护理临床思维与实践十知道

护理临床思维与实践神经外科彭杨燕年9月护理临床思维与实践十知道第1页前言

在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗功效制护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种护理模式转变，无疑对我们护理人员素质提出了更高要求。

1、需用护理程序方法来护理患者；护理程序五个步骤：评定、诊疗、计划、实施、评价

2、满足治疗同时，需更多去关注患者饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况、健康教育、康复指导等；

3、患者病情掌握，是分级护理质量要求主要指标；

4、提升业务水平工具；

5、三甲“优质护理服务”主要要求。护理临床思维与实践十知道第2页主要内容2临床护理实践与应对431患者有效信息获取33个性化护理信息解读早期护理思维建立护理临床思维与实践十知道第3页个性化护理信息解读访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理，是否能用护理程序方法来护理患者：

1、普通资料

2、主要诊疗：第一诊疗

3、主要病情

4、治疗办法

5、主要辅助检验及阳性结果

6、主要护理问题及护理办法

7、病情改变观察关键点

8、健康教育、康复指导宣传教育内容护理临床思维与实践十知道第4页床号主管医生年纪姓名性别普通资料点击输入标题信息个性化护理信息解读护理临床思维与实践十知道第5页饮食、睡眠、大小便住院原因肢体活动心理情况当前身体情况临床表现主要病情点击输入标题信息个性化护理信息解读护理临床思维与实践十知道第6页

治疗办法主要治疗、药品及注意事项点击输入标题信息手术名称和日期主要辅助检验和阳性结果个性化护理信息解读护理临床思维与实践十知道第7页早期护理思维建立

有效评定6.医生查房1.病房动态5.患者观察、家眷沟通3.晨交班2.简单快速查阅病历4.床旁交接班责任护士您是这么关注过吗？护理临床思维与实践十知道第8页

患者有效信息获取

护理临床思维与实践十知道第9页患者有效信息获取护理临床思维与实践十知道第10页患者有效信息获取护理临床思维与实践十知道第11页患者有效信息获取护理临床思维与实践十知道第12页床号：神外B03床主管医生：颜青年纪：42岁姓名：范召怡性别：男普通资料点击输入标题信息患者有效信息获取护理临床思维与实践十知道第13页主诉：突发右侧肢体偏瘫，失语2小时年8月31日9:10入院；既往史：高血压体查：血压197/121mmHg

神志浅昏迷，GCS评分E1V1M4=6分，左侧瞳孔直径约3.0mm，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失，左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧肢体刺痛有轻微收缩动作，肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。辅助检验：左侧基底节血肿破入脑室系统，出血量约50ml。初步诊疗：1、左侧基底节区脑出血

2、左侧小脑幕切迹疝

3、高血压病3级，极高危组

4、吸入性肺炎？患者有效信息获取护理临床思维与实践十知道第14页图片记忆护理临床思维与实践十知道第15页患者有效信息获取依据患者病情简述住院经过：早期印象：患者入院后10:00左侧瞳孔散大至4.5mm；颅内血肿量50ml，左侧侧脑室受压变窄，脑室内见少许高密度影、中线结构向右侧移位约1.0cm，给予行急诊开颅手术。与患者家眷谈话后急症在全麻气管插管下行左侧基底节区血肿去除术+去骨瓣减压术。术后患者左侧瞳孔回缩至2mm，术后入住ICU病房，于9月1日行头颅CT复查带气管插管转回神经外科病房，9月2日拔除头部伤口引流管，痰多，当日9:00行气管切开术。护理临床思维与实践十知道第16页术后影像资料护理临床思维与实践十知道第17页患者有效信息获取假定情景护士长9月3日进行病房督查责任护士对患者信息掌握情况信息已搜集护理临床思维与实践十知道第18页患者有效信息获取

患者、患者家眷（客观描述，防止主观判断）鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评定）左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4℃,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）心理状态饮食、睡眠、大小便当前身体情况、临床表现肢体活动护理临床思维与实践十知道第19页

主要治疗药品及注意事项

（辅助治疗）手术名称和日期患者有效信息获取治疗办法护理临床思维与实践十知道第20页010203病危、气管切开套管内吸氧心电监护、测神志瞳孔生命体征口腔护理、会阴护理鼻饲流质、压疮护理卡马西平：抗癫痫左旋氨氯地平（施慧达）：降血压静脉：甘露醇：Q8h脱水哌拉西林他唑巴坦钠兰索拉唑：抑酸、护胃纳美芬：促醒单唾液酸神经节苷酯尼莫地平：解除血管痉挛雾化：氨溴索——化痰肌注：停用鲁米那白板口服药牌执行卡参考上班流程：了解病区动态→患者床旁交接班→查看口服药牌→执行卡→大型液体提取

主要治疗、药品及注意事项

护理临床思维与实践十知道第21页手术名称和日期8月31日：左侧基底节区血肿去除术+去骨瓣减压术9月2日：气管切开术护理临床思维与实践十知道第22页

主要辅助检验及阳性结果

白细胞（WBC）：成人（4-10）×109/L新生儿（15-20）×109/L6个月-2岁（11-12）×109/L白细胞降低：WBC＜4×109/L白细胞增多：WBC>10×109/L血红蛋白轻度贫血110g/L—90g/L中度贫血90g/L—60g/L重度贫血60g/L—30g/L极度贫血＜30g/L血小板（Pt）：100-300*109/L血常规护理临床思维与实践十知道第23页

主要辅助检验及阳性结果

血电解质：钾离子正常值（3.5-5.5）mmol/L钠离子正常值（135-145）mmol/L氯离子正常值（96-108）mmol/L钙离子正常值（2-2.7）mmol/L降钙素原（PCT）：一个用于严重细菌感染诊疗、治疗与监测非创伤性临床试验新指标。C反应蛋白（CRP）护理临床思维与实践十知道第24页主要辅助检验及阳性结果凝血功效全套凝血四项护理临床思维与实践十知道第25页主要辅助检验及阳性结果输血前检验：乙肝表面抗原丙型肝炎病毒抗体抗HIV初筛

梅毒护理临床思维与实践十知道第26页主要辅助检验及阳性结果护理临床思维与实践十知道第27页主要辅助检验及阳性结果痰培养+药敏MIC（抑菌浓度）S代表敏感：值越小，代表该类药品效果越好；

反之，值越大，代表该类药品效果差；（选择抗菌药品：综合考虑患者疾病、肝肾功效、有没有过敏、经济情况）

R代表耐药：值越大，药品效果就越差。护理临床思维与实践十知道第28页主要辅助检验及阳性结果肝肾功效：血脂总胆固醇甘油三脂“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“好”胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）护理临床思维与实践十知道第29页主要辅助检验及阳性结果小便常规比重白细胞红细胞管型：尿蛋白尿糖酮体HCG大便常规性状WBCOB轮状病毒护理临床思维与实践十知道第30页主要辅助检验及阳性结果护理临床思维与实践十知道第31页患者有效信息获取

患者、患者家眷（客观描述，防止主观判断）鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评定）左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4℃,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）心理状态饮食、睡眠、大小便当前身体情况、临床表现肢体活动护理临床思维与实践十知道第32页

与术后第三天脑水肿高峰期相关颅内压增高清理呼吸道无效体温过高与意识障碍相关

与手术、肺部感染等相关主要护理问题排便异常：便秘

与入院后4天未解大便相关

与使用脱水剂相关

水电解质平衡失调护理临床思维与实践十知道第33页与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍相关有误吸危险自理能力缺点与意识障碍、鼻饲流质相关

与患者意识障碍、肢体偏瘫相关主要护理问题家庭应对低效

与患者突发疾病相关有皮肤完整性受损危险潜在并发症

应激性溃疡、感染等护理临床思维与实践十知道第34页主要护理办法颅内压增高清理呼吸道无效体温过高排便异常：便秘1予卧床休息，抬高床头15°—30°。2遵医嘱给予吸氧，以改进脑水肿，并保持呼吸道通畅。3亲密观察神志、瞳孔、生命体征改变，若出现脑疝征象，及时汇报处理。4遵医嘱脱水治疗，并亲密观察脱水效果。5动态观察头CT结果。1给予及时翻身叩背促进排痰；2保持呼吸道通畅，预防脑缺氧，及时吸痰。3痰液粘稠者遵医嘱给予雾化吸入。1监测体温，及时处理。2遵医嘱给予物理降温或药品降温。3遵医嘱补充液体，及时更换汗湿衣物被褥。1观察患者排便情况，及时汇报医生及时处理。2可向患者家眷宣传教育流质：备蜂蜜、香蕉等。护理临床思维与实践十知道第35页主要护理办法有皮肤完整性受损危险有误吸危险自理能力缺点家庭应对低效1向患者及家眷讲解预防压疮方法及主要性，取得配合。2卧气垫床，给予R型垫翻身Q2h，保持床单位清洁干燥。3严格交接班，及时发觉问题及时处理。4加强营养。1鼻饲流质前给予抬高床头。2鼻饲流质后30分钟尽可能不给予翻身、吸痰。3一旦出现呕吐，马上将头偏向一侧。进行患者自理能力评分，按护理级别要求完成对应基础护理。1关心患者家眷心理动态；2给予我们能给予帮助；3问询并通知医保相关咨询；4讲解疾病相关知识和康复护理；护理临床思维与实践十知道第36页

病情改变观察关键点

生命体征VitalSigns意识情况Consciousness瞳孔改变Pupilchange运动障碍Movementdisorders感觉障碍Sensorydisorders颅内压监测MonitoringofICPCT检验CheckupofCT护理临床思维与实践十知道第37页健康教育、康复指导宣传教育内容

作为年轻护士你，针对患者及家眷健康教育您迷惑过吗？护理临床思维与实践十知道第38页健康教育、康复指导宣传教育内容饮食大小便皮肤护理肢体康复

功效位摆放康复锻炼目标方法促进康复方法小便：训练膀胱功效大便：处理办法解释为何？解释做什么？解释怎么做？健康教育康复指导鼻饲流质制作要求、过程、鼻饲流质时间鼻饲流质食物选择护理临床思维与实践十知道第39页

临床护理实践与应对

访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是