一例登革热合并凝血功能障碍患者的个案护理20190-7

一例登革热合并凝血功能障碍患者的个案护理东莞康华医院陈绍源2019.10.07主要内容1病例介绍23护理过程4评价概述概述登革热（denguefever）是由伊蚊传播登革病毒所致的急性传染病临床表现：突起发热、头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，疲乏、皮疹、淋巴结肿大及白细胞减少等患者和隐性感染者为主要传染源，蚊虫为主要传播媒介，潜伏末期和起病6日内均有传染性传播途径一般资料：患者曾某，男，33岁，工人主诉：因“发热头痛确诊登革热6天”入我院急诊综合病区诊断：

1.登革热[古典登革热]2.凝血功能障碍

病例介绍2019-9-23在当地医院查登革热NS1抗原阳性（+），诊断为“登革热”。予对症治疗仍发热、乏力，全身肌肉酸痛、头痛、牙龈出血，血小板呈进行性下降，2019-9-26转我院急诊综合病区

既往史：否认疫区旅行史，既往体健，无食物、药物过敏史

入院体查：体温

38.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压141/77mmHg

，神志清楚，精神一般，双大腿内侧可见散在多发针尖样出血点，无压痛。浅表淋巴结未扪及明显肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，咽充血、双侧扁桃体1°肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音活跃，7-8次/分，双侧肾区无叩击痛。四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出。病例简介辅助检查血小板9-26登革热病毒IgM抗体 阳性(+)10-3登革热病毒IgM抗体 弱阳性(±)血浆纤维蛋白原测定活化部分凝血活酶时间辅助检查天门冬氨酸氨基转移酶AST丙氨酸氨基转移酶ALT辅助检查乳酸脱氢酶LDH肌酸激酶CK辅助检查护理评估生理功能评估评估项目依据及结果生命体征T:38.7℃P:63次/分R:20次/分BP:164/102mmHg循环系统心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音呼吸系统咽充血、双侧扁桃体1°肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音神经系统神志清，GCS评分15分双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏消化系统牙龈出血，纳差，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音活跃，便稀2-3次/天皮肤情况双大腿内侧可见散在多发针尖样出血点，无压痛，全身散在皮疹心理社会评估情绪状态焦虑不安、住院期间经常失眠认知状态对疾病认知不足住院态度患者及家属住院初期对医护人员极度不信任家庭支持家属陪伴、朋友同事经常探视经济状况华为职工、当地社保护理问题的确立护理问题(依据急性期问题及生理需求，拟定优先问题)短期目标体温过高与登革病毒感染导致毒血症有关焦虑、知识缺乏与病情严重，短期内变化迅速、缺乏登革热疾病相关知识长期目标组织灌注量改变与抗登革热抗体与病毒形成免疫复合物，沉积在血管壁，激活补体系统，导致血管壁损伤和通透性增加有关潜在并发症脑出血及内脏出血与血小板减少有关有皮肤完整性受损的危险与皮肤黏膜皮疹、瘀点有关有感染的危险与登革热病毒的特征有关护理措施及评价P1:护理措施评价体温过高与登革病毒感染导致毒血症有关Q4H监测体温，T＞38.0℃予Q1H监测T＜38.5℃物理降温，

指导多喝温开水，冰敷

额头、股动脉T＞38.5遵医嘱给予口

服布洛芬患者入科三天后无发热患者冰敷处皮肤完好服用非甾体类药无消化道出血患者是否能用温水擦浴降温??P2:护理措施评价组织灌注量改变与抗登革热抗体与病毒形成免疫复合物，沉积在血管壁，激活补体系统，导致血管壁损伤和通透性增加有关遵医嘱予输注人血白蛋白、病毒灭活冰

冻血浆、免疫球蛋白输注过程加强巡视并做好文书记录严密观察生命体征的变化患者住院过程中皮肤黏膜无水肿患者住院三天后无发热输注血制品无不良

反应血护理单护理措施及评价P3:护理措施评价潜在并发症：脑出血及内脏出血与血小板减少有关遵医嘱予输注血小板，要求30分钟内输注完毕严密观察神志瞳孔变化指导患者及家属观察排泄物的颜色形状观察皮肤有无新发出血点，旧出血点较前有无增

大增多观察牙龈出血有无增多指导予流质或半流质饮食、避免刺激或过烫食物血小板由6*10^9/L上升至260*10^9/L住院第三天牙龈无出血无脑出血及消化道出血皮肤黏膜无新发出血点，陈旧出血点颜色变淡至消退护理措施及评价P4:护理措施评价有皮肤完整性受损的危险与皮疹、瘀点有关保持床铺整洁，皮肤清洁干燥，及时更换污染被

服遵医嘱予氯雷他定口服保护皮肤：铺气垫床，

剪指甲，避免抓破皮肤送洗被服予黄色垃圾袋

独立包装送消皮疹逐渐消退原有皮疹斑点无破损护理措施及评价皮疹照片P5:护理措施评价焦虑、知识缺乏缺乏登革热疾病相关的知识介绍登革热相关知识指导患者保证充足睡眠，生活规律，劳逸结合，

避免过度紧张或劳累，保持身心愉快指导患者及家属进行病情观察帮助患者建立战胜疾病的信心，加强巡视，加强

医患沟通患者入院第三天对医护人员态度好转住院中后期医从性较好护理措施及评价P6:护理措施评价有感染的危险与登革热病毒的特征有关根据医务部行政指令，急诊综合病区为

登革热收治病区工作人员上班要求穿长袖、长裤、长袜病室安静整洁，空气流通，定期紫外线

消毒床单位蚊帐防护、保持病房通风干洁病区建立有效驱蚊措施入院后做好防蚊宣教建立登革热收治病区无医护人员感染陪同家属、护工无感染护理措施及评价出院宣教

孳生地处理

翻盆倒灌，清除积水，清除卫生死角及垃圾

消灭成蚊在日出和日落前半小时开展灭蚊，化学杀虫剂可选高效低

毒的除虫菊酯类

个人防护在室外工作时应穿长袖衣裤，或在皮肤上凃防蚊油；睡觉

挂蚊帐、安装纱门纱窗等防蚊措施；使用家用卫生杀虫剂进行防蚊、

灭蚊，如：蚊香、气雾剂等出现高热、头痛、眼眶痛、关节肌肉酸痛，皮疹，出血倾向和消化道

症状及时就医参考文献：1、李兰娟/