆菌作用优于头孢噻肟。与阿米卡星适用对80％菌株活性增加，有显著协同作用。2－6g/d。

常用抗菌素专题知识第15页头孢菌素-三代头孢5.头孢哌酮(先锋必)

除对绿脓杆菌含有良好抗菌作用外，对其它革兰阳性菌和革兰阴性菌抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活性较其它3代头孢菌素弱。60－80％给药量经胆汁排出，胆汁中药品浓度与胆囊收缩功效和胆道有没有梗阻有亲密关系。对胆道感染效好。舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）常用抗菌素专题知识第16页头孢菌素-四代头孢与第三代比,抗菌谱更广,对G+球菌作用增强.与内酰胺酶亲和力更低,对其更稳定.对细菌细胞膜穿透性更强.特点：对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，尤其对链球菌、肺炎链球菌↑对绿脓杆菌与头孢他啶似头孢匹罗、头孢唑兰对粪链球菌较强，头孢瑟利对MRSA较强。酶稳定↑↑常用抗菌素专题知识第17页头孢菌素-四代头孢四代头孢

头孢吡肟（马斯平）对酶稳定，不易被破坏，对细胞壁通透性更强，和PPB亲和力更高，对染色体介导和质粒介导－内酰胺酶(AmpC)耐受性好，杀菌作用更强。

头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对一些染色体介导B内酰胺酶较稳定,t1/2为２h,80-90%由肾排出,

头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定.常用抗菌素专题知识第18页头孢菌素类抗生素品种与特点品种代表药品对G＋细菌抗菌活性对G－细菌抗菌活性血药半衰期对β-内酰胺酶稳定性透过血脑屏障肾毒性第一代头孢菌素头孢唑林、头孢氨苄强差短不稳定不能有第二代头孢菌素头孢呋辛与一代相同或稍弱肠杆菌科有效短较稳定能够无第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松较一二代弱好长高度稳定能够无第四代头孢菌素头孢匹罗、头孢吡肟强，与一代相同强，与三代相同长比三代更稳定能够无常用抗菌素专题知识第19页头孢菌素-当前研究动向主要有2方面:①提升抗Ｇ+性菌、绿脓杆菌与厌氧菌活性,寻找新一代头孢菌素。对Ｇ+与Ｇ-菌都有良好活性新头孢菌素有:头孢丽丁(cefolidin,Ｅ

1040)抗绿脓杆菌活性比头孢他定强4倍,对其它Ｇ+与Ｇ-菌活性与头孢他定相同；头孢露棱(ceflurenam,Ｅ

1077)等若干在3位上带有季铵盐个别结构头孢菌素，抗Ｇ+性菌活性有所增强，对绿脓杆菌也有作用。②大力发展口服头孢菌素,如Ｅ

1101,ＬＢ

10827,Ｓ

1090和前药型ＨＲ

916,ＫＹ

020

等不但口服吸收好,半衰期也有延长。

常用抗菌素专题知识第20页头孢菌素-不良反应1.局部反应2.致敏反应：第二带较少3.造血系统功效障碍：出血4.CNS不良反应：精神障碍，注射头孢唑啉钠；头孢他啶与亚胺培南-西司他丁配伍5.二重感染：广谱易发，头孢噻肟最低；头孢他啶、拉氧头孢、头孢哌酮、头孢曲松较高6.肝脏毒性：头孢曲松7.肾毒性：头孢来星＞头孢噻啶＞头孢噻吩＞头孢唑啉＞头孢氨苄＞头孢他啶8.胃肠反应：恶心、呕吐，但不严重；腹泻：胆汁排泄拉氧头孢、头孢哌酮、头孢曲松9.戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑蓝头孢可抑制乙醛脱氢酶常用抗菌素专题知识第21页头霉素类化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，头孢美唑(cefmetazole）对普通G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相同。头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌都有活力。拉氧头孢（moxalactam）作用与第三代头孢菌素相同，其优点是①含有抗厌氧菌作用，所以是含有抗厌氧菌作用第三代头孢菌素；②对大肠杆菌、克雷伯菌属等产ESBL菌有效。常用抗菌素专题知识第22页碳青霉烯类特点①是抗菌谱最广一类β

内酰胺；②抗菌活性强,对Ｇ-菌作用点为ＰＢＰ2与3,对Ｇ+菌为ＰＢＰ1与2；③对绿脓杆菌外膜透过性大,最低抑菌浓度(ＭＩＣ)与最低杀菌浓度(ＭＢＣ)很靠近,对Ｇ-菌还有一定抗生素后效应(ＰＡＥ)④与第三代头孢菌素无交叉耐药性,对多数β

内酰胺酶稳定。

常用抗菌素专题知识第23页碳青霉烯类20世纪80年代开始应用亚胺培南（imipenem）多年上市新碳青霉烯有帕尼培南、美洛培南2种,完成临床评价有比阿培南

将帕尼培南制成与有机离子运输抑制剂β

苯甲酰氨基丙酸(betamipron）1∶1复合制剂,

深入提升了安全性美洛培南，抗需氧性Ｇ+菌活性稍低于亚胺培南,抗Ｇ-菌、厌氧菌活性与亚胺培南相同或稍强。对β内酰胺酶稳定,并有抑制作用

常用抗菌素专题知识第24页碳青霉烯类亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌都有极强活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时不引发内毒素过多生成。美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。猛击常用抗菌素专题知识第25页碳青霉烯类-现存问题①有品种对肾脱氢肽酶（DHP1）不稳定,如亚胺培南需与酶抑制剂如西司他丁（cilastatin）适用。②有品种有中枢神经毒性,用亚胺培南治疗小儿脑膜炎21例,有7例发生痉挛(33%),美洛培南、头孢他定仅为3%。发生机制是个别结构与γ

氨基丁酸(ＧＡＢＡ)相同。③排泄速度快,半衰期短,都在1ｈ以内,重症需ｔｉｄ或ｑｉｄ,服用不方便。④可被碳青霉烯酶(属Ｂ型β内酰胺酶)分解。多年报道,绿脓杆菌、沙雷菌、脆弱类杆菌等产生金属内酰胺酶亦可形成耐药性。常用抗菌素专题知识第26页碳青霉烯类-现存问题泰能不是万能，没有泰能是万万不能1、泰能抗菌谱广而均衡

2、对以下细菌天然耐药：

嗜麦牙窄食单孢菌洋葱假单孢菌黄杆菌常用抗菌素专题知识第27页不要等候生命只有一次，机会只有一次为多长时间常用抗菌素专题知识第28页单环β-内酰胺类氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包含绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌作用优于其它抗生素常用抗菌素专题知识第29页抗生素应用-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）抑酶谱广，对革兰阳性球菌和革兰阴性菌产生酶菌有抑制作用，对I型诱导酶作用差。舒巴坦（青霉烷砜）对I型诱导酶无作用，与青霉素和头孢菌素联合应用有协同作用。体内过程与氨苄西林相同。他唑巴坦半合成酶抑制剂，抑酶谱广，包含全部II－V型酶和少数I型酶，酶抑制作用优于克拉维酸和舒巴坦，体内过程与哌拉西林相同。常用抗菌素专题知识第30页与β-内酰胺酶抑制剂合剂β-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内酰胺环。品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸(timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦与β-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌活性。他唑巴坦(tazobactam）抑酶作用最优，可使耐哌拉西林G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。

常用抗菌素专题知识第31页喹诺酮类抗菌药品常用抗菌素专题知识第32页喹诺酮类药品氟喹诺酮类药品是20世纪80年代上市广谱类抗生素,这类药品不但对临床常见致病菌抗菌活性很强,治疗严重感染性疾病疗效确切,而且对Ｇ+菌和Ｇ-菌都有较显著ＰＡＥ（抗生素后效应）1.作用机制作用于细菌DNA复制过程中DNA拓扑异构酶，抑制DNA合成2.耐药机制药品作用靶位点改变；主动排出系统将已经进入菌体还未发挥作用药品泵出菌体外；细菌细胞膜通透性降低常用抗菌素专题知识第33页喹诺酮类药品N

COOHOH3CN

COOHO

HNNN

COOHO

HNN

F萘定酸吡哌酸氟哌酸C2H5构效关系：1）1位结构改造可提升抗菌作用2）6位加入氟增强对G-作用，扩充G+抗菌谱3)7位抗绿脓杆菌有效部位

常用抗菌素专题知识第34页喹诺酮类药品作用特点1）抗菌谱广：本类药对革兰氏阴性菌，尤其淋球菌及肠杆菌科有高度抗菌活性，对其它革兰氏阴性菌，如绿脓杆菌、流感杆菌、嗜军团菌、大肠杆菌、沙门氏菌属、克雷白氏杆菌等都有较强作用；对革兰氏阳性菌中金葡菌亦呈强大杀菌作用；2）抗菌机制及耐药性：氟喹酮类药品抗菌作用主要经过抑制ＤＮＡ旋转酶（螺旋梅Gyrase，即ＤＮＡ拓扑异构酶Ⅱ），属杀菌剂，与其它药品间无交叉耐药性，但在同类药间则可发生；3）药动学：口服吸收好，吸收后分布较广，血浆蛋白结合率不高，氟哌酸类均可在体内代谢,部份原型从尿排出；4)不良反应较轻：本类药品最常见不良反应为胃肠道症状（７－８％）、中枢神经系统症状（头昏、头痛、失眠约３％）及药疹（２％）等，暂时性转氨酶升高及间质性肾炎亦有报道。因为本类药品可影响ＤＮＡ功效，故孕妇不用，同时因可能损害幼年时期骨关节及软组织，故幼儿青少年及辅乳妇不宜选取；5）含有较显著后效作用（Postantibioticeffect,PAE），临床上能够每日只口服或注射二次即可到达治疗目标。如环丙沙星、氧氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星采取每日2次、每次200～400ｍｇ给药方案是安全有效。

常用抗菌素专题知识第35页应用喹诺酮药品应注意问题（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、睡眠障碍、情绪改变等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在催畸作用及影响幼年动物骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）即使MIC比较理想，但普通血药浓度不很高，决定杀菌活性Cmax/MIC或AUC/MIC并不十分理想。常用抗菌素专题知识第36页应用喹诺酮药品应注意问题（4）一些早期开发药品有较严重不良药品相互作用，比如依诺沙星可升高血中茶碱浓度50-60%之多。（5）在我国一些细菌对喹诺酮类药品耐药发展很快。比如在我院大肠杆菌耐环丙沙星株1990年为3%，1993年快速上升到34%，而多年多个大医院ICU汇报大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上。因细菌在喹诺酮药品间有交叉耐药性，此种现象如连续发展，后果不堪构想。耐药菌株快速增多，也从侧面说明咱们一定程度滥用现象。最近才开始在临床应用曲伐沙星，在亚洲地域就有21.6%大肠杆菌对其耐药。常用抗菌素专题知识第37页喹诺酮传统分类开发年代适应症范围抗菌能力第一代萘定酸1962-1969尿路感染抗菌谱窄作用弱第二代吡派酸1970-1975尿路及胃肠道感染抗菌谱窄作用中等第三代氧氟沙星环丙沙星等1976-适适用于各系统感染广谱作用较强常用抗菌素专题知识第38页喹诺酮新分类方法第一代第二代第三代第四代药品萘定酸吡派酸氧氟沙星环丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌谱G¯杆菌G¯杆菌为主G¯杆菌G+球菌G¯杆菌G+球菌厌氧菌应用范围尿路感染或肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染常用抗菌素专题知识第39页喹诺酮类新品种特点1.对革兰阳性和阴性菌均具抗菌作用，对革兰阴性菌有强大杀菌作用；2.一些品种对结核杆菌、支原体等亦有作用；3.细胞内浓度较高，对细胞内细菌如军团菌、沙门菌、分支杆菌等作用良好；4.与其它抗微生物药无交叉耐药性；5.半衰期较长（大多在3~7h或更长）；6.副作用大多轻微。常用抗菌素专题知识第40页新喹诺酮对G-杆菌活性普通说新喹诺酮药品对革兰氏阴性杆菌活性没有显著增强，对铜绿假单胞菌活性可能还不如环丙沙星。常用抗菌素专题知识第41页为何新喹诺酮适合

小区取得呼吸道感染治疗对常见致病原活性非经典致病原增多与-内酰胺＋大环内酯比较常用抗菌素专题知识第42页莫西沙星抗肺炎链球菌活性是环丙64倍抗肺炎衣原体活性是环丙17～33倍，红霉素4～8倍抗肺炎支原体活性与司巴沙星相仿抗厌氧菌活性强于环丙抗结核分支杆菌活性与利福平相当或略强，尤其对耐S.H株。不论对ß内酰胺类和大环内酯类耐药是否，含有优异临床和细菌学疗效对多病菌感染小区取得性肺炎含有高临床治愈率临床快速起效常用抗菌素专题知识第43页大环内酯类抗生素

新用途常用抗菌素专题知识第44页大环内酯类抗生素特点1.为快效抑菌剂，影响细菌蛋白合成；2.细菌对不一样菌种间有一定交叉耐药性；3.抗菌谱窄，主要作用于需氧革兰阳性菌；4.大多不耐酸，在碱性环境中抗菌作用较强；常用抗菌素专题知识第45页大环内酯类抗生素5.血药浓度普通较低，而痰、皮下组织和胆汁中药品浓度却显著超出血药浓度；6.主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；7.不易透过血脑屏障；8.毒性低微，静脉给药易引发血栓性静脉炎。

常用抗菌素专题知识第46页大环内酯类抗生素分类（1）分类代表性药品外文名

红霉素rythromycin

甲基红霉素clarithromycin14员大环内酯红霉素类罗红霉素roxithromycin

氟红霉素flurithromycyn

地红霉素dirithromycin15员环大环内酯氮红霉素类阿奇霉素azithromycin常用抗菌素专题知识第47页大环内酯类抗生素分类（2）分类代表性药品外文名

吉他霉素kitaxamycin

罗他霉素rokitamycin

交沙霉素jlsamycin

麦迪霉素midecamycin16员环大环内酯醋酸麦迪霉素miocamycin

螺旋霉素spiramycin

乙酰螺旋霉素acetyspiramycin

罗沙米星rosamycin常用抗菌素专题知识第48页新大环内酯类药代动力学

与红霉素比较

药名剂量（mg）峰浓度（mg/L）达峰时间（h）去除半衰期（h）

红霉素5000.3~21.21.6克拉霉素400罗红霉素3009.1~10.81.611.9阿齐霉素5000.4~0.452.041.0氟红霉素5001.2~21~28.0地红霉素5000.294.020~50常用抗菌素专题知识第49页14员大环内酯新用途1治疗DPB2破坏细菌生物被膜3Crohn’s病4肺纤维化（试验室）5支气管哮喘（试验室）6阻止癌转移（试验室）7男性生育功效不全？常用抗菌素专题知识第50页氨基糖苷类抗生素作用机制进细菌细胞入后，能与30S亚基结合，多步骤影响蛋白质合成

耐药机制氨基糖苷类钝化酶产生；药品累积降低；核糖体结合位点改变常见有庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素及多年我国上市核糖霉素及小诺霉素等。常用抗菌素专题知识第51页氨基糖苷类抗生素特点

广谱，对需氧G¯菌有强大杀灭作用，对一些G+菌亦有杀菌作用，对厌氧菌几无抗菌作用。对静止期细菌杀菌力较强。在碱性环境中，其抗菌作用显著增强。与青霉素或头孢菌素适用，有协同作用。对厌氧菌无效。有抗菌素后续效应（postantibioticeffect)常用抗菌素专题知识第52页氨基糖苷类抗生素据报道，氨基甙类抗生素耳、肾毒性依次为：耳毒性：庆大＞西梭＞妥布＞巴龙＞卡那＞链＞双去氧卡那＞丁胺卡那＞小诺＞核糖肾毒性：巴龙、庆大、双脱氧卡那＞妥布、西梭、小诺＞丁胺卡那、卡那＞链、核糖

研究动向：寻找不易受氨基糖苷钝化酶侵袭化合物。如阿贝卡星。常用抗菌素专题知识第53页常见氨基糖苷类-链霉素链霉素对结核菌和多数G-菌有较强抗菌作用，对G+球菌亦有抗菌作用，但较弱，在偏碱环境中抗菌作用强。2、细菌对链霉素易产生耐药性，链与其它氨基糖苷类多表现单向交叉耐药性，对链霉素耐药后对其它仍敏感，但对其它耐药后对链霉素也耐药。3、主要用于治疗结核病、鼠疫（首选药）、布氏杆菌病、与青G适用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎、G-杆菌引发泌尿道感染。4、除耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞及过敏反应外，注射链霉素年可出现口唇、面部、四肢麻木感及头晕等。常用抗菌素专题知识第54页主要内容常见氨基糖苷类-庆大霉素1、抗菌谱广，抗菌作用强。对多数需氧G¯杆菌都有较强抗菌作用，是治疗G¯杆菌感染首选药。对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林适用抗绿脓杆菌感染有协同作用。G+球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素或耐头孢菌素株亦有效。2、耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性。3、不良反应前庭功效损伤发生率较链霉素低，耳蜗损害也较少。肾毒性较链霉素多见。过敏反应较少见。常用抗菌素专题知识第55页常见氨基糖苷类-阿米卡星阿米卡星为卡那霉素半合成衍生物,又称丁胺卡那霉素。其抗菌谱较卡那霉素有所扩充，对绿脓杆菌有效。耐酶（钝化酶），对肠道G¯杆菌和绿脓杆菌所产生钝化酶稳定。用于对其它氨基糖苷类耐药细菌感染。不良反应有耳蜗毒性，肾毒性常用抗菌素专题知识第56页常见氨基糖苷类-妥布霉素抗菌谱与庆大霉素相同，但对绿脓杆菌作用较庆大霉素强2~4倍，对庆大霉素耐药者亦有效。主要用于绿脓杆菌感染，与羧苄西林适用可增强疗效。常用抗菌素专题知识第57页西索米星(sisomicin)和奈替米星前者抗菌谱与庆大霉素相近,抗绿脓杆菌作用较庆大霉素强两倍,但毒性也是庆大霉素两倍,故临床少用。后者是西索米星半合成品,抗菌谱广。对一些耐氨基糖苷类抗生素阴性杆菌和耐青霉素类抗生素金葡菌感染有效。其耳毒性和肾毒性是氨基糖苷类抗生素中最低者。常用抗菌素专题知识第58页氨基糖苷类抗生素投药方法氨基甙类抗生素是治疗肺炎常见药品，氨基甙类联合β-内酰胺类治疗重症或耐药细菌肺炎更是值得推荐方案之一。国外已经有大量动物试验及符合循证医学要求临床试验结果表明，氨基甙类日剂量一次使用与分二、三次使用相比，疗效没有改变（也有汇报认为增加），耳、肾毒性有所降低。动物试验结果表明，阿米卡星日剂量一次使用与二次使用相比，药效相当，血肌酐去除率下降幅度降低，耳蜗外毛细胞缺失率也降低。常用抗菌素专题知识第59页四环素类抗生素作用机制主要抑制细菌蛋白质合成；引发细菌胞质膜通透性改变，使胞内核苷酸等主要成份外漏，从而抑制DNA复制。品种有土霉素、四环素，以及多西环素、米诺环素等半合成四环素类。常用抗菌素专题知识第60页四环素类适应症对立克次体、支原体属、衣原体属、非经典分支杆菌属和阿米巴原虫都有抑制作用；为治疗布氏杆菌病、霍乱、回归热，衣原体感染和立克次体病首选药；用于支原体肺炎，以及敏感细菌所致呼吸道、胆道、尿路感染等。常用抗菌素专题知识第61页氯霉素类抗生素机制：抑制细菌蛋白合成特点：为快速抑菌剂；性质极为稳定，脂溶性强；胃肠道吸收好，易透过血脑屏障；抗菌谱广，作用于各种需氧和厌氧菌。常用抗菌素专题知识第62页氯霉素类药品抗菌谱1.各种需氧和厌氧菌，包含革兰阳性和阴性菌；2.对螺旋体、军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、肺炎支原体和立克次体具良好作用；3.对金葡菌和一些肠杆菌科细菌有一定抗菌活性，但对铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌属等耐药。常用抗菌素专题知识第63页林可霉素和克林霉素机制：抑制细菌蛋白合成特点：为快速抑菌剂，性质稳定，易溶于水易引发难辨梭菌假膜性肠炎常用抗菌素专题知识第64页林可霉素与克林霉素适应症抗菌作用与红霉素相同，但抗菌谱窄。对大多数G＋菌以及各种厌氧菌具良好活性对肠球菌及需氧阴性菌均耐药主要用于革兰阳性球菌感染、骨髓炎及厌氧菌感染常用抗菌素专题知识第65页多肽类抗生素特点：属杀菌剂抗菌谱不广，但抗菌作用强毒性多较显著，肾损害尤为突出常用抗菌素专题知识第66页（1）多粘菌素多粘菌素B和E抗菌谱相同，抗菌活性以前者为强对绝大多数肠杆菌科细菌（除变形杆菌和沙雷菌属外）及铜绿假单胞菌高度敏感毒性大，已基础被氨基糖苷类、半合成青霉素和第三代头孢菌素等取代常用抗菌素专题知识第67页（2）万古霉素与去甲万古霉素万古霉素及去甲万古霉素适合用于耐药革兰阳性菌所致严重感染，尤其是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。常用抗菌素专题知识第68页（3）替考拉宁对革兰阳性需氧和厌氧菌具强大作用，不良反应较万古霉素低，所以可作为万古霉素替换用药常用抗菌素专题知识第69页抗真菌药品两性霉素B是最强广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，但仍是深部真菌感染首选药品之一。可采取递增剂量、降低总量及与其它抗真菌药联合等用药方法，或应用毒性较低两性霉素B脂质体。三唑类氟康唑对大个别念珠菌属、隐球菌属、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌多无效，药代动力学特征好，体内活性显著优于体外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌亦有显著活性。半衰期均达24h，毒副作用小。5-氟胞嘧啶可用于治疗普通念珠菌和隐球菌感染，或与两性霉素B或氟康唑联用。常用抗菌素专题知识第70页磺胺药与TMP

作用机理：阻止细菌叶酸代谢与TMP联合则使细菌叶酸代谢遭到双重阻断，对一些细菌有杀菌作用常用抗菌素专题知识第71页磺胺药特点口服吸收完全，血药浓度高，组织分布广，主要在肝内代谢灭活能经过血脑屏障抗菌谱：具广谱抗菌作用，对溶血性链球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、志贺菌属等有良好抗菌作用，对卡氏肺孢菌病有特效常用抗菌素专题知识第72页常用抗菌素专题知识第73页细菌耐药-----全球性难题40-60年代G(+)菌葡萄球菌耐药70年代G(-)杆菌绿脓杆菌等当前

MRSA

耐甲氧西林葡萄球菌

VRE

耐万古霉素肠球菌

PRP

耐青霉素肺炎链球菌

多重耐药G-杆菌：绿脓杆菌、ESBL’S超广谱β-内酰胺酶、经质粒介导酶对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药、代表菌株为大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌

AmpCI型β-内酰胺酶、染色体介导常用抗菌素专题知识第74页细菌耐药机制产生酶，破坏抗菌药改变靶位蛋白，降低与抗菌药亲和力降低细胞外膜反抗菌药通透性反抗菌药主动外排机制常用抗菌素专题知识第75页-内酰胺类药品耐药机制细菌产生-内酰胺酶（80%）抗生素作用靶位改变（12%）抗生素渗透障碍（8%）常用抗菌素专题知识第76页常用抗菌素专题知识第77页Ⅰ类酶（染色体酶、AmpC酶）连续高产Ⅰ类酶是G-杆菌产生，多由染色体介导，由AmpC基因编码产生机制：在整个Amp耐药基因组中，AmpD突变，形成稳定去阻遏作用，从而使AmpC及因自由表示，成为连续高产AmpC酶易发生产AmpC酶细菌感染原因：大量使用3代头孢菌素长久住院免疫抑制高龄使用导管装置常用抗菌素专题知识第78页Ⅰ类酶（染色体酶、AmpC酶）各种细菌均可产生，尤其肠杆菌属（阴沟肠杆菌）枸橼酸杆菌属（枸橼酸杆菌)沙雷氏菌属(粘质沙雷）摩根摩根氏菌属（摩根摩根氏菌）不动杆菌属常用抗菌素专题知识第79页Ⅰ类酶（染色体酶、AmpC酶）主要性：当使用第三代头孢菌素治疗这些细菌感染时，能够选择其自发过分产生-内酰胺酶突变体危险，造成对全部-内酰胺类药品耐药。提醒：尽可能防止使用第三代头孢菌素（即使体外药敏敏感），能够选择第四代、碳青霉烯类、喹诺酮类等非-内酰胺类药品常用抗菌素专题知识第80页超广谱-内酰胺酶是由G-杆菌质粒介导，-内酰胺基因编码。能够经过质粒在G-细菌之间传输。同时因其质粒上常携带对其它抗生素耐药基因，很轻易经过接合过程转移到其它菌株，从而出现多重耐药株。作用机制：水解青霉素类、头孢菌素类-内酰胺环主要由肺克及大肠杆菌产生，发生率30%左右。高危原因：有创操作、之前使用3代头孢（发生率可达25%）意义：感染了该菌株患者死亡率显著高于未感染者常用抗菌素专题知识第81页年NCCLs要求对于产ESBL细菌第三代第四代头孢菌素即使体外敏感也要报耐药常用抗菌素专题知识第82页超广谱-内酰胺酶-对策重在预防、及早治疗—在头3天接收适当治疗，可提升生存率无菌操作，加强管路护理、隔离病人合理应用抗生素，降低3代头孢使用推荐药品：碳青霉烯类是最可靠；酶抑制剂复合制剂也有效，但需增加剂量；三代头孢菌素不适于产ESBL菌株感染治疗；在中国，喹诺酮类抗生素对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药率高，不作为治疗选择。常用抗菌素专题知识第83页金属酶特点：主要由嗜麦芽产生，与应用广谱抗生素，尤其是亚胺培南大量使用相关；它以天然外膜通透性差而广泛耐药，对亚胺培南天然耐药推荐药品：特美汀+环丙沙星、特美汀+SMZ/TMP、舒普深常用抗菌素专题知识第84页医院重症感染时常见细菌革兰阴性菌

革兰阳性菌大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌肠杆菌属粪肠球菌枸橼酸杆菌属 链球菌群绿脓杆菌

棒状杆菌群鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌常用抗菌素专题知识第85页MRSA毒力强，寄生者中有30%可发展至感染首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替换：壁霉素（替考拉宁、他格适）常用抗菌素专题知识第86页肠球菌分为耐万古霉素（VRE）高耐氨基糖苷类高耐株（HLAR)