主动脉夹层业务学习

天天朝九晚五奔劳是否已经忘记了思索…主动脉夹层业务学习第1页

病例讨论廊坊市第四人民医院急诊科刘中怀liuzhonghuai761225@126.com主动脉夹层业务学习第2页病情介绍患者：寇X82岁老年女性主诉：突发晕厥一小时余。主动脉夹层业务学习第3页体格检验查体：T

36.5℃HR

51/minR

23/minBP100/60mmHg意识不清，查体不能合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。颈轻度抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心音可，心律尚规整，各瓣膜区未闻及显著杂音。腹软，腹膨隆，无压痛，无反跳痛。左侧巴氏征（+）主动脉夹层业务学习第4页关于病人思索昏迷原因待查大面积脑梗塞？休克原因待查心源性休克？急性大面积心梗？低血糖昏迷？?主动脉夹层业务学习第5页初步处理吸氧心电监测SPO280%血氧低保和状态动脉血气分析BP69/45mmhg5%GS250ml+多巴胺200mg静点主动脉夹层业务学习第6页床旁快速检测床旁血糖14.9mmol/l------低血糖昏迷和高血糖昏迷能够除外主动脉夹层业务学习第7页心电图主动脉夹层业务学习第8页深入检验头颅脑干CT血常规凝血三项肾功效心肌酶血浆D二聚体离子1主动脉夹层业务学习第9页化验检验血常规凝血三项血浆D二聚体5.24.5μg/ml，正常值为0-1μg/ml项目WBC（×109/L）RBC（×1012/L）HGB（g/L）PLT（×109/L）.5.49.403.35110174项目凝血酶原时间活动度国际标准比率结果14.0s91.47%1.08参考值11.5~13.8s80~110%主动脉夹层业务学习第10页化验检验肾功效心肌酶离子1B2微球蛋白胱抑素Cα-羟丁酸脱氢酶谷草转氨酶血糖尿素氮肌酐尿酸3.53mg/l1.80mg/l96.9u/l30.9u/l14.32mmol/l9.40mmol/l116.20umol/l250.3umol/l1~30.54~1.1574~1200~403.90~6.102.05~7.2044~127178~488肌酸激酶肌酸激酶同工酶乳酸脱氢酶钾钠氯钙59.80IU/L13.30U/L197.90U/L3.57mmol/l136.9mmol/l101.3mmol/l2.26mmol/l24~1950~25110~2553.5~5.5135~14598~1062.15~2.55主动脉夹层业务学习第11页头颅脑干CT主动脉夹层业务学习第12页主动脉夹层业务学习第13页主动脉夹层业务学习第14页主动脉夹层业务学习第15页头颅脑干CT汇报双基底节区、外囊、左放射冠区腔隙性脑梗塞脑萎缩主动脉夹层业务学习第16页初步诊疗昏迷原因待查：缺血性脑血管病大面积脑梗塞？糖尿病？应激性高血糖？主动脉夹层业务学习第17页神经内科会诊考虑缺血性脑血管病？TIA？大面积脑梗塞？提议完善相关化验检验后可收住院治疗。主动脉夹层业务学习第18页化验检验血气分析pHPCO2PO2HCO3-BE7.3250mmHg24mmHg22.5mmol/L-4.5mmol/L主动脉夹层业务学习第19页病情改变患者意识转轻，诉前胸部疼痛显著，且出现显著呕吐。当即给予抑制胃酸分泌质子泵抑制剂0.9%N.S100ml+奥美拉唑40mg静点。血气分析:PO224mmhgPCO250mmhg主动脉夹层？主动脉CT肺动脉栓塞？高血压主动脉夹层业务学习第20页主动脉CT主动脉夹层业务学习第21页主动脉夹层业务学习第22页主动脉夹层业务学习第23页主动脉夹层业务学习第24页主动脉夹层业务学习第25页主动脉夹层业务学习第26页主动脉夹层业务学习第27页主动脉CT汇报升主动脉夹层主动脉瘤心包积液（血）腹主动脉钙化主动脉夹层业务学习第28页诊疗主动脉夹层主动脉瘤高血压病3级（很高危）糖尿病？主动脉夹层业务学习第29页转归心内科会诊提议转上级医院深入治疗，家眷考虑到患者高龄，普通情况差，不能耐受长途转运和手术拒绝转院治疗。心内科收住院，次日凌晨放弃治疗回家。主动脉夹层业务学习第30页我处理吸氧心电监测营养神经药品升压药5%GS+多巴胺200mg静点心电图床旁血糖头颅脑干CT血常规凝血三项肾功效心肌酶血浆D二聚体离子1血气分析主动脉CT明确诊疗主动脉夹层心内科会诊家眷拒绝转院收入心内科保守治疗。主动脉夹层业务学习第31页我处理正确吗?存在哪些不足？我们怎么样才能够做更加好？主动脉夹层业务学习第32页谁可相依？关键是做好自己!主动脉夹层业务学习第33页主动脉夹层主动脉夹层业务学习第34页概述主动脉夹层

(AorticDissecctionAD)系主动脉内膜撕裂后循环中血液经过裂口进入主动脉壁内，造成血管壁分层

发病率ＡＤ平均年发病率为

0.5～1万/10万人口,在美国每年最少发病

例ＡＤ最常发生在

50～70岁男性,男女性别比约3∶1，40岁以下比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。

40岁以下ＡＤ患者

50%发生于妊娠妇女

主动脉夹层业务学习第35页主动脉夹层病因学发病机制分型临床表现12345治疗主动脉夹层业务学习第36页病因学发生动脉夹层最主要两个发病原因是：主动脉中层疾病与高血压1.高血压约70%-80%主动脉夹层因为高血压所致。夹层汇报尸检病理提醒有高血压病理改变如左心室显著增厚或有主动脉硬化者占90%。高血压可使主动脉壁长久处于应激状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死。造成夹层形成，在各型夹层中，以Ⅲ型夹层合并高血压者最常见88%，而以Ⅱ型伴有高血压最少见主动脉夹层业务学习第37页病因学2结缔组织病经典马凡氏综合征：因为结缔组织病使主动脉壁变薄，易于受损，可较早触发主动脉夹层，约占主动脉夹层发病率1/4。3动脉粥样硬化约1/4主动脉夹层患者经照影，手术或病理证实有主动脉粥样硬化，发病年纪多在60岁以上。在老化过程中，主动脉夹层也常发生改变，但程度较轻，血流可经由内膜动脉硬化破口进入主动脉夹层。主动脉夹层业务学习第38页病因学马凡氏综合症（Marfan'sSyndrome）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一个先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。病变主要累及中胚叶骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。骨骼畸形最常见，全身管状骨细长、手指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。心脏可有二尖瓣关闭不全或脱垂、主动脉瓣关闭不全。眼可有晶体半脱位、视网膜剥离等。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。主动脉扩张到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。发病率约0.04‰～0.1‰。主动脉夹层业务学习第39页病因学4妊娠

40岁以下女性动脉夹层患者，约半数见于妊娠，常见在妊娠7-9个月发病，分析原因主要为主动脉中层坏死相关5外伤严重外伤可引发主动脉夹层局部撕裂，约14%主动脉夹层发病与体力劳动相关，如身体突然屈伸，盘旋，心导管或行体循环插管等主动脉夹层业务学习第40页发病机制主动脉夹层形成机制①内膜撕裂后高压血流进入中层；②中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高造成内膜撕裂③内膜撕裂口好发生在主动脉应力最强部位，主动脉近心端或降主动脉起始端（左锁骨下动脉开口处下方2-5cm处）引发内膜撕裂，撕裂长轴常与主动脉长轴相垂直主动脉夹层业务学习第41页

111111主动脉夹层业务学习第42页ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

111111主动脉夹层业务学习第43页Debakey

分型Debakey将AD分为三型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉Ⅲ型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者为Ⅲ

a，累及腹主动脉者称Ⅲ

b主动脉夹层业务学习第44页主动脉夹层业务学习第45页分型DebakeyⅠ型：内膜裂口多为于主动脉瓣上5cm，夹层病变顺逆两端扩展，向近端扩展引发主动脉瓣关闭不全及冠脉阻塞，向远端扩展到升主动脉弓，胸降主动脉，腹主动脉，甚至达髂动脉部位1995年de.bakey等官居解剖，病理及主动脉造影，主要内膜撕裂口部位降主动脉夹层分为三型：主动脉夹层业务学习第46页分型DebakeyⅡ型：内膜破裂口与Ⅰ型相同，夹层血肿仅限于升主动脉。此型多见于马凡氏综合征。主动脉夹层业务学习第47页分型DebakeyⅢ型：内膜裂口多位于主动脉峡部，即做锁骨下动脉开口下2-5cm内，夹层向两侧扩展。向下扩展到腹主动脉及髂动脉；向上涉及主动脉弓，未累及心脏部位，故此型不产生主动脉瓣关闭不全或心包填塞等严重并发症，预后相对很好。Ⅲa夹层仅限于隔上降主动脉者Ⅲb扩展进限于隔下腹主动脉者主动脉夹层业务学习第48页Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不论起源，全部累及升主动脉夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉夹层为Ｂ型

主动脉夹层业务学习第49页临床表现取决于主动脉夹层部位、范围、程度、主动脉分支受累情况，有没有主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。按发病时间分为：急性期：48小时之内亚急性期：48小时至6周内慢性期：超出6周主动脉夹层业务学习第50页疼痛74%～90%急性AD患者首发症状为突发性猛烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，连续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不一样，AD疼痛往往有迁移特征，提醒夹层进展路径。疼痛位置反应了主动脉受累部位

胸痛

可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ主动脉夹层业务学习第51页主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症当前认为其发病原因可能系夹层引发瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂内膜片突入左室流出道所致易误诊为其它病因所致主动脉瓣关闭不全主动脉夹层业务学习第52页急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，造成急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD诊疗，如进行溶栓治疗会引发严重后果，早期死亡率高达71%

，所以临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD

主动脉夹层业务学习第53页心包填塞

积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引发，也可因为AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎主动脉夹层业务学习第54页休克

多因为Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等主动脉夹层业务学习第55页神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤夹层阻断了主动脉进入脑脊髓直接分支开口

,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉主要分支

,引发分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。主动脉夹层业务学习第56页严重肾血管性高血压、肾衰竭

常见于Ⅲ型ＡＤ

,是因为主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引发肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭

临床易误诊为其它疾病引发肾衰竭主动脉夹层业务学习第57页其它罕见临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等

主动脉夹层业务学习第58页影像学诊疗

常规试验室检验对ＡＤ诊疗帮助不大，胸部平片仅有辅助诊疗价值

当前可用于此诊疗方法包含主动脉造影术计算机体层摄影

(CT)磁共振

(MRI)经胸或经食管超声心动图(UCG)血管内超声。主动脉夹层业务学习第59页主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠诊疗方法，早期报道其敏感性和特异性为

88%和95%缺点属于有创性检验，有潜在危险性，且准备及操作费时，已少用于急诊主动脉夹层业务学习第60页CT、MRICT:其诊疗AD敏感性为83%～94%，特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为

98%，当前被认为是诊疗主动脉夹层分离金标准主动脉夹层业务学习第61页主动脉夹层业务学习第62页经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为

59%～85%,特异性为77%

食管超声心动图

(TEE)当前认为,TEE是一项能在急诊室完成快速、准确、简便诊疗方法

,且能为心血管外科提供有价值信息,对评定AD是一项易行且成功率高诊疗技术其诊疗AD敏感性到达98%～99%,特异性达77%～97%主动脉夹层业务学习第63页血管内超声血管内超声是最近发展一项新技术

,能够确定病变主动脉解剖细节和夹层分离范围。主动脉夹层业务学习第64页

几个影像检验对AD诊疗作用评定主动脉夹层业务学习第65页几个影像检验对AD实用性评定主动脉夹层业务学习第66页诊疗关键点

①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛

,镇痛剂不能缓解

②疼痛伴休克样证候

,而血压反而升高或正常或稍降低

③短期内出现主动脉瓣关闭不全和

(或)二尖瓣关闭不全体征

,可伴有心力衰竭

④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等

⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则

⑥本病确诊有赖于影像学诊疗技术主动脉夹层业务学习第67页治疗

药品治疗手术血管内导管介入治疗主动脉夹层业务学习第68页药物治疗ＡＤ药品治疗必要性药品治疗是怀疑ＡＤ或确诊ＡＤ后能马上进行治疗

对于无并发症远端夹层疗效明确

,不亚于外科治疗.长久适当药品治疗也是改进慢性夹层预后主要办法。ＡＤ药品治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受最低水平，使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩，降低ｄｐ/ｄｔ，使搏动性张力下降。主动脉夹层业务学习第69页药物治疗等容收缩期指标dp/dtmax：等容收缩期左心室内压力上升最大速率；等容舒张期指标-dp/dtmax：等容舒张期左心室压力下降最大速率。是评价心肌松弛性可靠性指标之一。

主动脉夹层业务学习第70页药品治疗较理想药品为Β受体阻滞剂或其它同时含有负性肌力药品抗高血压作用药品

钙通道阻滞剂

利尿剂控制血压

血管担心素转换酶抑制剂血管担心素受体拮抗剂镇静剂通便药对症、支持治疗主动脉夹层业务学习第71页药品治疗

药品治疗指征:①无并发症ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②稳定孤立主动脉弓夹层③稳定慢性夹层④病情已不可能实施手术主动脉夹层业务学习第72页手术手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗

远端夹层分离伴以下情况需选