舒外科抗生素应用

外科抗菌素应用策略阜外心血管病医院外科ICU张海涛舒外科抗生素应用第1页舒外科抗生素应用第2页舒外科抗生素应用第3页怎样有效控制感染其控制道理完全等同于一个处于战争国家。其行为必须有最高宗旨：一切为了提升国家最广大民众利益。（假如只是为了少部分利益，最终会造成失败）。投入财富、取得收益、负担风险依据以上最高利益进行权衡。舒外科抗生素应用第4页怎样进行有效管理整体功效完整（财富多少，各个系统运转状态、情报），最终能否取胜主要靠是整体功效。国防：对外、对内（皮肤屏障、胃肠屏障）局部情况控制：引流有效打击：抗菌素应用：仅仅是全身治疗感染一小部分。抗菌素所起得作用不超出20％舒外科抗生素应用第5页屏障完整－控制感染最主要部分外屏障：国家边防。皮肤屏障、各种与体内相关管道（深静脉导管、气管插管、胃管、牙齿）是造成外源取得性感染基础。内屏障（胃肠屏障）内部人民。因为胃肠道本身功效受限，进食数量和质量在危重病期间，显著改变；本身免疫功效下降，屏障作用降低（胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素通透性增加）。大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌抗生素）造成菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。舒外科抗生素应用第6页整体功效完整－最终胜利确保全身营养情况:脏器功效：强调主要脏器功效支持。内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来极少力量就能够维持平衡。机体主要任务之一，就是努力维持这种平衡。免疫功效正常：全身免疫，胃肠道免疫。舒外科抗生素应用第7页引流、清创—抗感染主要办法局部致病菌增加1倍，需要抗生素MIC需要增加16倍。清创：局部坏死组织，或供血较差组织，其抗生素有效浓度显著不足。舒外科抗生素应用第8页抗生素－准确打击有力武器情报准确。既往经验－经验性用药。目标性用药－依据得到致病菌培养结果。尽可能降低伤及无辜。打击范围越小越好。舒外科抗生素应用第9页致病菌感染特点院外取得性感染：存在于与体表相接触腔隙（外屏障），为低耐药、毒力相对强、非条件致病菌：（G＋球菌、部分G－杆菌）。院内取得性感染：多为抗生素诱导、部分为存在于胃肠道（内屏障）高耐药、低毒力条件致病菌：（G－杆菌、部分G＋球菌、真菌）。舒外科抗生素应用第10页抗生素治疗目标单纯预防术后切口感染，无并发症时，有较大意义。术前SBE，有一定价值。术前重复大量应用抗生素，术后延续治疗有部分意义。术后发生多脏器功效不全，抗生素治疗只是整体治疗一部分。还包含稳定内环境、有效脏器功效支持、内（胃肠道）、外（皮肤、各种管道、上呼吸道）屏障保护，完整免疫功效、营养支持。舒外科抗生素应用第11页外科术后抗生素应用分类预防切口、创面感染（普通情况良好，顺利康复）。术前为SBE者，继续治疗。术前重复屡次应用较多抗生素。术后发生多脏器功效不全、长久应用呼吸机，抗生素循序渐进目标用药。舒外科抗生素应用第12页应用抗生素目标？预防：皮肤切口，及深部组织心内膜感染随即可能发生肺部和其它组织感染治疗：皮肤切口感染肺部感染其它相关器官感染舒外科抗生素应用第13页①单纯预防浅部组织感染（切口）致病菌起源：空气、手术野及与手术相关设备手术材料等，细菌多为（院外取得致病菌），G＋需氧菌，部分G－杆菌。试验发觉：心血管外科手术为完全无菌手术，术后应用抗生素和不应用抗生素浅部组织感染率相差5倍。术后需要预防性应用抗生素。舒外科抗生素应用第14页①单纯预防浅部组织感染（切口）单纯术后恢复，无并发症患者。单纯一代头胞菌素（先锋－VI），对G＋球菌和部分G－杆菌都有效，应用3～5天足以。能够维持其切口浅部组织感染率<4％。舒外科抗生素应用第15页单纯预防深部组织感染（切口）部分为对应血行感染和远隔脏器感染。牙齿、鼻窦炎、咽炎。糖尿病造成皮肤感染灶。多脏器不全时胃肠道菌群失调和菌群移位。应详细情况详细分析，普通情况下，仍以G＋需氧菌和部分G－杆菌为主，厌氧菌感染极少，除非同时合并大量严重需氧菌混合感染。舒外科抗生素应用第16页②术前SBE者致病菌明确：术前和术中细菌培养→目标治疗。致病菌不明确：经验为：G＋球菌约60％，G－杆菌约20～30％，其它（真菌等）约10％左右。抗生素覆盖应以G＋球菌为主（如万古霉素），配合部分G－杆菌，并尽快进行细菌学调查。有明确赘生物，手术去除赘生物任何抗生素无法替换。舒外科抗生素应用第17页③术前重复大量应用抗生素术前重复感染，多合并有心肺肾功效不全，尤其以肺部感染居多。术前抗生素多为医源性取得性条件致病菌（G－杆菌）感染为主，抗生素多为三代头胞、喹诺酮等。术后抗生素选择：应同时兼顾以上两种情况，预防新出现切口感染和原来存在感染继续治疗。舒外科抗生素应用第18页④术后发生严重多脏器功效不全合并严重心、肺、肾功效不全、长久应用呼吸机等。致病菌起源：多为胃肠道细菌菌群失调和细菌移位（内屏障）；少部分为牙齿、鼻窦、皮肤，尿道、各种中心静脉导管感染等直接感染（外屏障）。属医源性取得性感染，以G－杆菌和部分G＋球菌、真菌。它有固有规律：抗生素治疗应依据其致病菌发展规律进行调整。舒外科抗生素应用第19页舒外科抗生素应用第20页术后多脏器功效不全致病菌变迁（A）第1周（3～5天）：院外取得性致病菌：G＋球菌和部分G－杆菌为主低毒力，较敏感致病菌为主，一代头胞即可。第2~3周：胃肠道细菌菌群失调和细菌毒素直接移位造成。细菌为医源性取得性G－杆菌：绿脓杆菌、不动杆菌为主条件致病菌，抗生素以三代头胞、氨基糖甙类、喹诺酮类、碳氢酶烯类为主。呼吸机相关性肺炎为主。舒外科抗生素应用第21页术后多脏器功效不全致病菌变迁（B）第3～4周：菌群：G＋菌（多为MRSE、凝固酶阴性葡萄球菌）部分同时合并有G－杆菌混合感染。抗生素为G＋（万古霉素）＋抗G－条件致病菌。第4～6周：菌群：真菌（念珠菌）细菌混合感染，细菌依据其药敏结果而定。仅为念珠菌－－氟康唑，合并有霉菌感染：氟康唑＋二性霉素B治疗。舒外科抗生素应用第22页New?Better?舒外科抗生素应用第23页经验性与目标性治疗目标性治疗？经验性治疗？建立在本单位和国内外同一个细菌对不一样抗菌素敏感发生率流行病调查基础上。决不等同与某个人有限病例经验。舒外科抗生素应用第24页舒外科抗生素应用第25页舒外科抗生素应用第26页舒外科抗生素应用第27页舒外科抗生素应用第28页舒外科抗生素应用第29页舒外科抗生素应用第30页经常访问链接舒外科抗生素应用第31页舒外科抗生素应用第32页舒外科抗生素应用第33页舒外科抗生素应用第34页舒外科抗生素应用第35页4项研究非发酵革兰阴性杆菌反抗菌药品耐药率舒外科抗生素应用第36页4项研究非发酵革兰阴性杆菌反抗菌药品耐药率(B)舒外科抗生素应用第37页4项研究中肠杆菌科细菌反抗菌药品耐药率(A)舒外科抗生素应用第38页阜外医院药敏资料舒外科抗生素应用第39页大肠埃希菌舒外科抗生素应用第40页铜绿假单胞菌舒外科抗生素应用第41页肺炎克雷伯菌舒外科抗生素应用第42页阴沟肠杆菌舒外科抗生素应用第43页嗜麦芽窄食单胞菌舒外科抗生素应用第44页外科99-03大肠杆菌药敏（26株）舒外科抗生素应用第45页外科99-03年不动杆菌药敏（53株）舒外科抗生素应用第46页外科99-03阴沟杆菌药敏（26株）舒外科抗生素应用第