创伤性膈肌破裂专家讲座

创伤性膈肌破裂创伤性膈肌破裂专家讲座第1页1.概述创伤性膈肌破裂（TRD）是临床上少见但严重威胁患者生命创伤，常合并胸腹部脏器损伤，临床表现错综复杂且缺乏经典征象，诊疗困难，处理不及时轻易形成膈疝，造成严重呼吸循环障碍等并发症。文件报道TRD病死率为3.6%-41%，并发症发生率为40%-60%依据损伤机制不一样分为钝性TRD与穿透性TRD创伤性膈肌破裂专家讲座第2页2.流行病学TRD占胸腹部创伤2.3%-6.7%,9-89岁人群均可发生，男性高发，占79.5%-85.2%；钝性TRD占40.6%-58.9%，穿透性TRD占41.1%-59.4%；高能量损伤是造成钝性TRD主要原因，以交通伤为主，穿透性TRD以刀刺伤为主。创伤性膈肌破裂专家讲座第3页左侧膈肌破裂发生率最高，占61.7%---82.1%，其原因可能有:①左侧膈肌较右侧微弱;②右侧膈肌有肝脏缓冲和保护；③右利手使用锐器伤及患者左侧膈肌。膈肌破口长度为0.8-20cm，普通穿透性TRD膈肌裂伤较短，钝性TRD膈肌裂口较长。创伤性膈肌破裂专家讲座第4页3.临床表现TRD客观临床表现非常复杂，与膈肌破裂口径、是否并发膈疝、疝入胸腔脏器类型和程度、以及合并脊柱脑胸腹部脏器损伤详细情况亲密相关。创伤性膈肌破裂专家讲座第5页TRD常见临床症状有胸腹部猛烈疼痛、胸闷、气促、呼吸困难、呕吐、腹胀、心悸等，常伴有创伤性休克表现。听诊肺部时常发觉下肺呼吸音减弱或者消失，可闻及肠鸣音创伤性膈肌破裂专家讲座第6页4.诊疗TRD误诊及漏诊率高，严重影响患者预后，主要因为TRD缺乏特征性表现，急诊时往往时间仓促未行详细检验，病情危重者又不允许施行有效辅助检验，术前诊疗甚为棘手，尤其伤后早期更轻易被忽略，初诊被忽略者达94%创伤性膈肌破裂专家讲座第7页早期诊疗需要从以下几个方面注意：①首先，接诊较为严重胸腹部外伤时应警觉TRD发生，仔细观察TRD蛛丝马迹，如胸腔闭式引流管有胃肠道内容物溢出、胸部锐器伤出现腹膜炎体征、腹腔积液、腹腔游离气体、或者呕血时，高度提醒TRD创伤性膈肌破裂专家讲座第8页②详细采集病史，细心体检，开放性损伤须仔细探查伤道方向和深度，尤其伤口在季肋区、胸腹穿通伤者。如临床不能排除TRD，则必须亲密观察，必要时急诊手术探查。创伤性膈肌破裂专家讲座第9页③X线检验对诊疗非常实用，如发觉膈肌境界含糊或升高、胸腔内出现气泡或气液平面等，不能排除TRD创伤性膈肌破裂专家讲座第10页螺旋CT分辨率高、检验快速，对膈肌显像清楚，不但能够发觉膈肌破裂部位及疝入胸腔内腹腔脏器，而且三维重建还可发觉不全性膈肌损伤细微表现，冠状位、矢状位、最大密度投影可清楚显示膈肌破口，显示膈肌破口即“颈圈征”是诊疗有力证据，对TRD诊疗含有较高敏感性和特异性。MSCT能够直观显示膈肌破口形态、位置、大小，有利于帮助外科医师客观评定病情并制订正确手术方案.创伤性膈肌破裂专家讲座第11页创伤性膈肌破裂专家讲座第12页④剖胸腹探查时必须认真检验膈肌，开放性损伤可仅探查伤道同侧膈肌，而闭合性伤应注意探查双侧膈肌，预防漏诊。创伤性膈肌破裂专家讲座第13页⑤电视胸腔镜检验是明确膈肌破裂有效方法，而且能够同期完成治疗，安全可行，含有很好应用前景。创伤性膈肌破裂专家讲座第14页5.治疗治疗标准：①诊疗明确，均需手术治疗；②优先处理危及生命损伤。创伤性膈肌破裂专家讲座第15页就手术时机而言，普通认为腹腔脏器进入胸腔较多，肺被压缩萎陷，心脏、纵隔移位，严重影响患者呼吸、循环功效，疝入内容物发生嵌顿或绞窄者，应紧急进行手术;对于TRD伴休克患者，应边抗休克治疗边急诊手术抢救，尽快终止出血；TRD已明确诊疗，但合并伤严重，需紧急处理，对无需开胸、开腹者,TRD则可继续严密观察，优先处理合并伤，待全身情况稳定后及早手术。创伤性膈肌破裂专家讲座第16页手术标准:①遵照损害控制外科技术，方法尽可能简单有效;②优先处理危及生命损伤后再行膈肌修补;③仔细探查，预防漏诊创伤性膈肌破裂专家讲座第17页手术入路选择主要有4种:①经胸手术入路:胸部创伤严重，如进行性血胸、疑有心脏大血管损伤、张力性气胸、气管或支气管断裂、胸腔闭式引流量进行性增加、肺压缩无改进，而腹部体征相对较轻者;右侧膈肌损伤和陈旧性膈疝者创伤性膈肌破裂专家讲座第18页②经腹手术入路:腹部创伤严重，疑有肝、脾、大血管损伤，腹腔内空腔脏器破裂，腹膜炎体征显著，胸部创伤较轻，胸部作胸腔闭式引流，剖腹探查先处理腹腔内脏器损伤。创伤性膈肌破裂专家讲座第19页③经胸+经腹手术入路:胸部创伤、腹部创伤均严重，同时分别开胸、开腹处理胸、腹内损伤。创伤性膈肌破裂专家讲座第20页④胸腹联合切口入路，对呼吸循环影响较大，普通不主张。创伤性膈肌破裂专家讲座第21页对于膈疝手术关键点主要有:还纳并修补胸腹腔脏器，修复破裂膈肌，重建胸腹腔解剖关系。膈疝手术关键是准确判断疝入胃肠活力。盲目切除增加器官损失和手术并发症，遗留血供障碍胃肠将造成延迟性破裂恶果。创伤性膈肌破裂专家讲座第22页TRD修补方法：主要修复方式是使用粗丝线一期褥式缝合裂口。①直接缝适当用于膈肌单纯裂伤;②膈肌与胸壁重建手术适合用于膈肌胸壁附着处大片撕裂伤，做膈肌与胸壁筋膜及肋间肌缝合创伤性膈肌破裂专家讲座第23页③带蒂肝圆韧带修补适合用于膈肌严重挫裂伤，单纯缝合不够牢靠，可用带蒂肝圆韧带覆盖加固。④带蒂心包片修补适合用于左侧隔肌近