医疗文书书写医学专家讲座

医疗文书书写

兰山区人民医院韩蔷医疗文书书写医学专家讲座第1页病历定义是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像资料、切片等资料总和，包含门诊病历和住院病历。病历与病案医疗文书书写医学专家讲座第2页《侵权责任法》对病历要求共计3条5项内容-医疗过失举证对病历要求（58条2,3项）-病历书写与保管（61条1款）-患者病历和知情权（61条2款）-患者病历隐私权（62条）7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼焦点证据医疗文书书写医学专家讲座第3页医疗中引发医疗纠纷常见原因1、病历涂改、刀刮、粘贴无法判定2、医生模仿署名3、病人请假期间仍书写病历4、手术名称左右写错，手术后不做病理5、病历统计不详细，时间观缺点6、护理统计与医生病程统计内容不一致7、未按时完成病历（空项）8、未取得资质、未注册非法行医9、泄露患者隐私10、通知（输血）、沟通不到位11、病历丢失难举证（单页丢失，主要检验单丢失）12、检验汇报结果无分析处理，失去早诊疗早治疗机会13、过分医疗……医疗文书书写医学专家讲座第4页十四项医疗关键制度对病历要求1、首诊负责制2、三级医师查房制3、疑难病例讨论制度4、术前病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、病历书写规范与管理制度9、手术分级管理制度10、医患沟通制度11、交接班统计医疗文书书写医学专家讲座第5页病历价值1、医疗方面2、教学方面3、科研方面4、医院管理方面5、在法律证据方面6、医疗保险方面医疗文书书写医学专家讲座第6页病历书写意义1、是培养临床医师思维能力基本方法，是提升临床医师业务水平主要路径2、是考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一医疗文书书写医学专家讲座第7页病历分类病历分类1、按种类：门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历2、按时间：运行病历和出院病历医疗文书书写医学专家讲座第8页病历组成一、门（急）诊病历组成1、病历首页（手册封面）2、病历统计3、化验单4、医学影像检验资料二、住院病历组成1、住院病历首页2、入院统计3、病程统计4、知情同意书5、医嘱单6、体温单7、辅助检验汇报单医疗文书书写医学专家讲座第9页病历书写标准及基本要求一、标准:客观、真实、准确、及时、完整、规范二、基本要求1、按照要求格式和内容在要求时限内由符合资质对应医务人员书写2、文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确3、使用汉字和医学术语通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文

医疗文书书写医学专家讲座第10页病历书写时限在要求时间内完成（包含上级医师修改）门急诊病历：患者就诊时及时完成抢救急危患者：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。首次病程统计：8小时危重最少一天病重最少2天日常病程统计病情稳定3天入院统计、出院统计（死亡统计）、二十四小时入出院统计、手术统计、转科统计、交接班统计、辅助检验资料等检验结果：二十四小时上级医师首次查房统计：48小时会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续3天死亡病例讨论统计：一周内阶段小结：每个月医疗文书书写医学专家讲座第11页

病历书写基本要求

4、语句中数字一律用阿拉伯数字，时间采取二十四小时制统计。普通时间统计年、月、日、时急诊病历、危重患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间统计至秒统计方式：两种:-05-12,14:00或.05.12.14:00取消am、pm统计方式

医疗文书书写医学专家讲座第12页病历书写基本要求5、用笔：病历书写：蓝黑墨水、碳素墨水；需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔取消医嘱：红墨水笔标“取消”并署名过敏药品、上级医师修改补充病历及署名不要求用红色笔书写

门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水;不能使用蓝或黑色油水圆珠笔医疗文书书写医学专家讲座第13页病历书写基本要求6、修改：

1）均用双平行线划在错字上，保留原统计清楚可辨，并注明修改时间，修改人署名2）主要字不得修改，如“左、右、良、恶”等3）不得涂、刮、粘等4）本人：用同色笔－－蓝黑墨水5）上级医师署名：不用红笔医疗文书书写医学专家讲座第14页病历书写基本要求7、病历应按要求由对应医务人员署名。1、试用期医务人员、实习医生书写病历应由经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。2、进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病程统计内容超出半行，医生署名在第二行，不超出半行，署名在同一行。医疗文书书写医学专家讲座第15页病历书写基本要求8、病历中各种统计单眉栏填写齐全，标注页码，排列正确。每一内容从起始页标注页码，如入院统计第1、2……页，病程统计第1、2……页等。9、各种辅助检验汇报单要按要求填写，不得空项，检验结果二十四小时归入病历。医疗文书书写医学专家讲座第16页病历书写基本要求9、知情同意书应该由患者本人签署不具备完全民事行为能力人，由其法定代理人签字因病无法签字时，应该由其授权人员签字抢救生命时，法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或授权责任人签字医疗文书书写医学专家讲座第17页病历书写基本要求10、因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。医疗文书书写医学专家讲座第18页打印病历内容及要求1、打印病历是应指应用字处理软件编辑生成并打印病历（如word文档、WPS文档等）。2、打印病历应该按照卫生部《病历书写规范》内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。3、医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。4、打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。医疗文书书写医学专家讲座第19页病历书写规范与既往不一样之处病历书写基本要求方面不一样1、标准中增加了“规范”2、用笔要求门（急诊）病历不能使用蓝或黑色油水圆珠笔3、病历中日期和时间使用医疗文书书写医学专家讲座第20页病历格式和内容方面不一样一、“住院志”更名为“入院统计”“住院病历”（大病历）更名为“入院病历”“手术护理统计”更名为“手术清点统计”二、新增了“有创诊疗操作统计”、“麻醉术前访视统计”、“手术安全核查统计”、“麻醉术后访视统计”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。三、明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观统计。急诊留观统计可统计在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。医疗文书书写医学专家讲座第21页病历格式和内容方面不一样四、扩大了病程统计范围。病程统计包含首次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计、疑难病例讨论统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、有创诊疗操作统计、会诊统计、术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、手术首次病程统计、麻醉术后访视统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、病重（病危）患者护理统计。医疗文书书写医学专家讲座第22页五、入院统计与以往不一样之处

格式：１、住址改为出生地2、男性病人增加了婚育史（从个人史中分出）3、入院统计中辅助检验应分类按检验时间次序统计检验结果，每项标注日期。在其它医疗机构所做检验，除写明该机构名称外，还需写明检验编号，单位及编号加括号。县级以上医院实施辅助检验结果互认。不再标注检验日期、项目、结果。次序为日期、项目、结果，外单位加机构名称及编号3、初步诊疗后跟诊疗，不挫行。医疗文书书写医学专家讲座第23页医疗文书书写医学专家讲座第24页4、对入院时诊疗不明确或诊疗不全方面者，伴随住院期间病情明朗化，在病程统计修正诊疗或补充诊疗内容，并在患者出院时据实填写病案首页上确实诊时间、入院诊疗、出院诊疗等。入院统计上不要求有“修正诊疗”、“补充诊疗”、“最终诊疗”等。医疗文书书写医学专家讲座第25页首次病程统计与以往不一样之处

一、格式：1、时间顶头2、数字不加括弧3、初步诊疗后紧跟诊疗，每个诊疗占一行4、诊疗依据另起行开始写，数字和”诊“字对齐。5、诊疗计划另起行开始写，数字和”诊“字对齐。二、内容：1、细化了首次病程统计中病例特点、拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）、诊疗计划内容。2、增加了“拟诊讨论”名词。3、拟诊明确者能够不写判别诊疗。医疗文书书写医学专家讲座第26页医疗文书书写医学专家讲座第27页三、缩短了日常病程统计书写间隔时间，对病情稳定患者，最少3天统计一次。四、明确了会诊及会诊统计完成时间。常规会诊意见记录应该由会诊医师在会诊申请发出后二十四小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。外院医师会诊者需注明会诊医师所在医疗机构名称。五、全部病例讨论统计（疑难病例讨论统计、术前讨论统计、死亡病例讨论统计）需有统计者和主持人双方署名。医疗文书书写医学专家讲座第28页六、术前小结中增加了术前手术者查看患者相关情况统计。七、手术统计中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术统计必须有手术者署名（包含外请教授手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成，由手术者分别书写所做手术手术统计，不能由一名手术者全部书写。八、取消了普通患者护理统计，只对病情（病危）患者书写“病重（病危）患者护理统计”医疗文书书写医学专家讲座第29页知情同意书与以往不一样之处

1、要求了签署书面知情同意书医疗活动范围和通知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血（血液制品）前、特殊检验（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应该及时向患方说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。2、明确了知情同意书上医方、患方署名资格和次序。患方不但署名，而且需签署意见。手术同意书由经治医师和手术者署名。3、增加并明确要求了“输血（血液制品）治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”详细内容。（110-112页）医疗文书书写医学专家讲座第30页规范了产科病历书写格式和内容

1、对经阴道分娩：需有入院统计、产前观察表（产妇有、无情况均需添写）、产程统计、分娩统计、产后统计、出院统计、经阴道分娩同意书等。医疗文书书写医学专家讲座第31页2、对于行剖宫产者①若为指征明确剖宫产(包含社会原因、无并发症者)，不需书写术前讨论统计，其它按普通手术病历要求书写住院病历。②对有其它疾病或并发症等剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论统计。上述二种剖宫产病历不用书写产程统计、分娩统计，有手术统计即可，但手术统计中必须包含产程统计中相关胎儿、胎盘情况统计。③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。

医疗文书书写医学专家讲座第32页3、对行引产者：按普通住院病历格式及内容书写。包含入院统计、首次病程统计、日常病程统计、引产观察统计、知情同意书、出院统计等。医疗文书书写医学专家讲座第33页入院统计内容及要求一、主诉1、主诉是患者就诊主要症状(或体征）及连续时间。2、主诉应简明精炼，普通不超出20个字，应围绕第一诊疗。3、主诉普通用症状学名词，特殊情况（如化疗）、医学影像检验、化验检验异常结果也可作为主诉。4、主诉症状多于一项时，应按先后次序列出，普通不超出3个。比如“发烧4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽可能明确，防止用“数天”这种含糊不清概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。医疗文书书写医学专家讲座第34页二、现病史1、现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。包含发病情况、主要症状特点及病情发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗情况以及睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等医疗文书书写医学专家讲座第35页2、书写现病史时应注意1）、现病史描述内容要与主诉一致。2）、书写应注意层次清楚，尽可能反应疾病发展和演变情况。3）、凡与此次疾病直接相关病史，虽年代久远亦应包含在内。4）对患者提供药名、诊疗和手术名称须加引号“”5）发病来普通情况只包含精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重医疗文书书写医学专家讲座第36页三、既往史1、内容包含：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物过敏及药品过敏史2、书写既往史时应注意1）、与此次疾病无紧密关系，且不需要治疗疾病情况应统计在既往史中，仍需治疗疾病情况，可在现病史后给予统计。2）、对患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加引号“”.3）、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4）、食物或药品过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。四、个人史、月经婚育史、家族史医疗文书书写医学专家讲座第37页前面四部分实际上就是病史采集。比如：患者男性，40岁，重复上腹部疼痛10年，黑便1天。主诉：重复上腹部疼痛10年，黑便1天。现病史：（1）依据主诉及相关判别问询A、发病诱因：是否有饮酒、饱餐、饥饿或受凉等医疗文书书写医学专家讲座第38页B、腹痛部位、性质（胀痛、刺痛、刀割样）、程度，与进食有没有关系，疼痛有没有放射C、发病时体位D、大便颜色、性状、次数及量E、伴随症状：是否有腹胀、反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、呕血、心慌、头晕等F、发病以来普通情况：精神状态、食欲怎样、体重有没有改变，小便是否正常。医疗文书书写医学专家讲座第39页（2）诊疗经过：A、是否到医院就诊过，是否做过相关辅助检验，若做过检验结果怎样？B、是否用药，假如用药了，为何种药品？疗效怎样？（3）相关病史问询：是否服用过非甾体抗炎药既往史：A、有没有药品过敏史B、既往有没有慢性肝胆、胃肠病史等等医疗文书书写医学专家讲座第40页五、体格检验体格检验中应注意1）按系统次序、查体次序书写；2）统计阳性体征和有判别意义阴性体征；3）表述要详细、准确:如“淋巴结无肿大”应写为“浅表淋巴结未扪及肿大”等。4专科检验：除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写专科检验。医疗文书书写医学专家讲座第41页六、辅助检验1、病人入院前所作与此次疾病相关主要检验及结果。写明检验日期。如在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。本省实施辅助检验结果互认制度，凡被列入全省临床检验“一单通”名单临床试验室被认可专业检验项目汇报，未超出该检验项目周期性改变规律所允许时间，在不影响正常诊疗治疗，检验单据或复印件又能随同病历保留情况下，全省各级各类医疗机构应对其给予认可，检验汇报复印件可存入病历作为诊疗依据，对于影像学检验，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、到达诊疗要求x线片及CR、CT、MRI、核医学成像(PET、SPECT），患者病情稳定未出现异常改变不应重新拍片，可依据该影像学资料作出诊疗结论，存入病历。2、次序：1）病理汇报单2）医学影像汇报单（超声、X线、CT汇报）3）化验汇报单3、跌瓦式排列，右上方标明时间及项目医疗文书书写医学专家讲座第42页七、初步诊疗1、初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。不再有“修正诊疗”、“补充诊疗”、“最终诊疗”，如在治疗过程中发觉与入院诊疗不相符，需要修正及补充者，要在病程统计中表达2、书写诊疗时，病名要规范，书写要标准。选择好第一诊疗，分清主次，普通是主要、急性、原发、本科疾病写在前面，次要、慢性、继发、他科疾病写在后面；并发症列于相关疾病之后，并发症排列在最终。不要遗漏不常见疾病和其它疾病诊疗。（如：）医疗文书书写医学专家讲座第43页病历书写基本要求8、格式内容：患者知情同意书：手术同意书、特殊检验或特殊治疗同意书(手术者或第一助手签字)医患署名二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。医嘱：医护亲笔署名(执业医师和执业护师)医疗文书书写医学专家讲座第44页病历书写基本要求9、权限：病历内容按照要求由对应医务人员书写署名。实习医务人员、试用期医务人员：应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅修改并署名。进修医师：应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定是否能够书写，并审阅签字，以示负责。执业医师：医疗文书书写医学专家讲座第45页再次或屡次入院统计同一疾病再次住入同一医院特点：1、主诉：此次入院主要症状（或体征）及连续时间2、现病史：3、既往史、个人史、月经史、婚育史、家庭史能够从略，只补充新情况，但需注明“参阅前病历”4、住院号同第一次入院统计5、由经治执业医师在病人入院后二十四小时内完成。医疗文书书写医学专家讲座第46页二十四小时内入出院统计1、患者入院不足二十四小时出院，由执业医师书写，病人出院后二十四小时内完成。入院超出8小时出院，需书写首次病程统计2、内容包含患者姓名、性、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、别入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等医疗文书书写医学专家讲座第47页二十四小时内入院死亡统计1、患者入院不足二十四小时死亡，由经治执业医师书写，病人死亡后二十四小时内完成，入院超出8小时出院，需书写首次病程统计2、内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等注意：1）应写死亡讨论统计2）建立死亡病历讨论本3）死亡病例讨论制度医疗文书书写医学专家讲座第48页病程统计：表达病历内涵质量继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程进行连续性统计。内容包含：（1）患者病情改变情况；（如体温改变）（2）主要辅助检验结果及临床意义；（3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；（4）所采取诊疗办法及效果；（5）医嘱更改及理由；（6）向患者及其近亲属通知主要事项等。医疗文书书写医学专家讲座第49页1）首次病程统计患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计。（执业医师）在患者入院后8小时内完成。内容包含：病例特点（包含主要症状、体征和相关辅助检验结果）、诊疗依据及判别诊疗、诊疗计划等。高度概括，突出特点，不能简单重复入院统计内容。（注意要有病例特点）要有主治及以上上级医师署名确认诊疗方案医疗文书书写医学专家讲座第50页2）日常病程统计指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治执业医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有执业医师审阅修改署名。时限：病危：随时书写，最少天天1次。病重：最少2天统计1次。对病情稳定：最少3天统计1次。病人特有临床表现、观察关键点与治疗计划，切忌记流水帐。三级医师查房制度医疗文书书写医学专家讲座第51页术后首次病程统计：由参加手术人员术后即刻完成。手术前一天书写术前小节、术后连记三天病程统计（最少有一次手术者检验病人统计），会诊当日、特殊检验（治疗）及侵入性操作后当日及次日、出院前一天或当日应有病程统计（上级医师是否同意出院）医疗文书书写医学专家讲座第52页上级医师查房统计：1、上级医师：包含主治、副主任、主任医师。2、标识查房医师姓名（全名）+专业技术职称，表达三级医师查房。-2-22，8：00王海涛副主任医师查房统计内容：上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等。3、上级医师自己书写病程统计时要写明自己姓名和专业技术职称内容：补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及提出有针对性诊疗计划等。4、日常上级医师查房统计时限：病危—最少天天一次；病重—2-3天一次，普通患者—每七天1—2次5、上级医师签字不用红笔

医疗文书书写医学专家讲座第53页

6、对疑难、危重病例，必须有科主任或副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师查房统计，查房内容要处理当前医疗疑难问题，应有教学意识并表达当前国内外医学新进展7、查房统计应表达上级医师及医院医疗水平，要防止使用“某某副主任医师同意以上诊疗和治疗”等无实质性内容统计医疗文书书写医学专家讲座第54页疑难病例讨论统计1、对确诊困难或疗效不满意病例讨论。2、由科主任或副主任医师以上医师主持3、内容：包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见等。4、统计每个人详细讲话内容，不能只记综合意见。5、专员统计，汇报病历部分内容能够省略，主持人审阅署名。6、疑难病例讨论制度7、疑难病例讨论本医疗文书书写医学专家讲座第55页死亡病例讨论统计患者死亡后1周内完成由科主任或副高以上医师主持讨论内容：主要对患者疾病诊疗和病情发展、转归分析，重点分析死亡原因和影响原因。讨论内容：包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。另起一页，执业医师统计，主持人审阅署名。每一死亡病例都要有死亡讨论，依据病情可简可繁。死亡病例讨论制度死亡病例讨论本医疗文书书写医学专家讲座第56页交（接）班统计1、患者经治医师发生变更之际，由交班和接班住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行很简明总结统计。2、内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。3、交接班制度医疗文书书写医学专家讲座第57页交（接）班统计交（接）班统计是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计交班统计由交班医师在交班前完成。接班统计由接班医师在接班后24小时内完成。医疗文书书写医学专家讲座第58页转科统计患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一段落，或他科疾病比本科疾病更为紧急，需要转科诊疗转科要经过转入科室医师会诊并同意接收。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入统计在患者转入后24小时内完成。医疗文书书写医学专家讲座第59页转科统计内容：入院日期、转出（入）日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。医疗文书书写医学专家讲座第60页阶段小结1、患者住院时间较长，对其病情及诊疗情况所作总结。2、由经治执业医师书写，每个月1次。3、内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。4、交接班统计、转科统计能够代替阶段小结。医疗文书书写医学专家讲座第61页抢救统计1、指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。2、内容包含病情改变情况、抢救时间及办法（按时间次序）、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务、在现场患者亲属姓名及关系以及他们对抢救工作意愿、态度和要求等。由参加抢救执业医师详细、如实书写。在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间及统计时间。死亡病人死亡前必须有抢救统计。（放弃治疗除外）尸检：病人死亡，应统计患者家眷及代理人对尸检态度及意见原因有争议必须签署尸检同意或拒绝协议书医疗文书书写医学专家讲座第62页病危病重通知书1、患者发生病危应马上开病危医嘱，并马上通知患者亲属。2、讲明病危发生原因、处理、后果以及亲属应做准备。

病危通知书：一式两份，一份归病历中保留，另一份交患者家眷

只要医嘱有，必须开具病危通知书。医疗文书书写医学专家讲座第63页会诊统计

1、内容申请会诊统计：会诊意见统计：常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后二十四小时内完成，急会诊时会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。2、会诊当日要有病程统计，及时向上级医师汇报，统计所采纳会诊意见。3、会诊统计另页书写4、会诊制度医疗文书书写医学专家讲座第64页术前小结1、指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。2、内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前、中、后），并统计手术者术前查看患者相关情况3、择期手术必须有术前小结。在术前二十四小时内完成。急症手术可免写术前小结，但相关内容应统计在首次病程统计中

医疗文书书写医学专家讲座第65页术前讨论统计1、患者病情较重或手术难度较大都要有术前讨论统计由科主任或（副）主任医师主持，手术前完成。2、讨论主要内容：拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法。统计内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、统计者署名等。（不能写“术前准备已完成”）3、手术者必须参加讨论医疗文书书写医学专家讲座第66页3、术前讨论应在术前72小时内完成4、参加手术医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论统计审阅修改并署名。5、术前病例讨论制度医疗文书书写医学专家讲座第67页麻醉术前访视统计1、麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视另立单页。2、麻醉术前访视统计内容包含姓名、性别年纪、科别、病历号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。医疗文书书写医学专家讲座第68页麻醉统计1、主要统计麻醉经过及处理办法。麻醉医师在麻醉实施中书写，完成时间同患者离开手术室时间。2、内容：3、麻醉统计单：单独一页。除一些由手术者兼行局部麻醉外，凡实施其它麻醉者都必须填写麻醉统计单。4、术中改变麻醉方式时，需重新通知，签署新知情同意书，并统计理由。医疗文书书写医学专家讲座第69页手术安全核查统计手术安全核查统计是指由有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查统计，输血患者还应对血型、用血量进行查对。医疗文书书写医学专家讲座第70页麻醉术后访视统计1、麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。2、麻醉术后访视可另立单页，住院患者离开PACU之后48小时内最少随访一次。3、麻醉术后访视统计内容包含姓名、性别、年纪、科别、病历号、患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。医疗文书书写医学专家讲座第71页手术统计1、指手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计。术后二十四小时内完成，另页书写。2、手术者书写，仅限1人。特殊情况下第一助手书写时，必须有手术者署名。(外院医师为指导者)注明时间。3、一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术手术统计，不能有一名手术者全部书写。4、内容：严格按照《临床技术操作规范》进行手术和统计5、如术中改变原手术方式，需说明理由，并征求近亲属意见签字后执行。6、术中使用特殊物品——植入物、说明书贴在手术统计中7、手术切除物一定要送病理。医疗文书书写医学专家讲座第72页术后首次病程统计1、参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容：包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项等。与手术统计一致。2、术后要求有连记三天病程统计.医疗文书书写医学专家讲座第73页出院统计指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结在病人出院后24小时内完成执业医师书写，上级医师审阅署名内容：主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。单独一页，一式两份，原始件放入病历，复印件交患者或家眷。医疗文书书写医学专家讲座第74页5、死亡统计凡是对死亡患者住院期间，诊疗和抢救经过统计内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因(直接原因)、死亡诊疗(包含死亡前诊疗各种原因)等。在患者死亡后24小时内完成，死亡时间统计到分钟单独一页，由执业医师书写，上级医师审核署名医疗文书书写医学专家讲座第75页3、知情同意书《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确要求所以，在详细医疗活动中，认真落实患者知情同意权，已成为医疗机构及医务人员法定责任和义务。医疗文书书写医学专家讲座第76页知情：指患者对病情、诊疗办法、医疗风险、费用开支等真实情况了解、被通知权利。同意：指患者在知情情况下有选择、接收或拒绝权利（自主医疗权）。知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。知情同意贯通于整个医疗活动中。定时医患沟通包含：门诊沟通、入院沟通、住院沟通、出院沟通医疗文书书写医学专家讲座第77页通知内容患者入院时通知治疗过程中通知创伤性治疗中通知改变治疗方案之前通知对无行为能力人住院时尤其通知其它步骤通知医疗文书书写医学专家讲座第78页

方式：口头告之，病历统计签署书面知情同意书：手术同意书、麻醉同意书、输血（血液制品）治疗知情同意书、特殊检验、治疗同意书、病危（重）通知书医疗文书书写医学专家讲座第79页意义：发生医疗纠纷时，知情同意书是法律责任主要书证。医疗文书书写医学专家讲座第80页书面知情同意书：个体化1、各类手术、有创检验、有创治疗：2、输血及血液制品：输血前化验项（每位患者都要查，拒绝者签字）3、实施麻醉4、开展新业务、新技术：准入5、开展临床试验性治疗6、术中冰冻切片快速病理检验7、对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等医疗文书书写医学专家讲座第81页书面知情同意书：8、医保患者使用自费药品及材料9、使用珍贵药品及用具等10、急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患方或亲属要求终止治疗、出院、转院。11、尸检：同意、拒绝12、特殊患者（如精神异常患者）尤其通知13、拒绝特殊检验、治疗等医疗文书书写医学专家讲座第82页手术知情同意书指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署同意手术医学文书。内容：术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。形式：个体化格式化：病种、手术方式、手术大小、手术急缓医疗文书书写医学专家讲座第83页特殊检验、特殊治疗同意书指在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署同意检验、治疗医学文书。内容：特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。形式：检验、治疗种类：胃镜、纤支镜病种：急淋、肺结核……医疗文书书写医学专家讲座第84页知情同意书推行主体完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人限制性民事行为能力人无民事行为能力人法定代理（监护人）：未成年人，精神病人近亲属担当知情同意时必须是完全民事行为能力人医疗文书书写医学专家讲座第85页医方：项目实施者亲自谈话署名。（谁实施，谁谈话，谁签字）患方：具备完全民事行为能力：法定代理人因病无法签字：近亲属—关系人抢救：医疗机构责任人或者被授权责任人实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应先征求其家眷意见，并在病历中统计。近亲属—法定代理人或者关系人医疗文书书写医学专家讲座第86页6、医嘱医嘱内容及起始、停顿时间应有由执业医师直接写在医嘱单上或输入微机书写（不能护士转抄）。时间到分钟。执业医师、执业护士亲笔署名每项医嘱包含一个内容。不得涂改。暂时医嘱取消用红色墨水标注“取消”并署名。长久医嘱不用“取消”，直接在同一时间停用医疗文书书写医学专家讲座第87页医嘱全部诊疗办法都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检验等。同一时间同一医师下达医嘱，署名封两头，中间用“:”表示，时间不封底医嘱（单）：分长久、暂时医嘱（单）辅助检验“执行者署名”栏由护士填写（如心电图）“定于XX点在硬膜外麻醉下……”“执行者署名”栏由医生填写，术前准备“执行者署名”栏由护士填写停顿医嘱医师署名签在医嘱最终一行医疗