CBL胸腔穿刺教学设计

陕西中医药大学《胸腔积液》CBL见习课程教学设计课程名称：胸腔穿刺术任课教师：XXX职称：XXXX所在系部：第二临床医学院

教研室：内科教研室授课对象：1301班授学时间：年月日课程类型：临床见习课程授课章节：胸腔积液病案及胸腔穿刺术基本教材：人卫版第7版《内科学》第X章第X节X页-X页自学资源：1、患者女，41岁，因“咳嗽，左侧胸痛一月，胸闷、憋气三天”就诊。患者一月前无明显诱因出现刺激性干咳，偶咳少量白色粘痰，无咯血。经常感左侧胸部疼痛，深呼吸时加重。在本地医院口服多个止咳及消炎药品（具体不祥），效果不佳。近一月不规则发热，体温在37.5-38℃度之间，自服感冒药品，自觉症状减轻。夜间醒来时常发现身上出汗。近3天胸痛减轻，但出现胸闷，憋气，右侧卧位时憋气加重，同时感乏力，在本地门诊静脉点滴“青霉素”三天，症状无缓和，遂来我院门诊，胸片示“左侧胸腔积液”。患者自发病以来，精神饮食可，大小便正常，体重无明显减轻。既往身体健康，无慢性疾病及传染病。无家族遗传病及传染病可载。体格检查T:37.8℃P:80次/分R:20次/分BP:102/65mmHg。成年女性，普通状况可。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀。气管右移。无颈静脉怒张。双侧胸廓对称，左肺第四肋下列叩浊音，右肺叩清音。左下肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝区无叩痛，。脊柱、四肢无畸形。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查胸片示左侧胸腔积液。问题：患者的诊疗?下步治疗方案？2、《内科学》教材中与胸腔积液有关的疾病3、在中国知网、万方数据库、PUB-med检索有关文献，并进行梳理。教学目的：（一）知识目的：1.掌握胸腔穿刺术的适应症、基本环节、操作注意事项和禁忌症2.熟悉胸腔积液的诊疗和治疗方案3.理解胸腔积液最新的临床研究和进展（二）能力目的：规定学生通过本章节的学习，初步含有操作胸腔穿刺术的能力和一定的临床思维。（三）情感目的培养学生对病人的尊重、有同情心，能与患者建立良好的医患沟通，获得患者的信任感，技能操作过程注意保护患者隐私，构建医学人文关心。学生特点分析：临床专业大四学生处在理论课程与临床实习的过渡阶段，在此阶段，学生对临床工作含有强烈的好奇心和求知欲望，我们重要让学生逐步理解临床工作的具体内容和某些重要的临床技能操作，如何将理论知识与临床实践相结合。教学重点：1.胸腔积液的临床体现、诊疗和治疗2.胸腔穿刺术的操作教学难点：1.胸腔穿刺时的无菌准备2.胸腔穿刺的进针过程解决办法和解决方法：1.带教老师在模拟人上进行操作演习，重点重复解说和演习教学内容与教学活动：胸腔积液的案例分析和有关理论知识的解说，胸腔穿刺术的操作教学媒体、教学仪器及模型的选择和使用办法：PPT教学、胸腔穿刺模拟人、胸腔穿刺包进行技能操作和练习教学反思与评价：CBL教学病例，是整个教学过程中的核心环节。构建病例库，以真实性为第一要素，不能按照课本的“典型教条”而进行修改，要实事求是。另外，病例库还要某些有多样化及阶梯化的特性，除典型病例为，对某些边沿、交叉，疑难病例也要有所涉及。最后还能够通过互联网的手段，实习病例的共享和联网，不停丰富和完善病例库，与最新的进展保持一致，同时还要保存好多个辅助检查的原始性和真实性，针对不同年级，不同背景，不同窗历的学生使用不同的病例进行CBL教学。教学改革：1.CBL教学更重视学生的临床应用能力，临床思维及临床应用能力应当作为考核的重点，但现在尚缺少完善的临床应用能力考核模式，能够将笔试理论成绩、小组讨论测试、临床见习能力等多方面因素综合起来，按一定权重(侧重平时体现)进行全方面考核。更科学、更完善的CBL教学考核模式需要进一步探索和尝试。2.CBL教学模式明显优于传统医学教育模式，除了能够培养医学生临床思维水平还能提高临床应用能力，使学生能更加好、更快地适应临床工作。CBL教学模式更能培养出适合我国经济和社会发展需要的高素质的医学人才，是值得推广应用的教学办法。陕西中医药大学《胸腔穿刺术》CBL课程教学设计时间分派教学重点、内容和环节板书提纲、课堂提问、举例要点教学办法与手段

15min20min5min5min

5min

15min5min5min2h讨论病案的诊疗和进一步的治疗方案每组派一名学生回答下列问题：诊疗治疗方案胸膜腔穿刺术重要作用及适应症①抽取胸腔积液检测，查找病因;②减轻肺组织的压迫，缓和病人呼吸困难等症状;③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸;④治疗手段：可胸腔注入抗生素或者抗癌药品禁忌证1.体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2.对麻醉药过敏。3.凝血功效障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不适宜穿刺。4.有精神疾病或不合作者。5.疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引发感染扩散，不适宜穿刺。6.穿刺部位或附近有感染。术前准备1.理解、熟悉病人病情。2.与病人家眷谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3.器械准备:胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。演示胸腔穿刺的环节：1.穿刺前先测量血压、脉搏（模拟人取坐位面对椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取患侧前臂上举双手抱于枕部。）2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，普通常取腋后线第7-8肋间，选腋中线第6-7肋间或由超声定位拟定。1.常规消毒皮肤范畴，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。2.戴口罩帽子3.戴无菌手套(1)打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。打开无菌胸腔穿刺包，检查穿刺针与否畅通，针尾橡皮管有无漏气，将针尾橡皮管用止血钳夹住。5.覆盖消毒洞巾。抽取0.5%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮肤至胸膜壁层逐级进行局部浸润麻醉。1.考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在局麻处肋骨上缘缓慢进针，当阻力感消失时，表达已达成胸膜腔。2.接上注射器，放松夹橡皮管的血管钳，轻轻回抽直到胸水被吸引出来。若未见胸腔积液，可再调节进针方向及深浅，再行试抽。注射器抽满胸水后用血管钳夹住橡皮管后取下注射器，将液体先注入培养管、标本检查试管，然后注入容器并计量。一次抽液量应少于1000mi。抽液结束时，按压穿刺口、消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。术后再次测血压，严密观察，术中有无胸膜反映，有无出血，气胸等症状体现。术后解决1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。2.根据临床需要填写检查单，分送标本。3.清洁器械及操作场合。4.做好穿刺统计。操作注意事项1.操作前向患者阐明穿刺目的同时签好知情同意书；消除患者紧张情绪。2.操作中应亲密观察患者的反映。3.一次抽液不应过多、过快。4.严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，避免空气进入胸腔。5.应避免在第9肋间下列穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6.操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息30分钟。7.恶性胸腔积液的解决。并发症和解决原则1.并发气胸的解决2.并发出血，血胸的解决3.并发膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤的解决4.并发胸膜反映的解决5.并发胸腔内感染的解决6.并发复张性肺水肿的解决在老师的指导下，每个学